7.3問(wèn)診教學(xué)課件

第三章問(wèn)診7.3問(wèn)診1．掌握問(wèn)現(xiàn)在癥的基本內(nèi)容及意義

2．熟悉問(wèn)診的方法及注意事項(xiàng)3．了解問(wèn)診的意義

目的要求7.3問(wèn)診

全面系統(tǒng)的問(wèn)診－－住院病人重點(diǎn)問(wèn)診－－急診和門(mén)診病人問(wèn)診的分類(lèi)

7.3問(wèn)診一、問(wèn)診的意義“診治之要領(lǐng)，臨證之要?jiǎng)?wù)”1、充分收集其它三診無(wú)法獲取的病情資料－－分析病情、判斷病機(jī)、辨別證候的基本依據(jù)2、了解患者思想動(dòng)態(tài)及其它與疾病有關(guān)的情況－－采取多方面的診斷和治療

病情復(fù)雜或診斷困難的病人*醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的紐帶7.3問(wèn)診安靜適宜的環(huán)境態(tài)度和藹、嚴(yán)肅認(rèn)真語(yǔ)言親切、通俗易懂圍繞主訴，全面詢(xún)問(wèn)適當(dāng)提示，避免誘導(dǎo)危重病人，搶救為先問(wèn)診的方法7.3問(wèn)診問(wèn)診注意事項(xiàng)儀表、禮節(jié)和舉止注意保護(hù)病人隱私危重病人采用重點(diǎn)問(wèn)診適當(dāng)?shù)拇驍?.3問(wèn)診避免不正確的提問(wèn)①誘導(dǎo)性提問(wèn)或暗示性提問(wèn)②責(zé)難性提問(wèn)③連續(xù)提問(wèn)提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性和目的性避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)恰當(dāng)?shù)卦u(píng)價(jià)、贊揚(yáng)與鼓勵(lì)7.3問(wèn)診二、問(wèn)診內(nèi)容一般情況主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人生活史家族史7.3問(wèn)診一般情況姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)籍貫、工作單位、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話

7.3問(wèn)診既往史平素健康狀況既往患病情況

外傷手術(shù)史預(yù)防接種史、過(guò)敏史7.3問(wèn)診個(gè)人生活史家族史遺傳病、傳染病

生活經(jīng)歷、精神情志、飲食起居、婚姻生育冶游史（嫖娼或不潔性交史）

7.3問(wèn)診現(xiàn)病史發(fā)病情況病因、病性、病位、處理病程經(jīng)過(guò)好轉(zhuǎn)加重、新的癥狀病情變化規(guī)律診治經(jīng)過(guò)檢查結(jié)果、治療效果現(xiàn)在癥狀十問(wèn)歌

7.3問(wèn)診主訴三要素

疾病部位、病變性質(zhì)、自發(fā)病至就診的時(shí)間三、主訴就診的主要原因疾病的主要矛盾7.3問(wèn)診清·陳修園·《十問(wèn)歌》

一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便五問(wèn)飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)四、問(wèn)現(xiàn)在癥7.3問(wèn)診（一）問(wèn)寒熱怕冷，病人的主觀感覺(jué)惡風(fēng)――遇風(fēng)覺(jué)冷，避之可緩畏寒――怕冷，加衣添被或近火取暖則緩解惡寒――怕冷，雖加衣被或近火取暖仍不緩解寒戰(zhàn)――惡寒嚴(yán)重，伴全身發(fā)抖戰(zhàn)慄7.3問(wèn)診發(fā)熱五心煩熱――自覺(jué)胸中煩熱，伴手中心發(fā)熱骨蒸發(fā)熱――自覺(jué)有熱自骨髓向外蒸發(fā)之感寒熱問(wèn)診要點(diǎn)1、有無(wú)怕冷或發(fā)熱的癥狀寒熱并見(jiàn)、獨(dú)見(jiàn)2．出現(xiàn)時(shí)間、特點(diǎn)、輕重、持續(xù)時(shí)間、兼癥7.3問(wèn)診（一）惡寒發(fā)熱病性、輕重－－邪正盛衰

