雙相情感障礙的發(fā)病機(jī)制及治療

雙相情感障礙的發(fā)病機(jī)制及治療

雙相情感障礙是一種常見(jiàn)、殘留、復(fù)發(fā)和嚴(yán)重的精神疾病。常發(fā)生于兒童晚期或青春早期。雙相情感障礙患者患其他精神障礙及軀體疾病的比率較高。雙相情感障礙若能早期識(shí)別則可改善結(jié)果。心境發(fā)作治療取決于呈現(xiàn)的病程階段:躁狂、輕躁狂、混合狀態(tài)、抑郁或維持階段。因存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),心理治療及心境穩(wěn)定劑如鋰、抗驚厥和抗精神病藥物為一線(xiàn)治療,應(yīng)無(wú)限期地持續(xù)使用?；旌习l(fā)作、躁狂發(fā)作和雙相Ⅰ型發(fā)作禁用抗抑郁藥物單一療法?；颊呔S持治療包括:篩查自殺意念和物質(zhì)濫用;評(píng)估治療依從性及識(shí)別藥物療法代謝并發(fā)癥。有效的體質(zhì)量管理可減少并發(fā)癥并改善血脂控制。應(yīng)就心境復(fù)發(fā)、自殺意念及以減少并發(fā)癥為目的的早期干預(yù)效果做好患者及其支持系統(tǒng)教育。雙相情感障礙常在出現(xiàn)癥狀數(shù)年后的青春期或成人早期才被診斷出來(lái)。癥狀包括躁狂、輕躁狂、精神病癥狀或相對(duì)健康期夾雜抑郁。雙相情感障礙的臨床病程呈多變性。單相發(fā)作的患者罕見(jiàn),據(jù)報(bào)道其5年復(fù)發(fā)率>70%。雖然雙相情感障礙用出現(xiàn)躁狂或輕躁狂癥狀來(lái)定義,但多數(shù)患者多數(shù)時(shí)間都處于抑郁狀態(tài),這也是致殘的主要原因,雙相情感障礙的治療建議及證據(jù)等級(jí)見(jiàn)表1。雙相情感障礙包括4種亞型:雙相Ⅰ型、雙相Ⅱ型、循環(huán)型及未定型(見(jiàn)表2)。雙相情感障礙診斷中定義的心境發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3。依據(jù)特征區(qū)分每種亞型,如對(duì)患者當(dāng)前或最近發(fā)作的描述?？焖傺h(huán)特征也適用于雙相Ⅰ型或Ⅱ型障礙,若患者前12個(gè)月內(nèi)心境發(fā)作至少4次,發(fā)作劃界依據(jù)部分或完全緩解至少2個(gè)月或轉(zhuǎn)換為反相發(fā)作(如嚴(yán)重抑郁發(fā)作轉(zhuǎn)至躁狂發(fā)作)。1不同特征人群的雙相情感障礙的一般資料及防治難點(diǎn)2004年,WHO將雙相情感障礙列為世界所有年齡段第12種最常見(jiàn)的中至重度致殘性疾病,在美國(guó)其終生患病率為4%。雙相情感障礙無(wú)人種、性別或種族易患性。雖然雙相情感障礙可發(fā)生于任何年齡段,但最常見(jiàn)于<25歲者。癥狀發(fā)作的平均年齡:雙相Ⅰ型障礙18歲、雙相Ⅱ型障礙22歲。雙相情感障礙為初級(jí)保健中常見(jiàn)病癥。經(jīng)結(jié)構(gòu)化面談,在抑郁或焦慮就診的患者中將有21%~26%符合雙相情感障礙標(biāo)準(zhǔn)。雙相情感障礙患者常并存有其他精神衛(wèi)生問(wèn)題,最常見(jiàn)有焦慮癥、沖動(dòng)控制和注意缺陷/多動(dòng)障礙及物質(zhì)濫用,這些與更壞的結(jié)局相關(guān)聯(lián)。與年齡匹配的人群相比,雙相情感障礙患者更易患糖尿病、肥胖癥和心血管疾病;與有其他精神衛(wèi)生問(wèn)題者比較,雙相情感障礙患者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高。雖然治療雙相情感障礙的藥物使用會(huì)增加代謝綜合征易患性,但未經(jīng)治療的雙相情感障礙患者心血管源性死亡率明顯升高。雙相情感障礙患者的自殺率比一般人群要高20倍。有1/3的雙相情感障礙患者試圖自殺,其自殺率在所有診斷的精神病中是最高的。2生物易患性與遺傳方式父母無(wú)雙相情感障礙的孩子患病風(fēng)險(xiǎn)為0~2%,而父母患雙相情感障礙的孩子患病風(fēng)險(xiǎn)為4%~15%。環(huán)境因素與遺傳方式呈強(qiáng)相關(guān)。這些因子包括應(yīng)激性生活事件,尤其是家庭成員的自殺;睡眠周期中斷;家庭成員或照顧者高度情感發(fā)泄,溝通方式為情緒過(guò)度卷入、敵意和指責(zé)。