主病主方的制方思路與運用模式

主病主方的制方思路與運用模式

根據(jù)中醫(yī)疾病史的研究，認識疾病、疾病的診斷和治療是中醫(yī)診斷和治療的基礎?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所載治狂病之生鐵落飲、治鼓脹之雞矢醴、治脾癉之蘭草等13方,《傷寒雜病論》中治肝著之旋覆花湯、治血痹之黃芪桂枝五物湯等,唐代孫思邈《千金要方》中對大小便不通、健忘、反胃、嘔吐、噎膈、咳嗽、腰痛等疾病也分別列出簡效實用方……古代醫(yī)家均重視以病確立其主要方劑,不同于現(xiàn)代強調(diào)辨證用方。如何科學地評價和應用中醫(yī)多元化的診療模式是當今轉化醫(yī)學面臨的一個重要問題。本文從主病主方角度探討其內(nèi)涵、制方思路、運用模式等,并結合臨床案例加以論證。專病通治方方在辨病用方的形成和發(fā)展過程中,古今醫(yī)家和學者對于主病主方與專病專方、多病通治方3種學說的內(nèi)涵和外延界定不一,尤其是“通治方”常與專病專方相提并論,且將其概念外延至?？葡盗蟹健⒎纸?jīng)專病系列方等。清代徐靈胎《蘭臺軌范》中首次對主病主方與多病通治方作了較為貼切的初步界定,其曰:“一病必有主方,一方必有主藥”;“如一方所治之病甚多者,則為通治之方,先立通治方一卷以俟隨癥揀用”。遺憾的是并未引起后世足夠的重視?，F(xiàn)代學者有謂專病通治方就是針對臨床各科某一疾病的若干證候均能通治獲效的方劑,前人亦稱其為主方;亦有將專病專方與主病主方等同者。筆者根據(jù)清代徐靈胎《蘭臺軌范》中提出的“主病主方主藥”構想,將主病主方的內(nèi)涵界定為:高度針對貫穿整個疾病始終的主導病機,以一方為主,并可根據(jù)病情、證候、體質(zhì)的多樣性,據(jù)主方加味,體現(xiàn)病-體-證一統(tǒng)觀。如東漢時期張仲景論治百合病中高度針對心肺陰虛內(nèi)熱這一主導病機的主方便是百合地黃湯。主病主方有別于一病一方的專病專方,也異于一方可治多病的通治方。主病主方論強調(diào)臨床首先立足于“病”,以“病”為綱,不是拋開“病”、游離“病”直接切入辨證論治。從病機認識臨證用藥“無者求之”,應對病機臨證辨病審機,選擇專藥,是主病主方的制方基礎;辨識體質(zhì),調(diào)體治病,是治病求本的制方措施;而移植成方或組合小方或新擬驗方,則是實現(xiàn)主病主方的制方方法。1.主病主方思想的精髓——審機制方審機制方是將疾病的病機辨識與方藥配伍原理兩方面聯(lián)系起來,以實現(xiàn)“方病對應”的一種辨病論治技術。審機制方是辨病論治的精髓,是主病主方的邏輯基礎。主病主方強調(diào)的病機包括兩方面:一是某種疾病的基本病機。例如:原發(fā)性高血壓病的基本病機是氣逆、血亂、熱擾、水停,對此筆者取《醫(yī)學衷中參西錄》建瓴湯與《金匱要略》茯苓澤瀉飲合方加減而制成的“鎮(zhèn)逆降壓湯”具有清肝、鎮(zhèn)逆、活血、利水綜合作用;二是某一類疾病的共同病機。如肥胖、代謝綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征等病征的共性病機是痰濕體質(zhì)為本、氣血食郁為標,筆者從異病同機同治入手,自擬具有益氣溫陽、化痰祛濕、消食祛瘀之功的“益氣輕健湯”。值得注意的是,臨床上一些疾病的病機與癥狀群之間并非對應關聯(lián),即所謂“癥機分離”者亦復不少,如疾病明確而無癥狀者(無癥狀性少弱精子癥、無癥狀性蛋白尿等);癥狀群中部分癥狀與病機相反者(真熱假寒或真寒假熱,大實羸狀或至虛盛候等);癥狀群中部分癥狀雖與疾病病機相同但與體質(zhì)類型相反[濕熱痤瘡和(或)胃火牙痛與陽虛體質(zhì)表現(xiàn)并見、風寒感冒與陰虛體質(zhì)表現(xiàn)兼有等]。