學(xué)習(xí)障礙臨床表現(xiàn)

學(xué)習(xí)困難的早期干預(yù)池霞兒童保健科南京市婦幼保健院指智力正常兒童在閱讀、書寫、拼字、表達(dá)、計算等方面的基本心理過程存在一種或一種以上的特殊性障礙，在學(xué)齡早期發(fā)生并持續(xù)存在，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)成績或日常生活中需要這種技能的活動；并非由于缺乏教育機會、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、視覺障礙、聽覺障礙、廣泛發(fā)育障礙或精神發(fā)育遲滯等所致分類：閱讀障礙、數(shù)學(xué)障礙、書寫表達(dá)障礙和不能特定的學(xué)習(xí)障礙四個類型學(xué)習(xí)障礙

(LearningDisability，LD)DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）根據(jù)臨床綜合個人發(fā)育、醫(yī)學(xué)、家庭、教育情況，學(xué)校報告和心理教育評估，符合下述4項診斷標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。A.學(xué)習(xí)困難和使用學(xué)習(xí)技能困難，盡管已經(jīng)采取針對性的干預(yù)措施，仍存在以下至少1個癥狀，至少持續(xù)6個月（1）閱讀時慢、費力或者不準(zhǔn)確（例如大聲朗讀單詞時不準(zhǔn)確或慢而遲疑，常常猜詞，聽聲辯詞困難）（2）對所閱讀的文字意思理解困難（如能正確讀課文但不能理解語序、關(guān)系、推理或文字的深層次意思）（3）拼寫困難（如可出現(xiàn)元音或輔音的增加、省略或替代）

（4）書面表達(dá)困難（如書寫時句子中出現(xiàn)多種語法或標(biāo)點符號錯誤；段落條理性差；難以將想法用書面語言清晰地表達(dá)出來）（5）掌握數(shù)字概念、計數(shù)或計算困難（如理解數(shù)字、數(shù)量及其相互關(guān)系困難；做個位數(shù)加法時需用手指計數(shù)，而不是像其同學(xué)那樣依靠對（基本）數(shù)學(xué)事實的記憶；依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程序進(jìn)行運算上有困難）（6）數(shù)學(xué)推理困難（如在應(yīng)用數(shù)學(xué)概念、數(shù)據(jù)或者程序解決數(shù)量問題存在嚴(yán)重困難）DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)B.通過標(biāo)準(zhǔn)化的成就測試和臨床綜合評性估中確認(rèn)個體學(xué)習(xí)技能在質(zhì)和量上均低于其生理年齡所預(yù)期的水平，并明顯影響學(xué)業(yè)或職業(yè)功能或日常生活。年齡大于17歲的青少年，學(xué)習(xí)困難病史可代替標(biāo)準(zhǔn)化評估。C學(xué)習(xí)困難始于學(xué)齡時期，但直到學(xué)業(yè)對能力要求高于個體水平時，才充分顯示出來（例如限時測驗，在短時間內(nèi)閱讀或撰寫長篇復(fù)雜報告，學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重）D學(xué)習(xí)困難并不能用智力障礙、未予矯正的視聽障礙，其他精神或神經(jīng)障礙、心理社會不良因素、缺乏語言熟練的學(xué)習(xí)輔導(dǎo)或不當(dāng)教育解釋。DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)1)存在某種特定學(xué)校技能障礙的證據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)化的學(xué)習(xí)技能測驗評分明顯低于相應(yīng)年齡和年級兒童的正常水平，或相應(yīng)智力的期望水平，至少達(dá)2個標(biāo)準(zhǔn)差以上；2)特定學(xué)校技能障礙在學(xué)齡早期發(fā)生并持續(xù)存在，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)成績或日常生活中需要這種技能的活動；3)不是由于缺乏教育機會、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、視覺障礙、聽覺障礙、廣泛發(fā)育障礙，或精神發(fā)育遲滯等所致。CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)障礙的病因遺傳因素中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷神經(jīng)電生理異常認(rèn)知機制缺陷環(huán)境因素遺傳因素

