精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)的歷史演變

精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)的歷史演變

作者對中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（ccsd-3）和國際疾病分類第10版（icd-10）進(jìn)行了分類和比較，并對其進(jìn)行了分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)。特別是關(guān)于我國文化特色的障礙及其相關(guān)研究，包括：。1ccmd-3和cc-2-r由于歷史原因,國內(nèi)開始精神障礙分類始于1958年,當(dāng)時(shí)受到的影響來自前蘇聯(lián)精神科學(xué)界。在1979年出版了第1張分類的圖表,1981年經(jīng)過修訂,命名為CCMD-1,并在1984年得到進(jìn)一步的修訂。之后CCMD-1在全國77個精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)22285例門診患者和8061例住院患者中進(jìn)行測試,測試的結(jié)果促成了CCMD-2在1989年的出版。隨著90年代ICD-10和DSM-IV的問世,國內(nèi)精神科學(xué)界進(jìn)一步完善自己的診斷系統(tǒng),于1995年又出版了修訂版CCMD-2-R;這一修訂版更多的借鑒ICD-10,而不是DSM-IV。由于CCMD-2-R應(yīng)用過程中存在的一些爭議,及與國際分類接軌的需求,中華精神科學(xué)會成立了CCMD-3工作組,在1996至1998年期間,對17種成人及7種兒少精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場測試和前瞻性隨訪觀察,并于2001年出版了CC-MD-3。在編制的過程中,一方面參考和吸收了ICD-10的內(nèi)容和分類原則,另一方面也保留了我國的特色,如神經(jīng)癥、復(fù)發(fā)性躁狂癥、同性戀等。ICD對于精神障礙的正式分類最早出現(xiàn)在1948年,WHO出版的ICD-6中。隨后在1955年、1965年和1975年分別頒布了ICD-7、ICD-8和ICD-9,對于精神障礙一章的分類也在不斷完善中。在ICD-9出版后,WHO開始了ICD-10的籌備和研究工作。其中最主要的一項(xiàng)是以1987年的草案為基礎(chǔ),在39個國家112個臨床中心進(jìn)行的現(xiàn)場測試。它是當(dāng)時(shí)為改善精神科診斷進(jìn)行的規(guī)模最大的科研合作,測試的結(jié)果直接服務(wù)于最后的修訂。WHO在1992年正式公布了ICD-10的第5章《精神與行為障礙分類》。為了分類和診斷上更加統(tǒng)一,WHO在編制ICD-10時(shí)與美國精神病協(xié)會進(jìn)行合作,修訂小組人員多有重復(fù),而且在構(gòu)架體系上也盡量一致。在DSM-V和ICD-11的修訂過程中,雙方研究者合作更加緊密,注重診斷橫斷面之間的一致性,如疾病的發(fā)展、年齡相關(guān)性和文化現(xiàn)象等。2主要精神障礙的相似性2.1特殊的負(fù)外在性精神病在CCMD-2-R中,精神分裂癥的病程標(biāo)準(zhǔn)為3個月,這與ICD-10中1個月的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致。當(dāng)時(shí)CCMD-2-R工作組認(rèn)為,由于在部分不發(fā)達(dá)地區(qū)存在著對于精神分裂癥過度診斷的情況,1個月的病程不足以把急性短暫性精神病排除在外,延長病程可以避免這一情況。然而,病程的不一致性造成研究方面的困難,如發(fā)病率和療效的對比研究。CCMD-3工作組認(rèn)識到這一點(diǎn),同時(shí)根據(jù)現(xiàn)場測試和隨訪結(jié)果,確定精神分裂癥的病程標(biāo)準(zhǔn)為1個月。急性短暫性精神病的發(fā)病率和特征由于文化的不同而各異,但缺乏系統(tǒng)的研究。在我國,這一類精神障礙中最具文化特點(diǎn)的是旅途性精神病。它在我國20世紀(jì)80年代民工大潮中高發(fā),歸屬曾存在爭議。CCMD-2-R中首次出現(xiàn)了旅途精神病的診斷名稱,并將其歸于短暫精神病性障礙一章。CCMD-3中改為旅途性精神病,增加了相應(yīng)的癥狀標(biāo)準(zhǔn)。然而ICD-10并沒有將旅途性精神病作為一個單獨(dú)的診斷,而是把它歸入急性短暫性精神病中。就國內(nèi)文獻(xiàn)來看,多數(shù)學(xué)者傾向于保留這一診斷。吳文源等研究表明,從疾病發(fā)病形式、臨床特點(diǎn)來看,有必要確立旅途精神病在國內(nèi)分類中的地位。張迪然等指出,旅途精神病是符合我國國情的疾病診斷,大部分患者發(fā)病作案,因此在司法精神病學(xué)鑒定中尤為必要。