《病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)講座》課件

病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)講座本講座將重點(diǎn)介紹病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，并提出如何提高其質(zhì)量，旨在幫助醫(yī)務(wù)工作者更好地撰寫病歷，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。為什么病歷書寫很重要？全面的記錄病歷是醫(yī)生對(duì)患者狀況的全面記錄，正確編寫可避免信息缺失、失誤等問題。多學(xué)科的協(xié)作病例下次會(huì)診、手術(shù)等醫(yī)療決策都需要借助病歷，書寫規(guī)范同樣重要。法律保障病歷是司法鑒定、醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)理賠等各種爭(zhēng)議解決的依據(jù)之一，必須準(zhǔn)確、規(guī)范。病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)的概述漏診漏治問題分類、程度、上下文等多方面的要求，包括就診信息、健康史、診斷，治療計(jì)劃等。期望與口徑問題注重記錄患者期望、生活質(zhì)量；體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)口徑與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。可讀性和可理解性問題書寫應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，技術(shù)術(shù)語(yǔ)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，清晰明了表達(dá)診斷、治療方案。保密需要和鑒別真?zhèn)螁栴}有必要保護(hù)患者隱私，防范虛假和篡改。如何達(dá)到病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)？1系統(tǒng)化制定書寫規(guī)范、分類要求、工作流程、審核制度、反饋回訪等一系列管理制度。2人性化提倡民主參與、科學(xué)評(píng)價(jià)、培訓(xùn)交流，實(shí)現(xiàn)操作標(biāo)準(zhǔn)化、思維動(dòng)態(tài)化。3科技化使用符合要求的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，進(jìn)行病歷審核、醫(yī)囑點(diǎn)滴等各種輔助操作和管理，提高書寫效率。病歷書寫常見錯(cuò)誤和影響1錯(cuò)別字、拉丁文混亂不規(guī)范的書寫通俗易懂，有利于醫(yī)患交流和工作配合；命名問題重要的影響如“誤治喪失—肺”等大大小小的差錯(cuò)2過于模板化過度的模板化會(huì)導(dǎo)致信息偏差，缺乏針對(duì)性；病歷抄襲、復(fù)制也不可取。3未能匹配患者需求醫(yī)師在注重技術(shù)研究的同時(shí)，如何擺正心態(tài)，考慮患者的心理和需求，便是廣大患者所關(guān)心的問題。如何改善病歷書寫的質(zhì)量？培訓(xùn)課程通過集訓(xùn)、講座、小組討論等方式，強(qiáng)化行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)踐技巧，提高實(shí)際應(yīng)用能力。督導(dǎo)檢查建立考核機(jī)制，通過交叉檢查、督導(dǎo)等方式及時(shí)糾正問題、提高績(jī)效。激勵(lì)機(jī)制根據(jù)質(zhì)量數(shù)據(jù)、患者評(píng)價(jià)等因素，進(jìn)行綜合考評(píng)，升職發(fā)權(quán)、獎(jiǎng)勵(lì)表?yè)P(yáng)、授予榮譽(yù)等形式?？偨Y(jié)和提出建議注意格式與規(guī)范按照追求完善的標(biāo)準(zhǔn)，確保帶有技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)口徑、演示效果的表面。避免模板化避免過度模板化，學(xué)會(huì)突破，突出問題與細(xì)節(jié)，建立高標(biāo)準(zhǔn)的流程和標(biāo)準(zhǔn)。高質(zhì)量的病歷促進(jìn)臨床進(jìn)步