學(xué)習(xí)障礙具有家族高發(fā)特性，單卵雙生子同病率明顯高于雙卵雙生子或?qū)φ战M，而學(xué)習(xí)障礙兒童父母發(fā)生相似問題的比例高于正常兒童的父母。亦有研究顯示第1、6、15號染色體與學(xué)習(xí)障礙相關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷

圍生期的腦損害、窒息、宮內(nèi)感染、母孕期感染、難產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)及低出生體重兒發(fā)生學(xué)習(xí)障礙較為多見。另出生后中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱腦外傷等可能與學(xué)習(xí)障礙也存在一定關(guān)系。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常

有研究顯示學(xué)習(xí)障礙兒童大腦半球存在異位現(xiàn)象，且兩半球?qū)ΨQ性改變；閱讀障礙右側(cè)腦灰質(zhì)和左腦后側(cè)言語中樞以及雙側(cè)尾狀核體積縮小；閱讀障礙者小腦結(jié)構(gòu)以及對稱性存在異常等等。然而，雖然存在影像學(xué)的研究支持，但目前仍缺乏特異性的結(jié)論。神經(jīng)電生理異常

部分學(xué)習(xí)障礙兒童腦電圖存在異常，表現(xiàn)為基礎(chǔ)腦波形異常，慢波增多，甚至是發(fā)作性腦波異常，但缺乏特異性。還有研究發(fā)現(xiàn)閱讀障礙兒童的α波活動性偏高或正相反，低頻功率相對增加，β波相對減少。事件相關(guān)電位研究顯示振幅減低、潛伏期延長等表現(xiàn)。認(rèn)知機制缺陷

特殊認(rèn)知能力如語言處理、計算、空間感等與一般認(rèn)知能力（智力）的不匹配是不同類型學(xué)習(xí)障礙的共同特征。

如有學(xué)者提出閱讀障礙兒童存在語音缺損、命名速度缺損、字形結(jié)構(gòu)缺損和詞素意識缺損等缺陷。

有學(xué)者提出閱讀障礙兒童存在選擇性注意和注意轉(zhuǎn)移缺陷。

有學(xué)者提出學(xué)習(xí)障礙兒童存在元認(rèn)知缺陷。環(huán)境因素

家庭關(guān)系、社會心理文化等環(huán)境因素與前述的生物學(xué)因素之間存在著相互影響的關(guān)系。

家庭環(huán)境不良、早期親子關(guān)系欠佳可能與兒童學(xué)習(xí)心理障礙有關(guān)。兒童入學(xué)后出現(xiàn)的學(xué)習(xí)困難，容易導(dǎo)致兒童產(chǎn)生挫敗感、緊張和焦慮以及適應(yīng)困難，同時引起家長和老師負(fù)性情緒，將直接或間接地影響兒童學(xué)習(xí)興趣和動機。