Lee等也認(rèn)為,確立旅途性精神病為獨(dú)立的診斷有助于司法精神病學(xué)的工作,同時(shí)加強(qiáng)了對其預(yù)防的研究和政府部門對改善乘車條件的投入。但周志壯等一項(xiàng)隨訪研究發(fā)現(xiàn),15例旅途精神病患者按CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)再次診斷,全部修改了診斷,因此作者提出旅途性精神病能否成為獨(dú)立的疾病單元值得商榷。2.2抑郁性神經(jīng)癥是一個亞型,但年際變化后尚沒有必要發(fā)現(xiàn)的,則ccmd-3一般在2周的重要性,其符合ccd-10的標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3心境障礙這一部分基本照搬了ICD-10,僅有個別差異,如根據(jù)我國實(shí)際情況保留復(fù)發(fā)性躁狂癥,及不采用中度抑郁的分類概念。抑郁發(fā)作在CCMD-3中,僅分為輕度和重度抑郁癥,后者根據(jù)有無精神病性癥狀再分;而在ICD-10中,分為輕度、中度和重度3種形式,并在前兩種形式中再分不伴或伴軀體癥狀。但在病程標(biāo)準(zhǔn)上,CCDM-3將CCMD-2-R中的4周改為2周,這與ICD-10保持了一致。之前4周的標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)相對嚴(yán)格的診斷要求部分相關(guān)。當(dāng)時(shí)學(xué)者們認(rèn)為,由于中國近代歷史上戰(zhàn)爭、動亂和社會快速變化等情況,2周的抑郁癥狀難以和社會原因造成的痛苦區(qū)分。值得一提的是,CCMD-3首次把曾歸屬于神經(jīng)癥的抑郁性神經(jīng)癥納入心境障礙,歸入“惡劣心境”一項(xiàng),這與ICD-10的分類統(tǒng)一。國內(nèi)一些研究也認(rèn)為抑郁癥和抑郁性神經(jīng)癥實(shí)際上是一種疾病,同屬“心境障礙”范疇,抑郁性神經(jīng)癥是其中的一個亞型。此外,CCMD-3工作組對35例抑郁性神經(jīng)癥患者進(jìn)行了為期1年的前瞻性隨訪,研究結(jié)論支持ICD-10的分類方法。但也指出由于樣本較小,觀察時(shí)間較短,而有待進(jìn)一步研究。復(fù)發(fā)性躁狂癥在CCMD-3中予以保留,而ICD-10將首次診斷為躁狂發(fā)作,再次出現(xiàn)躁狂發(fā)作的情況診斷為雙相情感障礙。國內(nèi)學(xué)者在90年代進(jìn)行了系列的研究,發(fā)現(xiàn)我國確實(shí)存在復(fù)發(fā)性躁狂癥。例如,徐文煒等對24例單相躁狂患者進(jìn)行了8~10年的隨訪研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)18例患者仍保留原診斷。CCMD-3工作組對復(fù)發(fā)性躁狂癥患者的3年隨訪結(jié)果表明,該診斷穩(wěn)定性高,故CCMD-3繼續(xù)保持其分類學(xué)地位。但也指出,隨著隨訪時(shí)間的延長,出現(xiàn)抑郁發(fā)作的可能性增大,因此需要進(jìn)一步長期的觀察。然而,從文獻(xiàn)來看,近10年國內(nèi)缺乏這方面的研究。2.3ccmd-3與文化相關(guān)的精神障礙神經(jīng)癥性這一類障礙異質(zhì)性高,國際上的分類也在不斷地變化中。在DSM-IV中,神經(jīng)癥、神經(jīng)癥性這類術(shù)語已不再存在,而ICD-10也不再把神經(jīng)癥作為一個主要的分類結(jié)構(gòu),僅偶爾使用。CCMD-3基于現(xiàn)場測試結(jié)果和神經(jīng)癥這一術(shù)語便于敘述和歸納,故仍作保留。許又新指出,我國醫(yī)生(包括精神科和非精神科的)迄今仍普遍使用神經(jīng)癥這個術(shù)語和概念。李凌江等采用“神經(jīng)癥+CCMD”在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)檢索,結(jié)果發(fā)現(xiàn)2003年至2007年間的相關(guān)文獻(xiàn)達(dá)132篇。國外一些學(xué)者也認(rèn)為,神經(jīng)癥的概念有它的臨床效度,是一組與環(huán)境應(yīng)激因素和人格特質(zhì)相關(guān)的焦慮、抑郁綜合征。ICD-10中已沒有“癔癥”這一術(shù)語,而使用“分離(轉(zhuǎn)換)”一詞。CCMD-3根據(jù)我國實(shí)際情況,保留癔癥的名稱,同時(shí)把它從原來的神經(jīng)癥中分出來單列,以使神經(jīng)癥的概念與涵蓋內(nèi)容更趨完善。國內(nèi)90年代關(guān)于神經(jīng)癥各亞型構(gòu)成比10年前后變化的調(diào)查表明,癔癥的構(gòu)成比在下降。另一項(xiàng)神經(jīng)癥流行病學(xué)調(diào)查也提示癔癥患病率的下降。