研究表明,雙相情感障礙、精神分裂癥和嚴(yán)重抑郁癥有著共同的生物易患性和遺傳方式。新的數(shù)據(jù)已確認(rèn)出可能與雙相情感障礙相關(guān)的幾種基因及位點(diǎn),包括糖原合成酶激酶-3β等。3有關(guān)雙相情感障礙的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)線(xiàn)索雙相情感障礙患者常因抑郁或混合狀態(tài)(如抑郁情緒合并精力旺盛、坐立不安及思維奔逸)尋求治療而就診。在混合、躁狂或輕躁狂發(fā)作前,因?yàn)橐幌盗械囊钟舭l(fā)作會(huì)導(dǎo)致診斷延誤。對(duì)所有抑郁患者,醫(yī)生需詢(xún)問(wèn)其是否有過(guò)躁狂或輕躁狂癥狀(例如精力變化、思維奔逸、睡眠需求減少,或過(guò)去是否曾有過(guò)短暫的心境比平時(shí)明顯要好的情況)。有關(guān)雙相情感障礙病史覺(jué)察線(xiàn)索見(jiàn)表4?；旌蠣顟B(tài)需密切關(guān)注,因精力旺盛使自殺風(fēng)險(xiǎn)增加。4藥物選擇實(shí)驗(yàn)可疑雙相情感障礙患者的醫(yī)學(xué)評(píng)估是基于排除了導(dǎo)致患者癥狀的其他原因(見(jiàn)表5),有助于藥物選擇。若患者在青春前期或40歲后出現(xiàn)首次發(fā)作應(yīng)側(cè)重考慮繼發(fā)性躁狂。因糖尿病和血脂異常與障礙及其治療相關(guān),也需要進(jìn)行評(píng)估?？梢呻p相情感障礙患者評(píng)估的檢測(cè)項(xiàng)目見(jiàn)表6。5采用無(wú)限期治療急性心境發(fā)作的早期診斷和治療可減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及增強(qiáng)藥物反應(yīng)度進(jìn)而改善預(yù)后。根據(jù)疾病呈現(xiàn)的階段及嚴(yán)重度選擇治療藥物(見(jiàn)表7)。由于發(fā)病第1年有1/3的患者,5年內(nèi)有70%的患者有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),所以應(yīng)采取無(wú)限期持續(xù)治療。由于患者存有復(fù)發(fā)、治療抵抗和并發(fā)精神病性情況及傷害自己或他人的風(fēng)險(xiǎn),因而常需精神科醫(yī)生協(xié)助管理。大多數(shù)心境穩(wěn)定劑有致畸形作用,需做好孕齡期女性教育,含采取有效的避孕措施?；旌蠣顟B(tài)、躁狂發(fā)作或雙相I障礙患者禁忌用抑郁藥單一療法。電痙攣療法可有效治療躁狂和精神病性抑郁癥。行為干預(yù)(例如,認(rèn)知行為療法、照顧者支持、關(guān)于心境復(fù)發(fā)早期警示征的心理教育)為藥物療法的主要輔助治療,以改善社會(huì)功能,減少用藥需求、住院治療數(shù)目和復(fù)發(fā)率。心境復(fù)發(fā)早期警示征包括睡眠障礙、易激惹、目標(biāo)取向增強(qiáng),日常生活紊亂。通過(guò)增強(qiáng)照顧滿(mǎn)意度、鋰療法、酒精和煙草濫用治療而降低自殺風(fēng)險(xiǎn)。5.1急性發(fā)作急性輕躁狂患者應(yīng)做決策力及治療依從性的評(píng)估。輕躁狂患者接踵而來(lái)的嚴(yán)重抑郁發(fā)作為患病率的主要原因。5.2混合狀態(tài)5.3抗抑郁藥的使用尚無(wú)證據(jù)支持在急性抑郁期用聯(lián)合療法或添加某一抗抑郁藥。一項(xiàng)針對(duì)雙相Ⅱ型障礙患者的研究發(fā)現(xiàn),添加帕羅西汀或丁氨苯丙酸并不比單用鋰或丙戊酸鹽更有效。如果心境穩(wěn)定劑的治療劑量不能緩解癥狀,且患者未處于混合狀態(tài),可添加抗抑郁藥。如果為抗抑郁藥禁忌證患者,可從更換心境穩(wěn)定劑或加用某一抗精神病藥中獲益?；颊弋a(chǎn)生治療抵抗,應(yīng)接受SSRI或丁氨苯丙酮加強(qiáng)治療,因與三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥或具有雙重特性的藥物如文拉法辛比較,兩種藥物均不會(huì)引發(fā)躁狂。在處理抑郁患者睡眠障礙時(shí),醫(yī)生須注意避免用曲唑酮,因其可引發(fā)躁狂。5.4藥物的相互作用除了標(biāo)準(zhǔn)的處方藥外,ω-3脂肪酸副作用風(fēng)險(xiǎn)低并有助于減少雙相情感障礙患者的抑郁癥狀。