如果能夠加強對學(xué)習(xí)障礙兒童的早期識別，加強早期介入支援，給予合適的教學(xué)輔導(dǎo)、課程配合和情緒行為干預(yù)，將有助于改善學(xué)習(xí)障礙兒童的遠(yuǎn)期預(yù)后。學(xué)習(xí)障礙臨床表現(xiàn)語言理解和表達(dá)困難閱讀困難書寫表達(dá)困難視空間障礙數(shù)學(xué)障礙注意缺陷社會認(rèn)知和人際交往情緒和行為問題說話遲，言語理解尚可而語言表達(dá)困難；詞匯量少、構(gòu)音或輔音發(fā)音困難；說話常省略輔音，語句里少用關(guān)系詞；說話詞不達(dá)意、節(jié)律混亂、語調(diào)缺乏抑揚、說話伴身體搖晃、形體動作偏多；有的機械記憶字句較好，能使用較復(fù)雜的詞匯，但對文章理解低劣，不合時宜地使用詞或文章；常表現(xiàn)“充耳不聞”、不大理會父母或老師的話；若伴有音樂理解困難則同時缺乏節(jié)奏感。語言理解和表達(dá)困難表現(xiàn)為聽理解能力差、聽或視知覺速度過慢、無法注意語句的關(guān)鍵字或段落。閱讀時遺漏或加字，容易出現(xiàn)“語塞”或閱讀太急，讀同音異義字困難或經(jīng)常相互混用，字詞順序混亂。閱讀和書寫時視覺倒翻(鏡像)，不能逐字閱讀；默讀不專心，好用手指指著字行讀；對文章因果順序表達(dá)欠佳。閱讀困難持筆困難、字跡潦草、錯別字多，涂抹過多；字體大小不一，用筆深淺不一；能讀不能寫，不愿寫字；寫作語句過短、文法和標(biāo)點錯誤、文章組織低劣、詞不達(dá)意，應(yīng)用題理解困難。書寫表達(dá)困難手觸覺辨別困難、精細(xì)協(xié)調(diào)動作困難、順序和左右認(rèn)知障礙、計算和書寫障礙。符號鏡象顛倒，如把p視為q，b為d，m為w，6為9等。結(jié)構(gòu)性障礙使視覺信號無法傳入運動系統(tǒng),從而使空間知覺不良,方位確認(rèn)困難。視空間障礙了解或表達(dá)數(shù)學(xué)名詞、運算或概念能力差，計算時忘記計算過程的進(jìn)位或錯位,直式計算排位錯誤,抄錯抄漏題,數(shù)字順序顛倒,數(shù)字記憶不良,從而導(dǎo)致量概念困難和應(yīng)用題計算困難。數(shù)學(xué)障礙社會認(rèn)知和人際交往顯著困難;包括對新的，非語文情景適應(yīng)困難，對非言語性符號和線索辨認(rèn)困難,在人際之間的關(guān)系和訊息溝通方面存在理解困難。社會認(rèn)知和人際交往多伴有多動、注意集中困難表現(xiàn)。由于學(xué)習(xí)不良和遭受團(tuán)體排斥而繼發(fā)情緒問題，如自我評價低、不愿上學(xué)、拒絕作業(yè)、焦慮或強迫行為動作(如啃咬指甲、拔毛發(fā)或眉毛)；為尋求他人關(guān)注而用不恰當(dāng)方式干擾他人，也用攻擊或惡作劇來達(dá)到目的，從而加重社會適應(yīng)困難和人際關(guān)系不良，嚴(yán)重者可發(fā)展為品行障礙類問題。情緒和行為出于治療和教育角度，將其他非智力因素導(dǎo)致學(xué)習(xí)問題的疾病如：注意缺陷多動障礙、發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙兒童、發(fā)育性言語障礙兒童等均歸屬于學(xué)習(xí)障礙，即廣義上的學(xué)習(xí)障礙，又稱之為學(xué)習(xí)困難。發(fā)病率：報道波動很大，據(jù)估計范圍是2-10%，在美國公立學(xué)校中約7-8%，臺灣曾有報道發(fā)生率在19%。國內(nèi)靜進(jìn)等的報道為6.6%，男女比例為4.3:1。學(xué)習(xí)困難（LearningDifficulty，LD）閱讀障礙數(shù)學(xué)障礙書寫表達(dá)障礙不能特定的學(xué)習(xí)障礙學(xué)習(xí)障礙學(xué)習(xí)困難學(xué)習(xí)困難與學(xué)習(xí)障礙示意圖學(xué)齡前學(xué)齡期青少年癥狀共病伴隨核心教師家長兒童

問題：如何評估、診斷、治療語言理解和表達(dá)困難閱讀困難書寫表達(dá)困難視空間障礙數(shù)學(xué)障礙注意缺陷社會認(rèn)知困難人際交往困難情緒和行為問題臨床表現(xiàn)：診斷必備條件：智力潛能<學(xué)業(yè)成就<傳統(tǒng)診療模式先診斷再治療！等待失??？

治療模式的轉(zhuǎn)變與思考

-早期識別與干預(yù)

早期-學(xué)齡前期識別-篩查與評估干預(yù)-游戲化存在家族學(xué)習(xí)障礙病史出生高危因素語言發(fā)育遲緩早期運動發(fā)育遲緩認(rèn)知困難情緒行為問題學(xué)習(xí)困難早期征象篩查與評估

