臨床診斷第二章 一般檢查

第二章一般檢查一般檢查的內容包括：全身狀態(tài)檢查：性別年齡體溫呼吸脈搏血壓發(fā)育與體型營養(yǎng)狀態(tài)意識狀態(tài)語調與語態(tài)面容表情體位姿勢步態(tài)皮膚淋巴結第一節(jié)全身狀態(tài)檢查一性別(sex)染色體性別、性腺性別、表型性別1性別的判斷正常人的性征明顯，性別不難判斷。性征的正常發(fā)育與雌激素和雄激素有關，在男性，只與雄激素作用有關。在女性，雄激素與雌激素〔主要〕孕激素的作用。2某些疾病或性染色體異常時會使性征發(fā)生改變。3性別與某些疾病的發(fā)生率有關。二年齡〔age〕1與疾病發(fā)生和預后判斷密切相關。2年齡一般通過問診即可得知，但在某些情況下，如昏迷、死亡或隱瞞真實年齡那么需通過觀察進行估計。3判斷年齡一般是以皮膚的彈性與光澤、肌肉的狀態(tài)、毛發(fā)的顏色和分布、面與頸部皮膚的皺紋、牙齒的狀態(tài)等為依據(jù)。三生命征(vitalsign)〔一)體溫(temperture)1體溫的測量及正常范圍2體溫的記錄方法將體溫檢測的結果，要按時記錄到病歷中的體溫記錄單上，連成曲線，即成體溫曲線。許多發(fā)熱性疾病，體溫曲線的形狀有一定的規(guī)律性，稱為熱型。3體溫測量中常見誤差的原因

〔二〕脈搏(pulse)1概念隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，主動脈內的壓力一升一降，從而引起血管壁相應地出現(xiàn)一次擴張與回縮的搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。2觀察其速率、節(jié)律、緊張度強弱和動脈壁情況3脈搏的檢查方法橈動脈觸不到時，也可觸診肱動脈、股動脈、顳動脈和頸動脈等。

〔三〕呼吸(respiration)1呼吸類型、頻率、深度、節(jié)律等。2易受暗示影響。3本卷須知A.量血壓前應讓病人休息15min，并保持安靜。B.血壓計的示壓管應直立，汞柱應恰在示壓管的“0〞標記處。袖帶內的氣體要排空。C.每次測量應當連續(xù)2次或以上，以低值作為血壓值。4血壓水平的定義與分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130~13985~891級高血壓（“輕度”）140~15990~99亞組：臨界高血壓140~14990~942級高血壓（“中度”）160~179100~1093級高血壓（“重度”）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞組：臨界收縮期高血壓140~149<90四發(fā)育與體型

〔developmentandhabitus〕發(fā)育:通常以年齡、智力和體格成長變化狀態(tài)〔身高、體重、肌肉和脂肪量、肢體長短、頭頸和軀干形態(tài)及第二性征〕之間的關系來綜合判斷。發(fā)育正常時，年齡、智力和體格成長變化是相稱的。正常成人指標為：頭長為身高的1/7，胸圍等于身高的一半；兩上肢展開的長度約等于身高；坐高等于下肢的長度。正常人各年齡組的身高與體重之間有一定的關系。

體型:是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼肌肉的

成長與脂肪分布的狀態(tài)等。臨床上把成年人的體型分為三種。A.無力型〔瘦長型〕(asthenictype)體高肌瘦、頸、軀干、四肢細長、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90°。B.超力型〔矮胖型〕(sthenictype)體格粗壯、頸、四肢粗短、肌肉興旺、肩寬平、胸圍大、腹上角常大于90°。C.正力型〔勻稱型〕(ortho-sthenictype)身高與體重比例適中，軀干四肢及身體各局部勻稱，一般正常人多為此型。臨床常見的幾種異常體型：1.

矮小體型2.