因此,透過病狀辨識其真正病機,發(fā)現(xiàn)其潛在病機,或探察其新病機,即“無者求之”,對于臨證制方遣藥至關重要。2.主病主方的特長——專病專藥專藥是指對某病某癥有特殊功效的藥物。因其主攻對象明確、療效確切獨特,受到歷代醫(yī)家青睞。筆者在臨床中用荊芥、郁金、竹茹治療尿血、便血、血精、月經(jīng)過多等;用麥芽健脾以化精瘀,治男子精液不化、高泌乳素血癥,皆有確效。應用專藥要注意兩點:①專藥不宜單用,通常在主病主方中多用作君藥,或在主方中針對主癥配伍用藥。在主病主方中以專藥為君甚至用其命名者,古代方中諸如主治蛔厥的烏梅丸、主治瘧母的鱉甲煎丸、主治肺癰的葦莖湯等。在主方中針對主癥而配用專藥者,也為臨床所習用。如《傷寒論》中“五瀉心湯”均以黃連作為心下痞的專藥。②專藥用量宜大,基于以下4點而言:一是量效關系,即專藥的特效、奇效等效應的發(fā)揮只有在較大量時才能顯現(xiàn),如用柴胡退熱需大量(解郁需中量、升陽宜小量);二是相對用量,而非絕對用量。即比其常用量相應要大;三是劑型選擇,散劑中的細辛應遵循“辛不過錢”之戒,而在復方湯劑如小青龍湯、苓甘五味姜辛湯、射干麻黃湯等原方中卻高達“三兩”(現(xiàn)在一般成人量可用至6-9g);四是配伍環(huán)境,同樣是石膏,在麻杏甘石湯原方中用半斤(八兩),而在白虎湯原方中高達1斤。筆者用生白術治療便秘時,其用量達30-60g左右;用白芍止痛、解痙、平喘、通便治療痙攣性疼痛、哮喘、習慣性便秘、早泄等病癥時用量也達30-60g,屢獲佳效。值得注意的是,“專藥用量宜大”并不意味著可以盲目加大用量,乃以“藥-病(癥)對應”、“安全有效”為原則,從這個意義上來說,專藥用量的所謂“宜大”,實際上是“量足”。臨證用藥既要曉其所長,也要知其所短;既要明其當前作用,也要防其今后問題。3.主病主方的根本——辨體制方這里所談“辨體制方”并非針對體質(zhì)本身的調(diào)治,而是基于“體病相關”理論的“異病同治”原理而言。筆者帶領學術團隊開展中醫(yī)體質(zhì)研究發(fā)現(xiàn),某些疾病甚至是一類疾病的發(fā)生與人的體質(zhì)因素與類型有關,如高血壓、糖尿病、高脂血癥、中風、呼吸暫停綜合征屬于痰濕體質(zhì)較多,業(yè)已成為發(fā)生這些疾病的“共同土壤”。人們過去在治療疾病時,往往被疾病“牽著鼻子走”,而沒有注意到這些疾病的共同背景?，F(xiàn)代醫(yī)學將這些病稱為“代謝綜合征”,從代謝障礙和胰島素抵抗等方面去解釋其發(fā)病原因。筆者認為辨體論治是異病同治的要旨?！爱惒⊥巍背３７从吃隗w質(zhì)的同一性上。上述糖尿病、高血壓病、高脂血癥、冠心病、腦卒中與肥胖有關的“代謝綜合征”,與痰濕體質(zhì)有內(nèi)在關聯(lián),成為發(fā)病的共同基礎。通過辨識體質(zhì)類型可揭示多種疾病的發(fā)病傾向,并成為發(fā)病基礎,而抓住體質(zhì)特征則可執(zhí)簡馭繁。針對痰濕體質(zhì)筆者自擬的“益氣輕健湯”,臨證用于痰濕體質(zhì)易患肥胖及呼吸暫停綜合征、代謝綜合征者多有效驗,這是“異病同治”的根本治法。4.主病主方的方法——移植成方、組合小方、新擬驗方筆者在50余年的臨床實踐中,逐步探索出移植成方、組合小方、新擬驗方的主病主方的制方方法。謹守方證病機特點,移植成方挪作新用,是主病主方的重要制法和特色之一。