惡寒與發(fā)熱同時(shí)并見(jiàn)――外感表證兼癥外邪襲表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，肌腠失煦；衛(wèi)陽(yáng)失宣，郁而發(fā)熱“有一分惡寒，便有一分表證”7.3問(wèn)診陰盛或陽(yáng)虛――里寒證1、新病惡寒外感初起尚未發(fā)熱或寒邪直中臟腑寒戰(zhàn)惡寒嚴(yán)重，伴全身發(fā)抖－－邪正劇爭(zhēng)瘟疫、傷寒或瘧疾2、久病畏寒經(jīng)常怕冷，得溫可緩――里虛寒證但寒不熱7.3問(wèn)診但熱不寒里熱證壯熱、潮熱、微熱1、壯熱－－邪盛正實(shí)，邪正相搏，陽(yáng)熱內(nèi)盛7.3問(wèn)診（l）陽(yáng)明潮熱（2）濕溫潮熱身熱不揚(yáng)，午后熱甚（3）陰虛潮熱骨蒸發(fā)熱身熱夜甚

2、潮熱7.3問(wèn)診3.微熱低熱輕度發(fā)熱，或自覺(jué)發(fā)熱而體溫并不高

－－內(nèi)傷發(fā)熱陰虛、氣虛、血虛、血瘀、氣郁7.3問(wèn)診1、傷寒少陽(yáng)證惡寒發(fā)熱，無(wú)定時(shí)2、瘧疾瘧邪伏募原寒戰(zhàn)壯熱，有定時(shí)（四）寒熱往來(lái)7.3問(wèn)診陽(yáng)加陰謂之汗當(dāng)汗無(wú)汗，不當(dāng)汗而汗多，或局部汗出問(wèn)診要點(diǎn)有汗無(wú)汗、主要兼癥出汗時(shí)間、部位、多少、特點(diǎn)（二）問(wèn)汗7.3問(wèn)診（一）表證辨汗

1、表證有汗風(fēng)襲表虛證、表熱證

2、表證無(wú)汗表寒證（二）里證辨汗

1、里證汗出

（1）自汗――氣虛或陽(yáng)虛證

（2）盜汗――陰虛內(nèi)熱或氣陰兩虛證7.3問(wèn)診（3）大汗－－虛實(shí)

①身大熱、汗大出、口大渴、脈洪大――里實(shí)熱證

②久病重病，突然大汗淋漓，如珠如油－－亡陰亡陽(yáng)7.3問(wèn)診（4）戰(zhàn)汗－－病情變化的轉(zhuǎn)折點(diǎn)

汗出熱退，脈靜身涼――邪去正復(fù)，疾病向愈汗出身熱不減，煩躁不安，脈來(lái)疾急――邪勝正衰，病情惡化（5）黃汗――濕熱交蒸，郁遏營(yíng)衛(wèi)2、里證無(wú)汗

――陽(yáng)氣不足，蒸化無(wú)力，津血虧耗，生化乏源7.3問(wèn)診

1、頭汗僅頭部或頭頸部汗出較多－－上焦邪熱熏蒸、中焦?jié)駸嵫羲伢w陽(yáng)盛、陽(yáng)熱炎上，亡陽(yáng)之虛陽(yáng)上越

2、半身汗出

――風(fēng)痰、瘀痰、風(fēng)濕阻滯于一側(cè)經(jīng)絡(luò)中風(fēng)病、痿病及截癱營(yíng)衛(wèi)不和（汗出之側(cè)）

4、心胸汗多虛證，心脾兩虛證、心腎不交證7.3問(wèn)診風(fēng)、火、痰、虛、瘀1、肝火上炎2、肝陽(yáng)上亢3、氣血虧虛4、痰濕內(nèi)阻5、腎精不足6、瘀血阻絡(luò)眩暈（三）問(wèn)頭身7.3問(wèn)診胸悶－－心、肺、肝心氣虛、心陽(yáng)虛肝氣郁結(jié)痰濕阻肺7.3問(wèn)診心悸心悸－－心慌、心跳不能自主者驚悸－－因驚恐而心悸，心悸易驚而恐懼不安者怔忡－－心慌，心跳劇烈而上至心胸、下至臍腹，7.3問(wèn)診不通則痛－－實(shí)痛不榮則痛－－虛痛問(wèn)疼痛問(wèn)診要點(diǎn):

