頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)加速康復(fù)臨床路徑（2023年版）

頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)加速康復(fù)臨床路徑（2023年版）一、頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)加速康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象1.第一診斷為：頸椎間盤突出癥伴脊髓病（ICD-10：M50.001?G99.2*）；頸椎間盤突出伴神經(jīng)根?。↖CD-10：M50.101?G55.1*）；椎動脈型頸椎?。↖CD-10：M47.001?G99.2*）；脊髓型頸椎?。↖CD-10：M47.001?G99.2*）；神經(jīng)根型頸椎病（ICD-10：M47.201）；交感神經(jīng)型頸椎?。↖CD-10：M47.202）；食管型頸椎?。↖CD-10：M47.800x024）；混合型頸椎?。↖CD-10：M48.802）；頸椎后縱韌帶骨化（ICD-10：M48.801）。擬行頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)（ICD-9-CM-3:81.0200/81.6500/03.0900/78.0900/80.5100）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南：骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），具體依據(jù)如下：1.病史：單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷的癥狀和/或脊髓壓迫的臨床癥狀。2.查體：單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷的陽性體征和/或脊髓壓迫的體征。3.輔助檢查：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單純頸椎間盤突出、頸椎間盤組織退變及其引起的繼發(fā)改變、局灶型頸椎后縱韌帶骨化等，壓迫神經(jīng)根和/或脊髓，影像學(xué)表現(xiàn)與癥狀、體征相符。4.精確診斷與定位：需結(jié)合病史、體征及影像學(xué)結(jié)果以明確責(zé)任節(jié)段及受累神經(jīng)，對于診斷困難的患者，尚需進(jìn)一步結(jié)合神經(jīng)電生理檢查等，必要時應(yīng)配合神經(jīng)根封閉等有創(chuàng)診斷措施。（三）治療方案的選擇及依據(jù)1.診斷明確，神經(jīng)損傷癥狀明顯，保守治療無效或復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者正常工作和生活。2.無以下手術(shù)禁忌證（1）全身情況差，或合并有重要臟器疾病，不能承受手術(shù)創(chuàng)傷。（2）身體存在活動性及隱匿性感染灶，感染灶的篩查方法參照《骨科擇期手術(shù)加速康復(fù)預(yù)防手術(shù)部位感染專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：746-753］執(zhí)行。（3）嚴(yán)重精神或認(rèn)知障礙。（4）惡性腫瘤晚期。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3～7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合頸椎間盤突出癥伴脊髓?。↖CD-10：M50.001?G99.2*）；頸椎間盤突出伴神經(jīng)根?。↖CD-10：M50.101?G55.1*）；椎動脈型頸椎?。↖CD-10：M47.001?G99.2*）；脊髓型頸椎病（ICD-10：M47.001?G99.2*）；神經(jīng)根型頸椎?。↖CD-10：M47.201）；交感神經(jīng)型頸椎病（ICD-10：M47.202）；食管型頸椎病（ICD-10：M47.800x024）；混合型頸椎?。↖CD-10：M48.802）；頸椎后縱韌帶骨化（ICD-10：M48.801）的診斷編碼。2.患者同時合并有基礎(chǔ)疾病，但在住院期間不需要相應(yīng)?？频奶厥馓幚?，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑，具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識》[中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732]執(zhí)行。3.不合并頸椎管狹窄。4.病情需手術(shù)治療。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（住院第1～3天）1.患者教育、溝通與評估（1）向患者和家屬講解手術(shù)方式、手術(shù)效果和手術(shù)風(fēng)險。（2）教會患者心肺康復(fù)的方法，如咳嗽、咳痰和行走鍛煉，教會患者疼痛自評、床上排便、氣管推移訓(xùn)練、頸部支具的穿戴、正確的日常生活姿勢、正確翻身和起床方法、頸椎康復(fù)訓(xùn)練方法等。（3）飲食營養(yǎng)管理：具體參照《骨科大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期營養(yǎng)管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：763-767）］執(zhí)行，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量食物，糖尿病患者限制碳水化合物的攝入量。