近年來國內發(fā)生醫(yī)院感染事件集錄-2

近年來國內發(fā)生醫(yī)院感染事件集錄

近年來，國內發(fā)生了多起嚴重的醫(yī)院感染事件，不僅增加了患者的痛苦，加重了患者經(jīng)濟負擔，甚至使許多患者付出了生命代價，同時也給醫(yī)院及其管理者個人都帶來了巨大損失。為強化全院人員參與醫(yī)院感染控制工作的責任意識，扎實做好醫(yī)院感染預防與傳染病防治工作，我們收集整理了近年來有關醫(yī)院感染重大事件的案例，以期從中汲取教訓，做到前事不忘，后事之師，醫(yī)院感染警鐘長鳴。一、福建三明二院麻醉事件四名患者死亡2008年9月3日至１0月10日，福建省三明市第二人民醫(yī)院連續(xù)發(fā)生2名病人術中和2名病人術后意外死亡事件。四例手術，無論是急性闌尾炎、子宮肌瘤、腹股溝斜疝手術還是顱骨修補術，均為治愈難度不大的常見手術，但在短短30多天內，居然連續(xù)四次在麻醉之后把一個個本該幸免的患者推向了死亡之路。衛(wèi)生部和省級專家組初步調查分析認為，這4起事件與醫(yī)院圍手術期患者管理不當有關，主要問題：一是醫(yī)院管理者及部分醫(yī)務人員對醫(yī)療安全工作重視不夠，麻醉科部分醫(yī)務人員責任心不強，醫(yī)療安全意識比較淡漠，醫(yī)療技術水平不高。二是規(guī)章制度不落實，沒有嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)，科室質量管理不到位，存在安全隱患。三是對醫(yī)療技術準入把關不嚴，對開展難度較大的醫(yī)療技術，沒有明確的人員資質要求和規(guī)定。四是沒有很好建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，對連續(xù)發(fā)生患者在圍手術期死亡的重大問題重視不夠，沒有進行認真分析并采取有效措施及時干預。五是三明市衛(wèi)生局作為上級主管部門沒有很好履行行政監(jiān)督管理職責，沒有按規(guī)定及時向上級衛(wèi)生行政部門報告。處理結果：三明市第二醫(yī)院院長、分管副院長、麻醉科主任被撤職；三明市衛(wèi)生局局長、分管副局長和醫(yī)政負責人受到行政處分；4名死者的家屬分別獲20萬元至40萬元的經(jīng)濟補償。二、西安交通大學一附屬醫(yī)院八例患兒死亡2008年9月3日起，西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日至15日期間發(fā)生彌漫性血管內凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉。衛(wèi)生部于9月23日接到該事件的舉報信息，此后展開調查。衛(wèi)生部和省級專家組調查認為：該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴重醫(yī)院感染事件。調查中發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題：一是醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識不強；二是忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責；三是缺失醫(yī)院感染監(jiān)測，瞞報醫(yī)院感染事件，醫(yī)院新生兒科在短時間內連續(xù)發(fā)生多起感染和死亡病例，醫(yī)院未予報告，存在瞞報重大醫(yī)院感染事件事實；四是感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。撤銷西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院院長和主管副院長的職務；免去醫(yī)務部、護理部等有關職能部門負責人的職務；免去醫(yī)院新生兒科主任、護士長的職務；交大一附院補償每位死亡患兒家屬18萬元，并退已經(jīng)繳納的醫(yī)療費用?！拘侣勬溄印繐?jù)中新社2008年9月23日電:土耳其西部城市伊茲密爾一間國營醫(yī)院的新生嬰兒部24小時內有13名新生嬰兒死亡，當?shù)貦z察官已展開調查，但傳媒認為事件由院內感染引起。這是土耳其在3個月內第二宗新生嬰兒在醫(yī)院集體死亡事故。2004年11月1日新聞晚報消息:上海市兒童醫(yī)院新生兒室的5名兒童今晨突然相繼離奇死亡。市、區(qū)衛(wèi)生局、醫(yī)政處的有關人員已開始對此事件進行緊鑼密鼓的調查，死亡原因懷疑與院內感染有關。三、安徽宿州“眼球事件”醫(yī)院感染管理之痛2005年12月11日10點左右，安徽省宿州市立醫(yī)院眼科的醫(yī)生和來自上海的眼科主任醫(yī)師徐某以及上海舜春揚科技貿易有限公司的幾個工作人員為10名患者白內障超聲乳化手術，術后幾名患者都覺得眼睛疼痛難忍，但是這并沒有引起幾位眼科醫(yī)生的重視。