一項(xiàng)關(guān)于患者使用奧氮平的隨機(jī)對(duì)照研究表明,與對(duì)照組比較,體質(zhì)量的有效控制及中度運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目能改善超過(guò)基線(xiàn)水平的體質(zhì)量減輕及血脂水平?；颊叻每咕癫∷幬飸?yīng)按規(guī)則減量。兒童或老年人、慢性病和體質(zhì)量過(guò)輕患者所需劑量要低,嚴(yán)重精神病患者所需劑量要高,有關(guān)藥物治療劑量和監(jiān)測(cè)建議及個(gè)別制劑的特殊考慮見(jiàn)表8。6社會(huì)支持的患者眾所周知,心理社會(huì)應(yīng)激可引發(fā)躁狂及抑郁癥狀。雖然支持雙相情感障礙家庭干預(yù)的研究數(shù)據(jù)有限且存在著異質(zhì)性,但在再發(fā)早期警示征識(shí)別中,有社會(huì)支持的患者所呈現(xiàn)的再發(fā)和住院風(fēng)險(xiǎn)比較小,并且有較好的功能狀態(tài)。與接受短暫治療的患者比較,接受強(qiáng)化心理治療或小組治療的患者復(fù)發(fā)更少,相對(duì)健康期更長(zhǎng)。躁狂頻繁發(fā)作患者可從強(qiáng)調(diào)用藥依從性策略中獲益,反之,有更多抑郁癥狀患者通過(guò)采取心理應(yīng)對(duì)策略和認(rèn)知行為療法獲益。如果患者出現(xiàn)明顯的自殺或者殺人意念,患者、家屬及看護(hù)者應(yīng)及時(shí)制定應(yīng)對(duì)策略。7從情感到睡眠:“雙相情感障礙,具有情緒調(diào)節(jié)功能”思維奔逸屬于思維形式障礙,一種興奮性的聯(lián)想思維障礙:表現(xiàn)為思維活動(dòng)量增多和思維聯(lián)想速度加快。患者表現(xiàn)為語(yǔ)言過(guò)多,語(yǔ)速快,口若懸河,滔滔不絕,詞匯豐富,詼諧幽默。患者自訴腦子反應(yīng)靈敏(腦子轉(zhuǎn)得快)。嚴(yán)重時(shí),患者的談話(huà)內(nèi)容中夾雜著很多音韻的聯(lián)想(音聯(lián)),或字義聯(lián)想(意聯(lián))。即患者按某些詞匯的音韻相同或者某句子在意義上相近的聯(lián)想而轉(zhuǎn)換話(huà)題?；颊叩恼勗?huà)內(nèi)容容易被環(huán)境的變化所吸引而轉(zhuǎn)換談話(huà)的主題(隨境轉(zhuǎn)移)。多見(jiàn)于躁狂狀態(tài)或情感性精神障礙躁狂發(fā)作。雙相情感障礙也稱(chēng)為心境障礙,是以明顯而持久的心境高漲或心境低落為主的一組精神障礙。并有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變,嚴(yán)重者有幻覺(jué)、妄想等精神癥狀。大多數(shù)呈反復(fù)發(fā)作傾向,治療緩解后發(fā)作期間精神狀態(tài)正常,但部分患者有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。躁狂發(fā)作特點(diǎn):情緒高漲、思維奔逸、精神運(yùn)動(dòng)性興奮。抑郁發(fā)作特點(diǎn):情緒低落、思維緩慢、語(yǔ)言和動(dòng)作減少且遲緩。發(fā)作形式:輕度抑郁、無(wú)精神病癥狀抑郁癥、有精神病癥狀抑郁癥、復(fù)發(fā)性抑郁癥。雙相情感障礙表現(xiàn)為情緒高漲與情緒低落交錯(cuò)發(fā)作。持續(xù)性心境障礙的特點(diǎn):持續(xù)出現(xiàn)起伏的心境障礙,每次發(fā)作極少?lài)?yán)重到足以描述為輕躁狂,甚至不足以達(dá)到輕度抑郁。發(fā)作形式:心境障礙(反復(fù)出現(xiàn)心境高漲或低落)、惡劣心境(持續(xù)出現(xiàn)心境低落)、混合狀態(tài)(躁狂和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn))?；糜X(jué)為無(wú)對(duì)象的知覺(jué),感知到的形象不是由客觀事物引起的,幻覺(jué)是一種很重要的精神病性癥狀。感覺(jué)器官不同,幻覺(jué)可分為幻聽(tīng)、幻嗅、幻味、幻觸和內(nèi)臟性幻覺(jué)。臨床最為常見(jiàn)的是幻聽(tīng),幻視次之。