例如,四逆散原治陽郁厥逆,后世拓展用于肝郁氣滯所致的多種病證,筆者針對男科陽痿多與肝郁氣滯、陽氣郁遏有關,治肝之法多為常用,故將四逆散加味移植用于陽痿主方,體現(xiàn)陽痿“從肝論治”的制方思想。臨床上,病情變化多樣。對于病機復雜的病證,筆者根據(jù)所治疾病多環(huán)節(jié)病機的主次輕重,有針對性地選擇藥味較少的兩個以上小方聯(lián)合應用,以發(fā)揮綜合治療效果。例如,根據(jù)心律失常氣陰兩虛、心脈瘀阻的病機要點,結合《難經(jīng)》“損其心者,調(diào)其營衛(wèi)”的觀點,將益氣養(yǎng)陰之生脈散與活血化瘀之丹參飲、調(diào)和營衛(wèi)之桂枝湯3方組合成心律失常主方。這種由若干小方組合的主方,具有主攻明確、分層合擊的整體效應,以及化繁為簡、便于掌握的特點。筆者認為自擬方既不是隨意的組合,也不是傳統(tǒng)方劑的簡單加減。在針對專病制方的同時,還須注重以下3方面:一是遵循方劑理論。筆者根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽化氣,陰成形”的理論,在六味地黃丸基礎上加枸杞子、桑椹子、仙靈脾、巴戟天等,制成少弱精子癥主方“升精贊育湯”。諸如此類的制方方法,頗能體現(xiàn)方劑的制方理論,更能顯示制方配伍的特色和特殊規(guī)律;二是擅用藥對組方。例如,黃芪配當歸見于李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》當歸補血湯,筆者常用此藥對治靜脈性陽痿、動靜脈混合性陽痿患者,認為黃芪能大補肺脾之氣,亦能補肝氣,張錫純治肝氣虛弱不能條達皆重用之,合辛香溫潤活血養(yǎng)血之當歸,能補肝氣、調(diào)肝血,使陰莖動脈氣壯血旺,陰莖靜脈氣固血攝。三是參合藥理制方。筆者針對過敏性疾病及調(diào)整特稟體質(zhì)擬定的過敏康Ⅱ方(黃芪、百合、烏梅、牡丹皮、黃芩)即屬此列。值得注意的是,參合藥理創(chuàng)制新方作為傳統(tǒng)制方模式的補充和拓展,應以不違背中醫(yī)藥學理為前提,切忌“廢醫(yī)存藥”的格局發(fā)生。主病主方和主藥中醫(yī)診治疾病的方法豐富多彩,靈活多樣。長期以來,中醫(yī)辨證論治做為核心的診療技術,能夠有效的指導臨床,但難以尋找群體規(guī)律。要找到這樣一種診療技術,既能夠反映個體差異,又有助于實施群體干預。筆者在肯定辨證論治重要性的同時,提出了要形成符合中醫(yī)當代臨床科學規(guī)范的、多元動態(tài)的開放性的中醫(yī)診療新模式,要根據(jù)臨床實際,靈活運用辨病論治、辨證論治、辨體論治,多種方法相互結合補充。臨床實踐表明,中醫(yī)辨病用方與辨證、辨體用方之間存在“離合關系”。筆者倡導的“辨體-辨病-辨證”診療模式,現(xiàn)已成為指導已病狀態(tài)下的多元化運用模式。1.疾病急驟——主方加減主病主方旨在反映疾病病機與方藥配伍之間的應答關系。當疾病急驟或突顯,病勢進展比較迅速,此時疾病的主要矛盾遠重于證候表現(xiàn)或體質(zhì)狀態(tài)時,即以主病主方結合辨證和(或)辨體加減。筆者對于1期、2期原發(fā)性高血壓病主要用自擬“鎮(zhèn)逆降壓湯”治療,對于3期高血壓患者,常加羚羊粉和(或)珍珠粉沖服,以平肝息風。如單純舒張壓偏高者,可加生黃芪、葛根、茜草以益氣活血。如病程中兼見陽亢化火、痰熱腑實等證,和(或)患者的體質(zhì)特征較為明顯(或陰虛或濕熱或痰濕)時,適當兼顧。如此用方,則主次分明,有的放矢,取效迅捷。2.