具體部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間加劇或緩解因素（喜好）及兼癥7.3問(wèn)診性質(zhì)特點(diǎn)臨床意義脹痛疼痛伴脹滿(mǎn)氣滯刺痛痛如針刺、固定拒按瘀血竄痛痛處游走不定或走竄攻沖肝郁氣滯、痹證（行痹）冷痛痛有冷感而喜暖陽(yáng)虛、寒盛灼痛痛有灼熱感而喜涼熱證疼痛的性質(zhì)7.3問(wèn)診續(xù)表絞痛痛如刀絞有形實(shí)邪阻滯、寒邪凝滯隱痛疼痛較輕微，綿綿不休虛證重痛疼痛伴沉重感濕邪酸痛疼痛伴酸楚不適感風(fēng)濕侵襲或腎虛、氣血虛掣痛抽掣牽引作痛引痛筋脈失養(yǎng)或阻滯不通（肝）空痛痛有空虛感氣血精髓虧虛7.3問(wèn)診疼痛虛實(shí)鑒別病之新久痛勢(shì)喜按與否實(shí)痛新病劇痛，持續(xù)不解拒按虛痛久病輕痛，時(shí)作時(shí)止喜按疼痛寒熱鑒別寒痛痛處不溫冷痛喜溫遇寒痛劇熱痛痛處發(fā)熱灼痛喜涼，遇寒覺(jué)舒7.3問(wèn)診（二）問(wèn)疼痛的部位部位經(jīng)絡(luò)典型癥狀病理機(jī)制頭痛足陽(yáng)明前額連眉棱骨痛循發(fā)際至額顱，行于前頭部及額部足少陽(yáng)側(cè)頭痛連及耳部起于目外眥，上抵頭角，行側(cè)頭部足太陽(yáng)后枕痛連項(xiàng)背從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，行于后頭及項(xiàng)部足厥陰巔頂痛連目系，與督脈絡(luò)于巔，行于巔頂部足少陰頭痛連齒主骨生髓充于腦足太陰頭痛昏沉，腹瀉自汗脾虛清陽(yáng)不升7.3問(wèn)診1、外感頭痛（1）風(fēng)寒頭痛頭痛連項(xiàng)，痛無(wú)休止（2）風(fēng)熱頭痛頭脹痛怕熱（3）風(fēng)濕頭痛頭重痛如裹2、內(nèi)傷頭痛（1）肝陽(yáng)上擾頭痛而眩，偏于兩側(cè)或連巔頂（2）脾氣虛頭痛綿綿，時(shí)發(fā)時(shí)止，遇勞則甚（3）陰血虧虛頭痛隱隱，眩暈，綿綿不休，面色不華（4）腎精虧虛頭腦空痛，眩暈耳鳴，腰膝酸軟（5）瘀血犯頭痛如針刺，痛處固定（6）痰濕犯頭頭痛昏蒙，眩暈，胸悶脘痞7.3問(wèn)診腹部7.3問(wèn)診胸痛性質(zhì)伴隨癥主病肺灼痛壯熱、煩渴、面赤、苔黃肺實(shí)熱潮熱、盜汗、咳痰帶血肺陰虛身熱、咳吐腥臭膿血痰肺癰熱毒蘊(yùn)肺刺痛

瘀血悶痛咳喘、痰白量多脾虛痰濕犯肺脹痛竄痛太息、易怒氣滯心憋悶疼痛痛引肩臂胸痹瘀血、痰濁、寒凝、氣滯徹痛劇烈(胸背)面色青灰手足青至節(jié)真心痛7.3問(wèn)診部位性質(zhì)伴隨癥主病病機(jī)脅痛

脹痛太息易怒情志病肝氣郁結(jié)身目發(fā)黃黃疸病肝膽濕熱蘊(yùn)結(jié)患側(cè)肋間飽滿(mǎn)咳唾引痛懸飲病飲邪停留于胸脅灼痛面紅目赤肝火火灼脅部脈絡(luò)刺痛

瘀血外傷瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)特殊痞滿(mǎn)往來(lái)寒熱少陽(yáng)病

傷寒邪入少陽(yáng)脅痛7.3問(wèn)診部位性質(zhì)伴隨癥主病病機(jī)胃脘痛冷痛疼痛暴作，劇烈，得熱痛減胃寒寒邪直中，損傷胃陽(yáng)，胃脘拘急灼痛消谷善饑口臭便秘胃火熾盛（實(shí)熱）胃腐熟功能亢進(jìn)嘈雜，饑不欲食，舌紅苔少胃陰虛（虛熱）虛火內(nèi)擾脹痛噯氣或矢撖得舒，郁怒痛甚胃腑氣滯肝郁不舒犯胃刺痛

吐血紫黑，便如柏油胃腑血瘀瘀血阻滯脈絡(luò)隱痛喜暖喜按嘔吐清水胃陽(yáng)虛陽(yáng)虛不溫煦溫養(yǎng)胃脘痛7.3問(wèn)診部位性質(zhì)伴隨癥主病病機(jī)大腹隱痛喜溫喜按，腹瀉脾胃虛寒