但近10年國內(nèi)未見這方面的相關(guān)研究。這節(jié)障礙中最具文化特點(diǎn)、也最具爭議的應(yīng)屬神經(jīng)衰弱。Lee等關(guān)于社會文化因素對于我國神經(jīng)衰弱分類影響的研究表明,它共可分為3個時(shí)期:改革前期(1980年前),神經(jīng)衰弱的診斷普遍,許多焦慮和心境障礙被歸為這一診斷;改革期(1980年至1995年),DSM-III的引進(jìn)和Kleinman在湖南的研究逐步改變了國內(nèi)精神科醫(yī)師對神經(jīng)衰弱的概念;改革后期(1995年后),國內(nèi)精神科醫(yī)師很少使用神經(jīng)衰弱這一診斷。這一現(xiàn)象一方面體現(xiàn)了DSM診斷系統(tǒng)的全球影響力,另一方面說明DSM對地區(qū)診斷系統(tǒng)獨(dú)有文化特色的考慮缺失。也有學(xué)者指出,如果將一種文化的診斷標(biāo)準(zhǔn)或概念照搬到另一種文化中去而沒有考慮到其語境的有效性,這是非常不合適的。ICD-10和CCMD-3中都存在神經(jīng)衰弱這一診斷,但前者中的定義更為嚴(yán)格,需要疲倦感作為核心癥狀。但有研究表明,中國神經(jīng)衰弱患者的核心癥狀為失眠和頭痛,而疲倦感只是附加癥狀。此外,石華孟對CCMD-2-R診斷為神經(jīng)衰弱患者10年后進(jìn)行隨訪,經(jīng)CCMD-3診斷后,結(jié)果診斷改變?yōu)?1%,其中31%改變診斷為軀體形式障礙。文化相關(guān)綜合征在國際性的診斷系統(tǒng)中始終存在著爭議,在ICD-10中,沒有列出這一分類,但在CCMD-3中予以列出,稱之為“與文化相關(guān)的精神障礙”,其中最具有我國文化特色、并在國內(nèi)研究較多的是氣功所致精神障礙。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道以回顧性總結(jié)分析為主,發(fā)現(xiàn)這類患者的精神障礙可分為4類:分裂樣、神經(jīng)癥性、癔癥性和情感性精神障礙。多篇研究報(bào)道支持該障礙的分類學(xué)地位,認(rèn)為可將它視為我國特殊文化傳統(tǒng)與觀念體系相關(guān)的一種“文化性精神障礙”。但也有研究認(rèn)為,氣功操作不當(dāng)在該障礙中僅是誘因,其人格偏差是發(fā)病的主要因素,故不支持把它作為單獨(dú)的疾病單元分類。不少隨訪研究中發(fā)現(xiàn),改變原有診斷的情況并不少見,比率為10%~50%以上。2.4queelet體質(zhì)量指數(shù)和人格障礙CCMD-3中進(jìn)食障礙的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)與ICD-10中的基本類似,但后者的亞型分類更詳細(xì)。有學(xué)者指出,神經(jīng)性厭食診斷中體質(zhì)量減輕標(biāo)準(zhǔn)為“低于期望值15%以上的水平,或者Quetelet體質(zhì)量指數(shù)為17.5或更低”,其計(jì)算結(jié)果不一致,容易帶來某些情況下診斷的混亂。并建議使用Quetelet體質(zhì)量指數(shù),因?yàn)樗松砀邔w質(zhì)量的影響。也有研究者提出,由于中國女性較西方女性的體形小,因而Quetelet體質(zhì)量指數(shù)低于16可能更加合適。人格障礙在國內(nèi)并不是常見的診斷,其中原因可能與之前人格障礙被認(rèn)為是道德問題而不是醫(yī)學(xué)問題有關(guān),同時(shí)缺乏操作性診斷標(biāo)準(zhǔn)也不利于人格障礙的確認(rèn),此外也與國內(nèi)采用的是等級診斷,而非DSM系統(tǒng)的多軸診斷有關(guān)。除邊緣性人格障礙之外,CCMD-3人格障礙的類型基本與ICD-10相同。由于當(dāng)時(shí)CCMD-3工作組認(rèn)為將沖動性和情緒不穩(wěn)定醫(yī)學(xué)化,會導(dǎo)致不必要的社會問題,所以未將邊緣性人格障礙納入。近10多年來,隨著DSM系統(tǒng)軸II概念和與之配套量表的引進(jìn),國內(nèi)研究支持人格障礙在我國人群中的適用性和醫(yī)學(xué)地位。同性戀這一診斷在CCMD-3中予以保留,并強(qiáng)調(diào)個體為此感到焦慮、抑郁和內(nèi)心痛苦,試圖尋求治療加以改變。ICD-10中相對應(yīng)的稱之為“自我不和諧的性取向”。在DSM診斷系統(tǒng)中,已沒有同性戀的診斷,這與來自同性戀團(tuán)體的政治壓力有關(guān)。3ccmd-3對我國的意義Sartorius曾指出,分類是從某一時(shí)點(diǎn)看世界。也有學(xué)者們認(rèn)為,國際性的分類不應(yīng)該取代或代替地區(qū)性的分類,因?yàn)楹笳咴诘貐^(qū)性的背景下有著重要的價(jià)值。通過把我國的CCMD-3和國際性的ICD-10在歷史、主要精神障礙的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行比較,我