病證同顯——合方分擊辨病的指向目標是疾病全過程的病理特點與規(guī)律,是對某一疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的總體認識;辨證的指向目標則是“病”過程中的某一階段,將疾病某一階段的病理特點與規(guī)律作為研究的主體。當疾病的病情較為輕緩,證候表現(xiàn)較為明顯,一般“合方分擊”,即主方主方與辨證用方并舉。例如:筆者治療失眠主方“高枕無憂湯”,由法半夏、夏枯草、百合、蘇葉、酸棗仁、甘松、柴胡、白芍組成。如伴見肝郁氣滯證,需合用逍遙散;如肝郁化火,合用丹梔逍遙散;肝膽氣郁者,合用柴胡加龍骨牡蠣湯;肝胃不和者,合用抑肝散等。這種病證結合,合方分擊的用方策略常在臨床中實施。3.多恙并存——調(diào)體用方辨體所指向的目標是“人”,將人作為研究的主體,主要診察形體、稟賦、心理以及地域和奉養(yǎng)居處等對人的影響,亦即人對這些因素的反應。當并存的多種病癥均以體質(zhì)為共同背景,則可“多元歸一”,即通過辨體用方調(diào)治多種病癥。前述“益氣輕健湯”調(diào)治痰濕體質(zhì)易患肥胖及呼吸暫停綜合征、代謝綜合征者即屬此例。4.先病后體——序貫用方在患病過程中,體質(zhì)、疾病、證候三者從不同的角度、不同的層面反映了疾病的本質(zhì)、規(guī)律與特征。當疾病表現(xiàn)重于體質(zhì)狀態(tài)時,以“病”為先,如止崩、鎮(zhèn)眩等。已獲顯效后,則可“序貫用方”,即以辨體用方為主用以鞏固療效。這種用方思路在大多情況下均可采用實施,有助于防止疾病復發(fā)。治痰濕質(zhì)兩感證1.睡眠呼吸暫停綜合征主方“益氣輕健湯”運用案例患者某,男,57歲,內(nèi)蒙古人。2010年9月20日初診。主訴:嗜睡28年?，F(xiàn)病史:28年來,白天嗜睡,連開會也打瞌睡,夜間嚴重時呼吸暫停112.5s。體型肥胖(現(xiàn)身高175cm,體質(zhì)量120kg,腰圍3.6尺)。納可,二便調(diào)。舌暗紅苔黃膩,脈弦滑。既往史:血脂偏高(8.28),血壓160/110mmHg。個人史:不吸煙,每天飲酒3-5兩。診斷:西醫(yī):睡眠呼吸暫停綜合征;中醫(yī)辨為痰濕體質(zhì)。治法:健脾化濕,祛痰散瘀。處方:“益氣輕健湯”加減。生黃芪60g,制蒼術20g,炒白術10g,茯苓20g,澤瀉20g,炒決明子20g,姜黃10g,熟大黃10g,生蒲黃（布包）10g,炒萊菔子15g,蘇子10g,冬瓜皮30g,干荷葉30g,肉桂（后下）10g,白薇（另包）15g,佩蘭葉15g。30劑,水煎服,日1劑。2010年11月15日二診:體質(zhì)量減3kg,血壓145/85mmHg,血脂2.4,腰圍降到3.5尺。處方:生黃芪60g,冬瓜皮30g,茯苓20g,澤瀉30g,制蒼術20g,干荷葉30g,制首烏30g,茜草15g,生蒲黃（布包）20g,肉桂（后下）10g,生山楂20g,白薇（另包）20g。30劑,水煎服,日1劑。2010年12月20日三診:體質(zhì)量又減3kg,未服降壓藥血壓120-130/80mmHg,腰圍降到3.3尺。白天仍打瞌睡。處方:生黃芪80g,冬瓜皮30g,茯苓30g,澤瀉30g,制蒼術30g,干荷葉30g,制首烏30g,生蒲黃（布包）10g,姜黃10g,肉桂（后下）10g,熟大黃10g,昆布30g,藿香10g,佩蘭10g,砂仁（后下）6g,白蔻仁（后下）6g。30劑,水煎服,日1劑。隨訪3個月,患者白天不打瞌睡,夜間呼吸暫停基本控制。按:筆者在臨床治病常用經(jīng)方、名方、專方、小方,并酌情加減變化,以切合病情的需要。