（4）合并基礎(chǔ)疾病評估管理：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。（5）頸椎功能評估：VAS評分、JOA評分、NDI評分，每天1次。（6）疼痛評估與管理：如VAS≥3分需按時鎮(zhèn)痛，具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：739-745］執(zhí)行。（7）精神或認(rèn)識障礙評估：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期精神衛(wèi)生問題及精神障礙的評估與管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：768-775］執(zhí)行。2.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。（3）術(shù)前凝血常規(guī)。（4）血源傳染性疾病篩查[乙型肝炎、丙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋病）、梅毒等]。（5）血清炎性指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白。（6）頸椎正側(cè)位、雙斜位X線檢查，頸椎過伸過屈動力位X線檢查，頸椎CT三維重建，頸椎MRI普通或增強(qiáng)掃描。（7）胸部X線片、心電圖。3.根據(jù)患者合并基礎(chǔ)疾病選擇的檢查項目（1）血氣分析。（2）動態(tài)心電圖。（3）心臟彩色多普勒超聲。（4）心肌核素灌注/冠狀動脈CT/冠狀動脈造影。（5）肌電圖、誘發(fā)電位檢查。（6）肺功能檢查。（7）下肢動靜脈彩色多普勒超聲。（8）甲狀腺/腎上腺皮質(zhì)激素檢查。（9）類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素。（10）骨密度。（11）胸部CT。（12）頸部血管彩色多普勒超聲或頸部血管CT血管成像。4.患者術(shù)前需達(dá)到的目標(biāo)（1）精神、食欲好，營養(yǎng)狀態(tài)良好，血紅蛋白≥100g/L，白蛋白≥30g/L。（2）患者積極主動功能鍛煉。（3）合并基礎(chǔ)疾病控制良好，美國麻醉師協(xié)會分級（ASA）≤3級。（七）手術(shù)日準(zhǔn)備（住院第2～3天）1.術(shù)前禁食、禁飲：術(shù)前6小時禁固食，術(shù)前2小時禁飲，具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。2.預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：具體參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，常規(guī)術(shù)前預(yù)防應(yīng)用第一代或第二代頭孢菌素。3.麻醉方式：全身麻醉，具體參照《頸椎前路手術(shù)加速康復(fù)外科實施流程專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2019，12（07）：486-497］執(zhí)行。4.氣管插管及體位：外科手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及巡回護(hù)士共同完成，具體參照《頸椎前路手術(shù)加速康復(fù)外科實施流程專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2019，12（07）：486-497］執(zhí)行。5.手術(shù)方式：頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)。6.術(shù)中輸液及控制性降壓：頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)出血較少，通常不需要輸血，術(shù)中應(yīng)適當(dāng)減少液體量，避免容量負(fù)荷過大所致的組織水腫；可選擇性使用控制性降壓，將收縮壓控制在90～110mmHg。具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。7.術(shù)中電生理監(jiān)測：已成為頸椎前路椎間盤減壓融合術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測方式，其中包括體感誘發(fā)電位、運(yùn)動誘發(fā)電位和肌電圖，應(yīng)注意生理因素及麻醉藥物對電生理監(jiān)測的影響，具體參照《頸椎前路手術(shù)加速康復(fù)外科實施流程專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2019，12（07）：486-497］執(zhí)行。8.術(shù)中導(dǎo)尿：術(shù)中可留置導(dǎo)尿，如無高危因素且預(yù)計手術(shù)時間不超過1.5小時的患者，可不留置導(dǎo)尿管，具體參照《頸椎前路手術(shù)加速康復(fù)外科實施流程專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2019，12（07）：486-497］執(zhí)行。9.手術(shù)內(nèi)置物：前路鈦板、螺釘、椎間融合器、鈦網(wǎng)、各種植骨材料。10.自體血回輸/輸血：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期血液管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：733-738］執(zhí)行。