-兒童學(xué)習(xí)能力的發(fā)展學(xué)習(xí)能力視知覺聽知覺感覺統(tǒng)合運動協(xié)調(diào)書寫能力注意力語言閱讀情緒行為智力存在問題：缺乏完善系統(tǒng)的評估方法發(fā)育評估兒童體智發(fā)展測評2011年創(chuàng)建大陸首家兒童體智發(fā)展測評中心兒童感知覺、運動、言語、情緒、行為、智能等各方面專業(yè)評估方法50余項，為早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)發(fā)育偏離和遲緩兒童提供了強有力的支持已建立眼動、快速命名、指力、握力、學(xué)齡前部分體能項目等引進(jìn)評估方法的南京本土化常模正在自主開發(fā)研制《1-6歲兒童語言發(fā)育評估量表》和江蘇省《0-6歲兒童構(gòu)音常?！窋?shù)據(jù)整理完畢正在調(diào)查5-12歲兒童指力、握力常模正在研發(fā)《學(xué)前兒童學(xué)習(xí)行為量表》正在研發(fā)《兒童書寫困難評估工具》兒童體智發(fā)展測評視覺發(fā)育與視覺功能視覺通路完整性：結(jié)構(gòu)、視敏度和屈光狀態(tài)視覺效率：調(diào)節(jié)、雙眼視覺和眼球運動視覺信息處理：辨別力、空間意識、記憶和與其他感官的整合視覺效率視覺信息處理視覺認(rèn)知＋＝視感知評估視敏度屈光立體視色覺測試發(fā)育性眼動評估MVPT-3視感知評估視覺運動整合測試發(fā)育性眼動評估

DevelopmentalEyeMovementTest

測試目的評價眼球運動功能（注視和眼跳）。為臨床工作者提供關(guān)于在閱讀和非閱讀時的視覺信息處理過程。

適用年齡6歲及以上南京地區(qū)常模拓展到5歲

視感知評估（MVPT-3）

1、評估目的評估一個人不含運動因素的視覺感知能力評估用于學(xué)習(xí)、運動或者認(rèn)知障礙的臨床篩查、診斷及科學(xué)研究為綜合干預(yù)提供客觀的治療依據(jù)2、適用年齡：4歲—

成人3、操作簡單便捷，耗時約20分鐘項目條（65條）可視化的多種形式選擇題評估內(nèi)涵空間關(guān)系視覺辨別視覺完形視覺記憶圖形-背景

測查方法記錄方法視覺信息處理：與其他感官的整合整合視覺信息和精細(xì)動作運動的能力

視覺運動整合能力VMI

適宜年齡3歲-成人幫助鑒別診斷視動整合障礙兒童。為視動整合障礙的兒童提供治療依據(jù)。為綜合干預(yù)提供客觀定性的評價指標(biāo)。一種科研工具。VMI測驗通過臨摹集合圖形評估兒童視覺運動整合能力的發(fā)育性技能測驗，分?jǐn)?shù)高低反映視覺運動整合水平。測試內(nèi)容共30個項目條1-3為涂鴉、

4-6為描摹畫豎線、橫線和圓

7-30為仿畫圖形耗時10-15分鐘視知覺測試：耗時3分鐘運動協(xié)調(diào)測試：耗時5分鐘測試順序：

VMI→視知覺測試→運動協(xié)調(diào)測試視覺信息處理：視覺言語整合對呈現(xiàn)的視覺刺激快速作出相應(yīng)言語符號提取的能力。

快速自動命名和快速交替刺激測試快速自動命名和快速交替刺激測試(RAN/RASTests)

測驗一個人感知及快速命名的能力適合年齡范圍5-18歲識別性高、簡單、方便快捷臨床應(yīng)用三十多年快速自動命名和快速交替刺激測試(RAN/RASTests)主要用于閱讀障礙和學(xué)習(xí)困難的早期鑒別對命名速度和閱讀流暢性進(jìn)行評估對詞語系統(tǒng)恢復(fù)的評估和研究快速自動命名測驗是對日常物品、顔色、數(shù)字、字母等四種類型符號的單種連續(xù)若干個刺激進(jìn)行命名速度的測試?？焖俳惶娲碳y試是當(dāng)一個人在特定的情景中被要求對輪流出現(xiàn)的兩種及兩種以上符號刺激時命名的速度，例如在命名隨機混合的字母和數(shù)字兩種符號刺激或者在隨機混合的字母、數(shù)字、顏色三種符號刺激的速度。測試方法測試需要的時間:

需要將近20-30分鐘，計分時間不到10分鐘。對主試的要求:可以是教師、教育專家、臨床醫(yī)師、心理學(xué)家和經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化測驗機構(gòu)培訓(xùn)的個人。測驗者需精通測驗手冊，特別是標(biāo)準(zhǔn)使用、對分?jǐn)?shù)的解釋報告的相關(guān)部分。感覺統(tǒng)合評估感覺統(tǒng)合評估感覺統(tǒng)合核查表（3-6歲）

前庭平衡和大腦雙側(cè)分化情況觸覺防御（感覺太敏銳或抑制困難）發(fā)育期運用障礙視覺空間和形狀感覺失常重力（地心引力、姿勢）不安全癥感覺統(tǒng)合評估感覺統(tǒng)合核查表（6-11歲）

前庭平衡和大腦雙側(cè)分化情況腦神經(jīng)心理抑制情況觸覺防御發(fā)育運用障礙視覺空間和形態(tài)感覺情形重力（地心引力、姿勢）不安全癥學(xué)習(xí)和情緒狀態(tài)對壓力挫折敏感、自我形象不良感覺統(tǒng)合整體評估Tetrax平衡系統(tǒng)

診斷訓(xùn)練評估及訓(xùn)練兒童的：總體平衡能力前庭覺本體感覺視覺、聽覺、本體覺、前庭覺的整合訓(xùn)練治療師觀察評估適合年齡獨走后評估通過一系列測試項目，了解兒童在感覺調(diào)節(jié)、感覺辨別、感覺統(tǒng)合處理功能。運動發(fā)育評估Peabody運動發(fā)育量表兒童運動發(fā)育評估（MABC-2)布朗尼動作能力測驗(BOT-2)香港學(xué)前兒童小肌肉發(fā)展評估

運動發(fā)育評估Peabody運動發(fā)育量表年齡6個月到72個月分粗大運動功能和精細(xì)運動功能。反射（從出生到11個月）姿勢（所有年齡）移動（所有年齡）實物操作（12個月和更大）抓握（所有年齡）視覺-運動綜合（所有年齡）測試分?jǐn)?shù)及其解釋原始分原始分是一個分測驗所有得分的總和。相當(dāng)年齡“運動年齡”,容易理解的語匯，權(quán)威機構(gòu)不建議使用。百分位百分位代表等于或者低于某個特定分?jǐn)?shù)的人群所占的百分率,推薦使用。PDMS-2的特點專門的運動發(fā)育量表為殘疾兒設(shè)計的發(fā)育量表疑有運動發(fā)育遲滯的大嬰兒與兒童已知存在輕度、中度運動障礙的嬰兒與兒童結(jié)合使用了定性和定量標(biāo)準(zhǔn)配套運動訓(xùn)練方案美國全國常模兒童運動發(fā)育評估MABC適合3-16歲常用來診斷發(fā)育性協(xié)調(diào)障礙（DCD）分三個年齡段量表

3-6歲，7-10歲，11-16歲內(nèi)容分為：手工的靈活性；拋接；平衡分量表得分算出總分，并得到百分率范圍香港學(xué)前兒童小肌肉發(fā)展評估HK-PFMDA精細(xì)動作發(fā)育評估HK-PFMDA的特點可準(zhǔn)確識別兒童的小肌肉發(fā)展的困難。為職業(yè)治療師提供一套標(biāo)準(zhǔn)化及有效的評估方法。準(zhǔn)確的設(shè)計相應(yīng)的治療計劃。改善兒童在自理,游戲及學(xué)習(xí)上的表現(xiàn)。年齡組別0-6個月19-24個月37-48個月7-12個月25-30個月49-60個月13-18個月31-36個月61-72個月