直到第二天，當護士拆開紗布時，他們才驚訝地發(fā)現(xiàn)，10名患者的眼睛都又紅又腫——感染了！12月12日下午，經(jīng)過一番周折，這10名患者被緊急送往上海復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，該醫(yī)院經(jīng)過檢查后認定，由于感染嚴重，其中9名患者應施行眼球摘除手術，另一名患者施行玻璃體切割手術。衛(wèi)生部認為：這起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機構合作，嚴重違反診療技術規(guī)范；手術室不具備開展眼科手術的基本條件，手術室布局、流程、環(huán)境、設施等均不符合開展無菌手術的基本要求，造成手術患者的醫(yī)源性感染所致。撤消宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院的稱號；院長郝朝春被撤銷黨內外一切職務，調離衛(wèi)生系統(tǒng)；分管副院長邵正明被處以黨內嚴重警告、行政記大過處分；眼科有關責任人被處以警告、記過直至留黨查看處分，并停止執(zhí)業(yè)活動9個月至1年；、宿州市衛(wèi)生局局長楊立瑾與副局長宋天祥行政記大過、行政記過處分；市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長張邦圣黨內警告處分；上海市衛(wèi)生局吊銷主任醫(yī)師徐某《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；舜春揚科技貿易公司眭氏兄弟和手術醫(yī)生徐某3人因涉嫌非法行醫(yī)案被立案偵查。四、我國發(fā)生的非典型性肺炎（SRAS）2003年2月首次發(fā)現(xiàn)于廣東后波及香港以及越南的河內等地,并迅速蔓延到世界27個國家和地區(qū)。SARS是一種由變異的冠狀病毒引起的高傳染性呼吸綜合癥,大部分感染者表現(xiàn)出急性呼吸困難綜合癥(AcuteRespiratoryDistressSyndrome)和急性肺損傷(AcuteLungInjury)。根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計，截至2003年5月18日12時，全國內地共累計報告非典型肺炎病例4698例，其中醫(yī)務人員917例，治愈出院1529例，死亡224例。在SARS防控中17名醫(yī)務人員以身殉職，其中內地6人，香港6人，臺灣地區(qū)5人。SARS問題的本質是感染控制問題。起因是社區(qū)感染，但其疫情的發(fā)展、失控多數(shù)與醫(yī)院感染密切相關；SARS的最后控制也是得力于良好的醫(yī)院感染控制措施！按衛(wèi)生部正式公布：醫(yī)務人員感染率18.38%。時任衛(wèi)生部免職、北京市長免職，各地政府和醫(yī)院相關責任人受到不同程度的處分或處理。五、深圳婦兒醫(yī)院院內感染事件1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計手術292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。事件發(fā)生后，深圳市婦兒醫(yī)院未及時向上級衛(wèi)生行政部門報告，在自行控制措施未果、感染人數(shù)多達30余人的情況下，才于5月25日報告深圳市衛(wèi)生局。深圳市衛(wèi)生局指示停止手術，查找原因。經(jīng)深圳市衛(wèi)生局、廣東省衛(wèi)生廳組織國內外有關專家的積極治療，目前大部分病人傷口閉合，對其余病人的治療和對全部手術病人的追蹤觀察仍在繼續(xù)進行中。此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤,未達到滅菌效果。分析原因：有關工作人員嚴重缺乏對病人負責的精神，戊二醛用于手術器械滅菌濃度應為2%，浸泡10小時，而該院制劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當作20%的稀釋200倍供有關科室使用，致使浸泡手術器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長達半年之久未能發(fā)現(xiàn);醫(yī)院領導對醫(yī)院感染管理工作缺乏認識，醫(yī)院感染管理組織不健全，責任不落實,對有關醫(yī)院感染管理的各項規(guī)定執(zhí)行不力;工作人員嚴重缺乏對病人負責的精神;部分醫(yī)護人員違反消毒隔離技術的基本原則;深圳市惠澤公司JL—強化戊二醛的使用說明書未標有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問題，也是導致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯配消毒劑引發(fā)嚴重醫(yī)院感染暴發(fā)事件的重要因素。