當傳統(tǒng)方藥不能滿足臨證需求時則另辟蹊徑,通過認真思考、分析原因、臨床驗證,探尋新的治法方藥,提出新的理論和學說,自擬新方。筆者所擬“益氣輕健湯”針對痰濕體質(zhì)源于氣虛陽弱,進而氣滯、血瘀、食積兼夾為患的病機要點,治以益氣健脾、溫腎助陽、化痰祛濕、消食祛瘀立法。方中生黃芪益氣健脾,肉桂溫腎助陽。制蒼術燥濕運脾,《本草綱目》云:“蒼術,消痰水,解濕郁,治痰夾瘀血成囊;治濕痰留飲”;茯苓、澤瀉、冬瓜皮、干荷葉滲濕泄?jié)?昆布、海藻化痰軟堅;生山楂消食化積,合姜黃、生蒲黃活血祛瘀。諸藥合用,既杜絕生痰之本源,又分消痰濕致他郁,標本兼顧,具有益氣溫陽、化痰祛濕、消食祛瘀之功?！吨T病源候論·卷三十一·鼾眠候》中說:“鼾眠者,眠里喉咽間有聲也。人喉嚨,氣上下也,氣血若調(diào),雖寤寐不妨宣暢;氣有不和,則沖擊喉咽而作聲也。其有肥人眠作聲者,但肥人氣血沉厚,迫隘喉間,澀而不利,亦作聲”。最早提出痰濕質(zhì)易鼾眠,睡眠呼吸暫停綜合征多有鼾眠,為研究痰濕質(zhì)發(fā)病傾向提供了依據(jù)。本案從痰濕體質(zhì)調(diào)治是“治病求本”之法。2.男性不育癥主方“升精贊育湯”運用案例患者某,男,26歲,天津市某單位建筑工人。初診日期:2011年3月15日。主訴:弱精子癥發(fā)現(xiàn)2年余?，F(xiàn)病史:婚后2年,未予避孕,求嗣一直不育。2010年3月在當?shù)啬翅t(yī)院。查有“弱精子癥”。自述婚后房事不佳,勃起不堅,平素腰酸怕冷,疲乏肢軟,納可,二便尚可,舌暗淡苔薄白膩,脈弦滑。曾予中西藥治療,療效欠佳。既往史:雙側睪丸鞘膜積液。實驗室檢查:2011年3月14日北京大學男科中心精液常規(guī)檢查:精液量:4mL;液化時間:25min,完全液化;密度42.86×106/mL;a級5.42%,b級19.31%,c級8.42%,d級66.83%,精子活力為24.7%,精子活動率為33.17%;正常精子形態(tài)為15%。西醫(yī)診斷:弱精子癥;中醫(yī)診斷:男性不育癥,屬腎虛夾濕熱瘀毒。立法:補腎填精,兼清濕熱、化瘀解毒。處方:升精贊育湯加減。生、熟地黃各20g,山茱萸20g,山藥20g,桑椹子30g,枸杞子30g,仙茅10g,淫羊藿15g,巴戟天15g,香附10g,茯苓10g,澤瀉10g,牡丹皮10g,金錢草15g。30劑,水煎服,日1劑。2011年4月13日二診:精液質(zhì)量較前改善,2011年4月11日北京大學男科中心精液常規(guī)檢查示:a級8.40%,b級33.61%,c級14.71%,d級43.28%,精子活動率為56.72%,精子活力為42.02%,密度為80.80×106/mL,液化時間:15min,完全液化;精液量:4mL;正常精子形態(tài)56%。處方:生、熟地黃各20g,山茱萸20g,山藥20g,桑椹子30g,枸杞子20g,巴戟天20g,魚鰾20g,紫河車15g,茯苓10g,牡丹皮10g,澤瀉10g,香附10g。30劑,水煎服,日1劑。2011年8月17日復診:以上方略予加減治療4個月,精液質(zhì)量接近正常。2011年8月16日北京大學男科中心精液常規(guī)檢查示:a級16.10%,b級27.24%,c級20.74%,d級35.91%,精子活動率為64.09%,精子活力為43.34%,密度為182.77×106/mL,液化時間:15min,完全液化;精液量:4mL。處方:黃芪30g,當歸20g,枸杞子30g,桑椹子30g,山藥30g,紫河車15g,金錢草15g。30劑,水煎服,日1劑。2011年10月26