高大體型

〔1〕

體質性高身材

〔2〕

青春期提前

〔3〕疾病所致的高大體型〔五〕營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉等情況，結合年齡、身高和體重進行綜合判斷的。

常用的測量指標

1身高和體重：理想體重(kg)=身高〔cm〕-105理想體重(kg)=(身高-100)×0.95(女×0.90)

正常理想體重±10%

超重＞10%~20%

肥胖＞20%

消瘦＜10%~20%

明顯消瘦＜20%2

體重指數(shù)〔BMI〕3

上臂周徑〔armcircumference〕BMI=體重〔kg〕/身高〔m〕2

正常范圍18.5~24

消瘦＜18.5

肥胖＞254皮褶厚度〔skinfoldthickness〕

臨床上營養(yǎng)狀態(tài)常用良好、中等、不良三個等級來描述。

A.良好〔well〕B.不良〔pooly〕C.中等〔fairly〕

常見的營養(yǎng)異常狀態(tài)如下：

A.營養(yǎng)不良B.肥胖〔obisity〕六意識狀態(tài)

(consciousness)是指人對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認知與覺察能力，是大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現(xiàn)。意識活動包括認知、思維、情感、記憶和定向力五個方面。根據(jù)意識障礙的程度，簡要分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷以及譫妄等。七語調與語態(tài)

(toneandvoice)音調與神經和發(fā)音器官有關

語態(tài)異常指語言的速度和節(jié)律異常八面容與表情

(facialfeaturesandexpression)幾種臨床常見的典型面容：A．急性病容面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，口唇皰疹，表情痛苦。見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎。B．慢性病容面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重結核病等。C．貧血面容面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊，見于各種貧血。D．肝病面容面頰瘦削，面色灰褐，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著，有時可見蜘蛛痣。見于慢性肝病患者。

E．甲狀腺功能亢進面容面容驚愕，眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，興奮不安，煩躁易怒。

甲狀腺功能亢進面容

F．粘液性水腫面容面色蒼白，顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反響遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌色淡、肥大。見于甲狀腺功能減退癥。G．二尖瓣面容面色晦暗、雙頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺，見于風濕性心臟病、二尖瓣狹窄。二尖瓣面容

H．肢端肥大癥面容頭顱增大，面部變長，下頦增大，向前突出，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。

I．滿月面容面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和小須。見于Cushing綜合征及長期應用腎上腺皮質激素的患者。

肢端肥大癥面容

滿月面容J．傷寒面容表情冷淡，反響遲鈍，呈無欲狀態(tài)。見于腸傷寒、腦脊髓膜炎、腦炎等高熱衰弱病K．苦笑面容發(fā)作時牙關緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀，見于破傷風。L．面具面容面部呆板，無表情，似面具樣，為面部表情肌活動受抑制之故。見于震顫性麻痹、腦炎、腦血管疾病、腦萎縮等。M．病危面容亦稱Hippocrates面容。表現(xiàn)面肌瘦削，面色蒼白或鉛灰，表情冷淡，目光暗晦，眼眶凹陷，鼻骨峭聳，見于大出血、嚴重休克、脫水、急性腹膜炎等。九體位(position)

體位是指患者臥位時身體所處的狀態(tài)。常見體位如下：１．自主體位(activeposition)身體活動自如，不受限制，見于輕病或疾病早期。２．被動體位(positiveposition)患者不能自己調整或變換肢體的位置，見于極度衰弱或意識喪失的病人。３．強迫體位(compulsivepositive)為了減輕疾病的痛苦，病人常被迫采取某種體位，臨床常見的強迫體位有以下幾種：

A.強迫仰臥位急性腹膜炎B.強迫俯臥位脊柱疾病

C.強迫側臥位胸膜炎胸腔積液D.強迫坐位〔端坐呼吸〕心衰E.強迫蹲位發(fā)紺型先天性心臟病

F.強迫停立位心絞痛G.輾轉體位膽絞痛腸絞痛H.角弓反張位破傷風腦膜炎十姿勢(posture)是指病人舉止的狀態(tài)。因疾病所苦，往往使常態(tài)姿勢發(fā)生改變，如頸椎疾患頸部動作受限；軀干制動，捧腹而行見于腹痛病人

十一步態(tài)(gait)常見典型異常步態(tài)〔1〕蹣跚步態(tài)(waddlinggait)走路時身體左右搖擺〔鴨步〕，見于佝僂病、大骨節(jié)病、進行性肌營養(yǎng)不良或雙側先天性髖關節(jié)脫位等?！?〕醉酒步態(tài)(drinkenmangait)行路時軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂不準確如醉酒狀，見于小腦疾患、酒精中毒或巴比妥中毒。