小腹脹痛小便不利癃閉膀胱氣化不利刺痛小便自利蓄血瘀血阻于胞宮少腹冷痛牽引陰部寒凝肝脈肝脈拘急收引繞臍疼有包塊，按之可移蟲(chóng)積需與按診密切配合腹痛7.3問(wèn)診1、太陽(yáng)風(fēng)寒腰痛突然腰痛拘急，伴惡寒發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛2、寒濕腰痛腰脊或腰骶部冷痛重著，陰雨天加重3、濕熱腰痛腰髖弛痛，痛處伴熱感，或肢節(jié)紅腫4、腎虛腰痛腰脊酸軟，綿綿作痛，喜按喜揉臥則減輕，遇勞加重，反復(fù)發(fā)作5、瘀血腰痛刺痛，固定不移，日輕夜重，或有外傷史經(jīng)絡(luò)痹阻腰脊痛連及下肢下焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)的淋證腰痛牽掣少腹或側(cè)腹伴尿頻、尿急、尿痛或尿血腰痛7.3問(wèn)診行痹－－四肢疼痛游走不定風(fēng)邪痛痹－－疼痛劇烈，遇寒尤甚，得熱痛緩寒邪著痹－－重著而痛，肌膚麻木不仁濕邪熱痹－－關(guān)節(jié)紅腫灼痛濕熱或寒邪郁久化熱獨(dú)見(jiàn)足跟或脛膝酸痛――腎虛年老體衰之人四肢痛7.3問(wèn)診胃之腐熟脾之運(yùn)化肝之疏泄水谷糞便肺之肅降大腸傳化腎陽(yáng)之溫煦脾之運(yùn)化肺之肅降肝之疏泄尿水液小腸之分別清濁、三焦之決瀆、腎與膀胱之氣化（四）二便7.3問(wèn)診大便異常簡(jiǎn)表

便次異常

便秘排便困難，間隔時(shí)間處長(zhǎng)，甚至多日不便熱秘－－熱結(jié)腸道冷秘－－陽(yáng)虛寒凝氣秘－－氣滯虛秘－－氣虛、陰虛、血虛

泄瀉便次增多，便質(zhì)稀薄，甚如水樣大腸濕熱食積脾胃虛寒腎虛命門(mén)火衰7.3問(wèn)診續(xù)表類(lèi)型病癥特征臨床意義便質(zhì)異常完谷不化便中有未消化的食物脾胃虛寒，命門(mén)火衰溏結(jié)不調(diào)大便時(shí)干時(shí)稀肝脾不調(diào)大便先干后溏脾胃虛弱膿血便大便中夾有膿血黏液痢疾排便感異常肛門(mén)灼熱排便時(shí)肛門(mén)有灼熱感熱瀉或熱痢里急后重腹痛窘迫，時(shí)時(shí)欲便肛門(mén)重墜，便出不爽痢疾排便不爽滯澀難盡，瀉下黃糜濕熱瀉下酸腐臭穢者傷食滑瀉失禁脾胃虛寒肛門(mén)氣墜肛門(mén)有下墜感，脫肛中氣下陷，久瀉久痢7.3問(wèn)診小便異常簡(jiǎn)表類(lèi)型病癥特征臨床意義尿量異常增多虛寒、消渴減少熱證、水腫尿次異常頻數(shù)下焦?jié)駸崮I陽(yáng)虛癃閉點(diǎn)滴而出為癃腎虛點(diǎn)滴不出為閉邪阻排尿感異常小便澀痛伴急迫、灼熱淋證余瀝不盡點(diǎn)滴不盡腎氣不固膀胱失約小便失禁遺尿睡眠中7.3問(wèn)診口渴與飲水食欲與食量口味脾胃、肝膽大小腸、三焦（五）、問(wèn)飲食口味7.3問(wèn)診口渴與飲水病癥病因病機(jī)臨床表現(xiàn)臨床意義口不渴飲津液未傷口渴口渴欲飲津傷口干微渴，兼表熱證外感溫病初期大渴喜冷飲，兼熱證熱盛津傷多飲，多尿、多食、消瘦消渴嘔吐后渴欲飲飲水自救渴不多飲津液不能上承渴喜熱飲，飲水不多痰飲、陽(yáng)虛兼濕熱飲后即吐水逆但欲漱水不欲咽瘀血營(yíng)陰上承口不甚渴，飲水不多營(yíng)分證7.3問(wèn)診食欲與食量概念食欲下降食欲減退不欲食不想吃食之不爽食少納少食少納呆不餓、惡食厭食厭惡食物、惡聞食味食欲亢進(jìn)消谷善饑食欲過(guò)旺，頃刻即饑饑不欲食