由于0-3歲的小肌肉發(fā)展項目較多，三歲前是以每半年劃分一個年齡組別；從3歲開始至6歲，每一年劃分一個年齡組別；因此，整套評估共分為九個年齡組別：評估范圍及內(nèi)容包括：87個評估項目基本手部技巧(Basichandskills)手部操作技巧(Manipulativeskills）寫前技巧(Pre-writingskills)智能發(fā)育評估

智能發(fā)育評估方法的分類測試年齡新生兒測驗嬰幼兒測驗學(xué)齡前兒童測驗學(xué)齡兒童測驗

測驗精度篩查性測驗診斷性測驗測試對象個別測驗團(tuán)體測驗測驗范圍單項能力測驗綜合能力測驗韋氏兒童智力量表

WPPSI：3歲半～6歲9個月

WISC：6歲半～16歲11個月

目的：測查兒童的一般智力水平、語言和操作智力水平，以及各種具體能力，如知識、計算、記憶、抽象思維等。用途：智力評估和智力低下兒童診斷測試時間：90分鐘韋氏兒童智力量表內(nèi)容言語量表知識：一般知識興趣及長時記憶的能力領(lǐng)悟：對社會適應(yīng)程度，尤其對論理道德的判斷能力算術(shù)：心算、注意力和短時記憶能力分類：抽象和概括能力背數(shù)：注意力和短時記憶力詞匯：詞匯解釋、言語表達(dá)和長時記憶等能力操作量表譯碼：學(xué)習(xí)新聯(lián)想的能力、手眼協(xié)調(diào)能力、注意力及短時記憶力等填圖：視覺辨認(rèn)能力和對組成物體要素的認(rèn)知能力等積木：空間關(guān)系、空間結(jié)構(gòu)和視覺－運動協(xié)調(diào)能力等圖片排列：部分與整體和邏輯聯(lián)想能力等拼圖：想象力、利用線索能力和手眼協(xié)調(diào)能力WISC-IV的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)積木讓兒童觀察擺好的的范例或測試題本中的圖案，然后在特定的時限內(nèi)，使用紅白相間的積木將它們重新擺出。類同給兒童呈現(xiàn)兩個代表一般物體或概念的詞，讓兒童指出它們的相似之處。背數(shù)順序背數(shù)和倒敘背數(shù)，兒童按照主試大聲讀出的數(shù)字順序或相反的順序復(fù)述數(shù)字。圖畫概念給兒童呈現(xiàn)兩或三行圖片，讓兒童從每一行中選出一張圖片以便使它們構(gòu)成有共同特征的一組。譯碼仿繪與簡單幾何圖形或數(shù)字配對的符號。兒童要在特定時限內(nèi)，以范例的匹配關(guān)系為線索，在答題冊上的圖形或方框內(nèi)畫出相對應(yīng)的每個符號。詞匯在圖片題中，讓兒童對題本中呈現(xiàn)的圖片命名，在詞語題中，要兒童說出主試大聲讀出的詞匯的定義。字母-數(shù)字排序主試給兒童朗讀一個由數(shù)字和字母組成的序列，然后讓兒童按上升順序回憶數(shù)字，按字母表順序回憶字母。WISC-IV的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)矩陣推理讓兒童查看一個不完整的矩陣，然后從五個反應(yīng)選項中選出矩陣缺少的部分。理解讓兒童依據(jù)他對一般原則和社會情境的理解回答問題。符號檢索讓兒童仔細(xì)查看一個尋找組，并且在規(guī)定時限內(nèi)指出目標(biāo)組中的符號是否出現(xiàn)在尋找組中。填圖讓兒童查看一張圖片，然后在規(guī)定時限內(nèi)指出或者說出圖片中缺少的重要部分。劃消讓兒童鮮花觀察兩張經(jīng)隨機排列和有序排列的圖案畫，并且在規(guī)定的時限內(nèi)，從其中的許多圖畫中逐一劃消標(biāo)記出規(guī)定的目標(biāo)圖案。常識兒童回答內(nèi)容涉及廣泛領(lǐng)域的一般知識問題。算數(shù)兒童在規(guī)定時限內(nèi)，對一系口