〔3〕共濟失調步態(tài)(ataxicgait)起步時一腳高抬，驟然垂落，且雙目向下注視，兩腳間距很寬，以防身體傾斜。閉目時那么不能保持平衡。見于脊髓病變。

〔4〕慌張步態(tài)(festinatinggait)起步后小步急速趨行，身體前傾，有難以止步之勢。見于震顫麻痹?；艔埐綉B(tài)

〔5〕跨閾步態(tài)(steppagegait)由于踝部肌腱、肌肉緩和，患足下垂，行走時必須高抬下肢才能起步，見于腓總神經麻痹?！?〕間歇性跛行(intermittentclaudication)步行中，常因下肢突發(fā)性酸痛乏力，病人被迫停止行進，需小憩后始能繼續(xù)走動。見于高血壓、動脈硬化患者?？玳摬綉B(tài)

第二節(jié)皮膚檢查

一顏色

①蒼白〔pallor〕由貧血或末梢毛細血管痙攣或充盈缺乏所引起，如寒冷、驚恐等。僅見肢端蒼白，可能與肢體動脈痙攣或阻塞有關，如雷諾病、血栓閉塞性脈管炎等。②發(fā)紅〔redness〕由于毛細血管擴張充血、血流加速及增多以及紅細胞量增多所致，在生理情況下見于飲酒；疾病情況下見于發(fā)熱性疾病，如大葉性肺炎、肺結核、猩紅熱以及某些中毒〔如阿托品、一氧化碳〕等。皮膚持久性發(fā)紅可見于Cushing綜合征及真性紅細胞增多癥。③發(fā)紺(cyanosis)發(fā)紺是皮膚粘膜呈青紫色，主要為單位容積血液中復原血紅蛋白量增高所致?？梢娪谛姆渭膊?、亞硝酸鹽中毒等④黃染(stainedyellow)1黃疸，早期或輕微時見于鞏膜及軟腭粘膜，較明顯時才見于皮膚。2胡蘿卜素增高，過量食用胡蘿卜、橘子3長期服用帶有黃色素藥物，如阿的平、呋喃類等也可使皮膚發(fā)黃，嚴重者可表現(xiàn)鞏膜黃染。但這種黃染以角膜緣周圍最明顯，離角膜緣愈遠，黃染愈淺，這是與黃疸鑒別的重要特征。⑤色素沉著(pigmentation)由于表皮基底層的黑色素增多，以致局部或全身皮膚色澤加深，稱為色素沉著。身體的外露局部，以及乳頭、腋窩、生殖器官、關節(jié)、肛門周圍等處正常時色素比較深。明顯加深，常見于慢性腎上腺皮質功能減退癥。妊娠斑、老年斑。⑥色素脫失

主要是由于體內酪氨酸酶缺失或功能受抑制。常見的有白癜、白斑和白化癥?！?〕白癜(vitiligo)：為多形性大小不等的色素脫失斑片，發(fā)生后可逐漸擴大，但進展緩慢，沒有自覺病癥也不引起生理功能改變?！?〕白斑(leukoplakia)：常發(fā)生在口腔粘膜和女性外陰部的色素脫失斑片，多為圓形或橢圓形，面積一般不大。〔3〕白化病(albinismus)：全身皮膚和毛發(fā)色素脫失，由先天性酪氨酸酶合成障礙引起，為遺傳性疾病?！捕碀穸扰c出汗〔moisture〕皮膚的濕度與汗腺分泌功能有關，由于正常人的植物神經功能因人而異，出汗多者皮膚比較濕潤，出汗少者比較枯燥，在氣溫高、濕度大的環(huán)境里出汗增多是生理的調節(jié)反響。在疾病的情況下出汗過多或無汗都具有診斷意義。如風濕病、結核病和布魯菌病時出汗很多，甲狀腺功能亢進、佝僂病、腦炎后遺癥也經常伴有出汗?！踩硰椥浴瞖lasticity〕

皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量多少有關。兒童與青年、中年、老年皮膚彈性的檢查常取手背或上臂內側部位，示指拇指捏起皮膚，1-2秒后松開，觀察皮膚皺褶平復速度〔四〕皮疹〔skineruption〕皮疹多為全身性疾病的征候之一，是臨床診斷某些疾病的重要依據(jù)。皮疹的種類很多，常見于傳染病、皮膚病、藥物及其他一些物質的過敏反響等。出現(xiàn)的規(guī)律和形態(tài)有一定的特異性，所以發(fā)現(xiàn)皮疹時應詳細觀察和記錄其出現(xiàn)與消失的時間、開展順序、分布部位、形狀大小、顏色、壓之是否褪色、平坦或隆起、有無瘙癢及脫屑等。常見皮疹有以下幾種：①斑疹〔maculae〕只有局部皮膚發(fā)紅，不隆起于皮膚，見于斑疹傷寒、丹毒等。②玫瑰疹〔roseolas〕是一種鮮紅色、小的圓形斑疹，壓之褪色。常見于胸腹部。傷寒、副傷寒特征性皮疹。③丘疹〔papules〕是一種較小的實質性皮膚隆起伴有顏色改變的皮膚損害，見于藥物疹、麻疹、猩紅熱、濕疹等。④斑丘疹〔maculopapulae〕在斑疹的底盤上出現(xiàn)丘疹，見于猩紅熱、風疹及藥疹等。⑤蕁麻疹〔urticaria〕是局部皮膚暫時性的水腫性隆起，大小不等，形態(tài)不一，顏色或蒼白或淡紅，消退后不留痕跡，變態(tài)反響所致。見于異性蛋白、藥物或食物過敏。⑥皰疹(bleb)為局限性高起皮面的腔性皮損，顏色可因腔內所含液體不同而異?！参濉称つw脫屑〔desquamation〕正常皮膚表層不斷角化和更新，可有皮膚脫屑，但由于數(shù)量很少，不易覺察。大量皮膚脫屑為疾病的表現(xiàn)，如米糠樣脫屑常見于麻疹。片狀脫屑常見于猩紅熱。銀白色鱗狀脫屑，見于銀屑病。

〔六〕皮下出血

(subcutaneousbleeding)瘀點〔petechia〕：直徑不超過2mm。小的瘀點容易和紅色的皮疹或小紅痣相混淆，皮疹在加壓時一般可以褪色或消失，瘀點和小紅痣加壓后皆不褪色，但小紅痣于觸診時可感到稍高出皮面，并且外表光亮。紫癜〔purpura〕：直徑為3mm～5mm者。瘀斑〔ecchymosis〕：直徑5mm以上，片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫〔hematoma〕?！财摺持┲腽肱c肝掌

〔spiderangioma〕蜘蛛痣：是皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣。

蜘蛛痣出現(xiàn)的部位大多在上腔靜脈分布的區(qū)域內。

蜘蛛痣的發(fā)生一般認為與肝對體內雌激素的滅活減弱有關。常見于急、慢性肝炎或肝硬化時。

慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后退色，稱為肝掌，發(fā)生機制與蜘蛛痣同。某些人身上出現(xiàn)一兩個或幾個蜘蛛痣不一定具有臨床意義，健康婦女在妊娠期間也可出現(xiàn)?！舶恕乘[〔edema〕①輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復較快。②中度：全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復緩慢。③重度：全身組織嚴重水腫，低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔內可見積液，外陰部亦可見嚴重水腫?！簿拧称は陆Y節(jié)

〔subcutaneousnodules〕檢查時注意大小、硬度、部位、活動度、有無壓痛等。豬絳蟲囊蚴結節(jié)：類風濕結節(jié)：痛風結節(jié)結節(jié)性紅斑脂膜炎結節(jié)

〔十〕潰瘍與糜爛

(ulceranderosion)潰瘍皮膚缺損或皮膚破壞達真皮或真皮以下者稱之，愈后留有瘢痕。糜爛病變使表皮脫落或表皮破損而呈現(xiàn)潮濕面的皮膚損害，愈后不留瘢痕。〔十一〕瘢痕(scar)真皮或其深部組織外傷或病變愈合后結締組織增生修復所形成的瘢塊。萎縮性瘢痕增生性瘢痕〔十二〕毛發(fā)(hair)

毛發(fā)脫落常見原因：1局部皮膚病變脂溢性皮炎2神經營養(yǎng)障礙斑禿3內分泌性疾病甲低4某些發(fā)熱性疾病傷寒5某些藥物及放射線的影響第三節(jié)淋巴結

一正常淋巴結

人體淋巴結有600～700個，而臨床上只能檢查淺表部位的淋巴結。這些淋巴結平時很小，只有0.2～0.5cm，質地柔軟，外表光滑，與周圍組織沒有粘連，無壓痛，不易觸及。二主要表淺淋巴結

耳前淋巴結耳后淋巴結

枕淋巴結