深圳市衛(wèi)生局對有關責任人進行了嚴肅處理，院長被免去院長職務，直接責任人主管藥師何瑩被開除公職，其他有關人員由醫(yī)院進行處理。深圳婦兒醫(yī)院感染事件開庭46人索賠2681萬北京晨報廣東2000年4月26日專訊：兩年前在手術中感染非結核分支桿菌的李苗英狀告市婦兒醫(yī)院及深圳市惠澤醫(yī)療用品科技開發(fā)有限公司一案，昨天在深圳福田區(qū)人民法院公開開庭審理。由于原告李苗英已移居美國，無法到深圳參加庭審。截至目前，法院已受理了同類被感染者的46宗起訴，向婦兒醫(yī)院和惠澤公司共計索賠2681.0975萬元，而首宗開庭的李苗英案索賠金額達303萬元。六、有關醫(yī)院感染事件的其他報道1、1991年11月，某縣醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒的暴發(fā)流行，55名嬰兒發(fā)病，23名嬰兒死亡。在對感染原因的調查中發(fā)現(xiàn)，該院衛(wèi)生設施條件差，產(chǎn)科消毒、隔離制度不嚴，在對產(chǎn)房、嬰兒室的56件物品進行細菌檢測時，發(fā)現(xiàn)其中的26件物品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培養(yǎng)有鼠傷寒沙門氏菌生長。2、1992年9月，某市醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌C群十三型的暴發(fā)流行，致使26名新生兒感染，10名新生兒死亡。經(jīng)調查，感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產(chǎn)婦，通過接觸將細菌傳染給其嬰兒。由于該院新生兒室無配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺上進行，致使帶菌的嬰兒污染了操作臺，進而又污染了牛奶，造成志賀氏痢疾桿菌在新生兒之間的傳播。此外，經(jīng)測定，醫(yī)院新生兒室的空氣、物體表面和醫(yī)務人員手的細菌學檢測均超標。這些都暴露了醫(yī)院在管理上、無菌操作、消毒隔離觀念和技術上存在嚴重的問題。3、1992年10月北京某婦產(chǎn)醫(yī)院發(fā)生一次新生兒柯薩奇病毒B3感染流行。全月發(fā)病35例，占同期新生兒的12.2%；10月中旬為流行高峰期，傳播途徑以產(chǎn)后感染的可能性大，臨床表現(xiàn)一上呼吸道感染、心肌損害為主。死亡2例。尸檢證實為急性彌散性非化膿性心肌炎。部分病例經(jīng)病毒分離和聚合酶鏈反應試驗確定為柯薩奇病毒B3。4、1993年3～4月安徽省黃山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科嬰兒室發(fā)生新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發(fā)。14例患兒發(fā)病，10例死亡，病死率71.4%。經(jīng)調查是由一名感染柯薩奇B族病毒且已發(fā)病的產(chǎn)婦將病毒攜帶入院，感染其嬰兒并染及同居一室的其他產(chǎn)婦和新生兒，造成暴發(fā)。傳播途徑以產(chǎn)后感染可能性最大，多發(fā)生在產(chǎn)后1周內發(fā)病，臨床癥狀酷似敗血癥，病情變化快，進展迅猛，患兒同時或相繼出現(xiàn)心、肝、腎多臟器受損，尸檢3例，證實為主要臟器的急性彌散性非化膿性損害。部分病例進病毒血清學檢測，確定病原體為柯薩奇病毒B3。據(jù)該院對自身管理問題的分析，醫(yī)護人員無菌觀念淡漠，消毒隔離不嚴，科室制度執(zhí)行松懈（甚至有人上班時間織毛衣，多個嬰兒共用同一奶瓶喂奶），以及探視制度不嚴等。5、1993年9月19日至10月18日期間，沈陽市某婦嬰保健院共接生了244名嬰兒，其中49名于生后3至18天先后出現(xiàn)發(fā)燒、拒乳、黃疸及心、肝、腎多臟器受損癥狀，并有15名重患兒死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系兩名已攜帶柯薩奇B族病毒的產(chǎn)婦，其兩名嬰兒感染了柯薩奇B族病毒后，又在嬰兒室內引起了交叉感染。從醫(yī)院管理的角度來看，該院領導對醫(yī)院感染管理工作不重視，沒有專門負責醫(yī)院感染工作的機構和人員；醫(yī)護人員消毒知識貧乏，管理人員未進行專門訓練；分娩室及嬰兒室沒有統(tǒng)一有效的消毒制度；缺乏一套完善的監(jiān)測手段，不能進行消毒效果的正確判定以及隔離制度不嚴等，是導致此次新生兒感染暴發(fā)流行的重要原因，上級主管部門沒有按照衛(wèi)生部文件和醫(yī)院分級管理的要求，對其進行督促檢查，也是重要原因之一。6、1999年，上海某醫(yī)院多個病區(qū)約一周內先后有10名病人、護士和醫(yī)