嗜食異物生米、紙張、泥土7.3問(wèn)診食欲與食量臨床意義病癥臨床表現(xiàn)臨床意義病機(jī)食欲減退兼脾胃氣虛脾胃氣虛濕盛、傷食濕盛困脾、食積厭食噯氣酸腐、脘腹脹滿(mǎn)食積厭油膩，胸悶嘔惡，脘腹脹滿(mǎn)脾胃濕熱厭油膩，脅肋脹痛肝膽濕熱孕婦妊娠惡阻7.3問(wèn)診口味－－五味配五臟

口淡

脾胃氣虛、寒證口膩

濕濁停滯、食積口甜

脾胃濕熱、脾虛口苦

肝膽火旺、心胃火盛口咸

腎虛及寒邪、水飲口酸

肝胃不和、飲食停滯口澀

燥熱傷津、臟腑陽(yáng)熱偏盛7.3問(wèn)診（七）問(wèn)耳目耳鳴實(shí)證虛證耳聾暴聾漸聾7.3問(wèn)診陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣（九）問(wèn)睡眠7.3問(wèn)診失眠不易入睡，或睡后易醒、睡著時(shí)間短，甚至徹夜不眠陽(yáng)不入陰，神不守舍

虛證心脾兩虛、心腎不交心肝血虛、心膽氣虛

實(shí)證肝郁化火、余熱擾膈食滯胃脘、痰熱內(nèi)擾（膽郁痰擾）7.3問(wèn)診1、濕邪困脾2、脾胃氣虛清陽(yáng)不升3、心腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛﹡大病之后，精神疲乏而嗜睡――正氣將復(fù)嗜睡－－神疲思睡，經(jīng)常不自主地入睡，喚之易醒，醒

后即睡－－陽(yáng)虛陰盛，陽(yáng)不出表7.3問(wèn)診嗜睡呼之即醒，醒后應(yīng)答準(zhǔn)確但欲寐欲睡而未入睡，似睡而未睡著心腎陽(yáng)虛重證昏睡日夜沉睡，神志模糊不清，呼之雖應(yīng)，但不能正確應(yīng)答屬輕度昏迷熱入心包嗜睡、但欲寐、昏睡鑒別7.3問(wèn)診

行經(jīng)期（3～5天）

初潮年齡14歲────────末次月經(jīng)時(shí)間（LMP）

月經(jīng)周期（28天）或絕經(jīng)年齡49歲經(jīng)量中等（50～100ml），經(jīng)色正紅，不稀不稠，不夾血塊腎、肝、脾、胞宮、沖任、氣血

月經(jīng)的周期，行經(jīng)的天數(shù)，月經(jīng)的量、色、質(zhì)有無(wú)閉經(jīng)或行經(jīng)腹痛，初潮或絕經(jīng)年齡，末次月經(jīng)日期（十）問(wèn)經(jīng)帶7.3問(wèn)診證候經(jīng)期經(jīng)色經(jīng)質(zhì)經(jīng)量熱證先期

深紅稠多寒證后期

紫暗有塊少氣虛先期

淡紅稀多血虛后期

淡紅稀少氣滯不定期紫紅有塊少瘀血不定期紫有塊不定腎虛不定期淡紅稀少經(jīng)期異常7.3問(wèn)診經(jīng)期異常臨床意義表經(jīng)期異常臨床表現(xiàn)證候月經(jīng)先期－－

7天兩個(gè)周期色深紅、質(zhì)稠、量多邪熱迫血妄行量少、色紅無(wú)塊、頭暈心悸、手足心熱陰虛火旺色淡紅、質(zhì)稀、量多氣不攝血月經(jīng)后期－－

7天兩個(gè)周期量少、色淡紅、質(zhì)稀、無(wú)腹痛血虛量少、質(zhì)稀、色暗黑、小腹冷痛、喜暖喜按沖任虛寒量少、經(jīng)色紫暗夾塊、小腹冷痛拒按、喜熱熨寒凝血瘀色紫紅夾塊、小腹脹痛、胸脅乳房作脹肝氣郁滯7.3問(wèn)診續(xù)表經(jīng)期異常臨床表現(xiàn)病機(jī)先后不定期經(jīng)量或多或少，經(jīng)色紫暗有塊、乳房脹痛肝氣郁滯量少、色淡、質(zhì)稀、腰膝酸軟脾腎虛損7.3問(wèn)診經(jīng)量異常臨床表現(xiàn)病機(jī)月經(jīng)過(guò)多色鮮紅或紫黑、質(zhì)濃稠、有瘀塊、急躁易怒肝火偏亢色淡紅而清稀、小腹空墜喜按揉脾虛氣弱色紫黑有塊、伴小腹疼痛拒按瘀阻胞宮崩漏

經(jīng)