11.術(shù)后當(dāng)天觀察：包括術(shù)后血腫、喉頭痙攣等致死性并發(fā)癥的觀察，神經(jīng)功能變化的觀察和引流管的觀察，參照《頸椎前路手術(shù)加速康復(fù)外科實施流程專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2019，12（07）：486-497］執(zhí)行。12.術(shù)后根據(jù)吞咽功能的情況，逐步恢復(fù)飲食，參照《骨科大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期營養(yǎng)管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：763-767）］執(zhí)行。（八）術(shù)后住院康復(fù)（住院第3～6天）1.必需的檢查項目（1）術(shù)后影像學(xué)檢查：頸椎正側(cè)位X線檢查，必要時拍攝頸椎雙斜位X線片，進(jìn)行頸椎CT三維重建檢查及頸椎MRI普通或增強(qiáng)掃描。（2）復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能+電解質(zhì)、血糖、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白。2.術(shù)后處理（1）應(yīng)用抗菌藥物：常規(guī)選擇第一代或第二代頭孢菌素，術(shù)后預(yù)防性使用24小時，具體參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜：提倡預(yù)防性、多模式、個體化鎮(zhèn)痛，具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：739-745］執(zhí)行。（3）引流管拔除：術(shù)后24小時、引流量<50ml/d的情況下，可拔除術(shù)區(qū)引流管，若出現(xiàn)腦脊液漏，具體參照《頸椎前路手術(shù)加速康復(fù)外科實施流程專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2019，12（07）：486-497］執(zhí)行。（4）吞咽困難處理：具體參照《頸椎前路手術(shù)加速康復(fù)外科實施流程專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2019，12（07）：486-497］執(zhí)行。（5）激素、脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物應(yīng)用。（6）術(shù)后抗凝：對于靜脈血栓高?；颊?，評估出血風(fēng)險后，可給予抗凝治療，對截癱及惡性腫瘤等高?；颊撸跓o出血風(fēng)險的情況下應(yīng)聯(lián)合藥物預(yù)防措施。藥物預(yù)防(主要為低分子肝素)于術(shù)后24～36小時內(nèi)開始應(yīng)用，截癱患者預(yù)防時間應(yīng)持續(xù)到術(shù)后3個月，具體參照《骨科大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥防治專家共識》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：754-762］執(zhí)行。（7）術(shù)后康復(fù)鍛煉：在支具保護(hù)下逐漸進(jìn)行功能鍛煉。（九）出院準(zhǔn)備（住院第3～7天）1.出院標(biāo)準(zhǔn)（1）患者生命體征平穩(wěn)、精神食欲恢復(fù)、大小便正常、常規(guī)實驗室檢查指標(biāo)無明顯異常。（2）切口情況良好：引流管拔除，傷口無感染征象，無皮瓣壞死。（3）術(shù)后復(fù)查內(nèi)置物位置滿意。（4）癥狀緩解。（5）沒有需要住院治療的并發(fā)癥和合并癥。2.出院醫(yī)囑及宣教（1）出院帶藥：根據(jù)病情需要，帶適當(dāng)時間的藥物。（2）告知患者門診復(fù)診時間，囑其出院后繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。（3）佩戴頸托保護(hù)，要求患者術(shù)后起床活動時佩戴1～3個月。（4）如有切口滲血、滲液及四肢疼痛、麻木感加重的情況，及時回醫(yī)院就診。（十）變異及原因分析1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：內(nèi)置物松動、切口感染、脊髓等神經(jīng)損傷、血管損傷、食管損傷、硬膜外血腫和切口血腫、療效欠佳需綜合保守治療等，可造成住院時間延長。2.合并基礎(chǔ)疾?。汉喜⒒A(chǔ)疾病控制不佳或加重，如腦血管病或心血管病、糖尿病、高血壓、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而住院時間延長。3.手術(shù)方法不同：由于病情不同，選擇的治療方法不同，可能導(dǎo)致住院時間延長。二、頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)加速康復(fù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為：頸椎間盤突出癥伴脊髓?。↖CD-10：M50.001?G99.2*）；頸椎間盤突出伴神經(jīng)根?。↖CD-10：M50.101?G55.1*）；椎動脈型頸椎?。↖CD-10：M47.001?G99.2*）；脊髓型頸椎?。↖CD-10：M47.001?G99.