妄想屬于思維內(nèi)容障礙,妄想是一種脫離現(xiàn)實(shí)的病理性思維。特點(diǎn)是:以毫無(wú)根據(jù)的設(shè)想為前提進(jìn)行推理,違背思想邏輯,得出不符合實(shí)際的結(jié)論;對(duì)荒唐結(jié)論堅(jiān)信不疑。臨床上,通常按妄想的主要內(nèi)容歸類(lèi),常見(jiàn)的有:關(guān)系妄想、被害妄想、物理影響性妄想、夸大妄想、自罪妄想、疑病妄想、妒忌妄想、鐘情妄想等。一項(xiàng)20年的隨訪(fǎng)研究為雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型患者長(zhǎng)期病程癥狀與心理社會(huì)失能的相關(guān)性提供了數(shù)據(jù)。此研究在美國(guó)5個(gè)研究中心的住院和門(mén)診機(jī)構(gòu)進(jìn)行。患者源于美國(guó)精神衛(wèi)生學(xué)會(huì)聯(lián)合抑郁研究,雙相Ⅰ型158例和雙相Ⅱ型133例,平均隨訪(fǎng)15年。采用隨機(jī)回歸法,對(duì)心理社會(huì)受損程度與情感癥狀的關(guān)系做了評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn),雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型抑郁及雙相Ⅰ型躁狂癥狀嚴(yán)重者心理社會(huì)功能明顯受損。而無(wú)癥狀雙相情感障礙患者心理社會(huì)功能良好。有研究者發(fā)現(xiàn),急性發(fā)作后啟動(dòng)家庭治療、人際關(guān)系治療及系統(tǒng)化照顧對(duì)預(yù)防再發(fā)最有效;恢復(fù)期啟動(dòng)認(rèn)知行為療法及小組心理教育最有效。與抑郁比較,個(gè)體心理教育及系統(tǒng)性治療項(xiàng)目用于躁狂效果較好;與躁狂比較,家庭治療及認(rèn)知行為治療用于抑郁癥狀效果較好。研究表明,心理治療使雙相情感障礙癥狀和功能性治療效果增強(qiáng)。治療躁狂需強(qiáng)調(diào)用藥依從性及心境癥狀的早期識(shí)別;治療抑郁需強(qiáng)調(diào)認(rèn)知及人際應(yīng)對(duì)策略。【后記】雙相情感障礙常發(fā)生于兒童或青少年期,往往并存其他精神障礙或軀體性疾病,常在發(fā)病后幾年甚至10年才做出診斷和治療。國(guó)際流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),雙相情感障礙的終生患病率為4%,有學(xué)者提出終生患病率可超過(guò)10%。雖然我國(guó)的終生患病率比較低,但專(zhuān)家稱(chēng)可能是很多患者未被發(fā)現(xiàn)所致。應(yīng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行篩查,以便早期診斷、治療。以提高治愈率、減少?gòu)?fù)發(fā)率;恢復(fù)患者的家庭和社會(huì)功能為目標(biāo)。以患者為中心不是一句話(huà),是要花功夫去思考、去改變、用心去做的事情。選擇不良反應(yīng)最小、花錢(qián)最少、風(fēng)險(xiǎn)最小、受益最大的治療方案,治療既包括藥物治療也包括心理治療,其中知識(shí)、技術(shù)和人文是必備的要素。在接受藥物治療的同時(shí)需提供心理治療,且心理治療開(kāi)始得越早越好。啟動(dòng)并完善社會(huì)和家庭支持系統(tǒng)亦不可忽視。急性躁狂患者須住院治療,由于他們可傷害自己或他人。最初治療目標(biāo)包括充足的睡眠及減少精神病性癥狀。有高質(zhì)量證據(jù)支持使用鋰和丙戊酸鹽心境穩(wěn)定劑及抗精神病藥。鋰用于典型欣快性躁狂的選擇性治療。急性期,其常與抗精神病藥和苯二氮卓艸類(lèi)藥物聯(lián)合使用,因鋰使用后數(shù)天才能達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。就消除急性躁狂而言,鋰或丙戊酸鹽加某一抗精神病藥的聯(lián)合療法優(yōu)于單用任一制劑。鋰對(duì)于混合狀態(tài)或那些循環(huán)較快的患者無(wú)效。常用的藥物為丙戊酸鹽,由于其能快速達(dá)到滴定劑量,并證實(shí)能有效治療混合狀態(tài)。雖然也可用其他