先天性心臟病介入治療的歷史回顧

先天性心臟病介入治療的歷史回顧

先天性心臟病的發(fā)生率約為0.8%，其中復(fù)發(fā)性室間隔缺損（asd）占10%，動(dòng)脈導(dǎo)管異常（pda）占20%，室間隔缺損（vsd）占32%。目前在經(jīng)胸超聲、食管超聲的幫助下,進(jìn)行合適的病例選擇,繼發(fā)性房間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入治療成功率高,并發(fā)癥較少,創(chuàng)傷小,成為首選治療。室間隔缺損介入治療也開始在臨床開展。并有望用國(guó)產(chǎn)器材來代替進(jìn)口器材。1啟動(dòng)治療病因1938年,Robert和Gross成功地為一名7歲女童施行PDA結(jié)扎術(shù),極大地推動(dòng)心臟外科的發(fā)展,之后又開展PDA切斷縫合術(shù)。PDA手術(shù)不僅啟動(dòng)了先天性心臟病的外科治療,也開啟了先天性心臟病的介入治療。1948年,Murray首先在臨床上采用闊筋膜心外縫扎法縮小ASD,1953年,Lewis和Taufic應(yīng)用低溫麻醉阻斷上下腔靜脈的方法直視修補(bǔ)ASD。1954年,Lillehei等用交叉循環(huán)的方法行VSD修補(bǔ)術(shù),開辟了體外循環(huán)心臟手術(shù)的先河。手術(shù)日臻完善,雖死亡率、并發(fā)癥逐年降低,但仍有如下的弊端。1.1并發(fā)癥及預(yù)后以往國(guó)內(nèi)外通常采用外科修補(bǔ)術(shù),效果較好,且死亡率(<1%)低,但畢竟需要開胸麻醉,人工心肺循環(huán)機(jī),以及術(shù)后在重癥病房等監(jiān)護(hù),仍有一定的危險(xiǎn)性,且有手術(shù)瘢痕,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間太長(zhǎng)。1.2住院時(shí)間長(zhǎng)且有一定的并發(fā)癥以往通過開胸結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管達(dá)到治愈,但創(chuàng)傷大,康復(fù)時(shí)間長(zhǎng),住院時(shí)間長(zhǎng),且有一定的并發(fā)癥,如左喉返神經(jīng)損傷(約2%~5%),動(dòng)脈導(dǎo)管再通(2%~3%),其他少見的并發(fā)癥有動(dòng)脈導(dǎo)管破裂出血、血壓升高、乳糜胸。手術(shù)死亡率0.5%~1%。1.3iii度室傳導(dǎo)阻滯手術(shù)死亡率<5%,但仍有10%患者有殘余的左向右分流,約1%病人術(shù)后出現(xiàn)III度房室傳導(dǎo)阻滯,35%病人出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯,以及較少見的室性心律失常、心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全,對(duì)于多處VSD外科手術(shù)損傷太大,AMI并發(fā)的VSD因合并有心力衰竭,外科處理也十分棘手。2病理導(dǎo)管介入治療1967年P(guān)orstman采用導(dǎo)管法經(jīng)股動(dòng)脈植入泡沫塞子成功地堵塞了PDA,開辟了治療先心病的新途徑,隨著對(duì)該法的深入研究,如今已發(fā)展成為對(duì)ASD、肌部VSD以及少見的瓦氏竇瘤破裂、肺靜脈畸形引流、肺動(dòng)靜脈瘤等非開胸手術(shù)的有效的導(dǎo)管介入治療方法。2.1國(guó)家雙盤補(bǔ)片及封堵器1967年King等首次試用經(jīng)導(dǎo)管運(yùn)載雙傘形補(bǔ)片封閉器對(duì)5例房間隔缺損患者進(jìn)行封閉獲得成功。7年后Rashkind對(duì)此加以改進(jìn)應(yīng)用于臨床,但需較大的傳送鞘16F(11F~23F),且ASD直徑不超過18mm。Lock等改進(jìn)這種裝置成6種不同規(guī)格的雙面蚌殼狀閉合器,無倒鉤,位置可調(diào)整,必要時(shí)可取出,傳送鞘11F,適宜使用于8歲以上兒童、成人ASD患者,但術(shù)后易出現(xiàn)殘余分流。1992年Sideris發(fā)明了可調(diào)紐扣式雙盤補(bǔ)片,可經(jīng)8F鞘傳送,可適用于嬰幼兒,但操作復(fù)雜,補(bǔ)片易移位。Cardio-Seal是在蚌殼基礎(chǔ)上采用抗疲勞特性的合金材料改進(jìn)制成,但仍需11F鞘,對(duì)≤2歲或體重≤8kg的小兒不適用,且適用ASD直徑≤20mm,封堵器型號(hào)少。1997年Masura首次報(bào)道了使用Amplatzer封堵器治療ASD30例。由于材料、器械和傳送系統(tǒng)的改進(jìn),Amplatzer經(jīng)導(dǎo)管治療ASD操作簡(jiǎn)便,損傷小,成功率高,殘余分流量極低和適用范圍廣,使在臨床獲廣泛使用,但價(jià)格昂貴。2.2堵閉pda的治療1967年P(guān)orstman首先將泡沫塑料塞子成功堵于非閉的動(dòng)脈導(dǎo)管處。1979年Rashkind使用雙傘型塞子。近年來運(yùn)用了Sideris盤狀紐扣樣或Spiral裝置堵閉PDA,又采用cookpfm彈簧圈和Amplatzer法,使PDA的介入治療走向成熟。Porstman法要求病人體重在2kg以上,操作復(fù)雜,不適用于6歲以下小兒。Rashkind法適用于直徑3~5mm的PDA,術(shù)后1年殘余分流達(dá)13%~22%。Sideris也存在該缺點(diǎn)。1992年開始使用Gianturco彈簧栓堵閉PDA,只需3~5F鞘,但PDA最窄徑≤2.5mm,對(duì)≥3.5mm的PDA不能完全堵閉,但目前開展的Amplatzer法克服了上述方法缺點(diǎn),成功率高。2.3用雙盤或雙傘閉合器堵閉治療是常見的先心病之一,為先天發(fā)育不全所致,獲得性VSD少見,主要為急性心肌梗死、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、貫通或非貫通性外傷所致。1987年Lock等用雙盤或雙傘閉合器成功地堵閉了7例8個(gè)月~82歲的先心病肌部室缺和心肌梗死后VSD及術(shù)后殘留的VSD,隨后,又用此技術(shù)成功地堵塞了數(shù)例多處VSD的病人。國(guó)內(nèi)也有用此技術(shù)堵塞先天性VSD的報(bào)告。目前處于臨床研究階段的主要是先天性心臟病肌部室間隔缺損,且直徑≤12mm。Pesonen曾報(bào)道2例心肌梗死后肌部室間隔缺損用Amplatzer封堵器堵閉。在豬的室缺模型中使用Amplatzer封堵成功。3actlatcher封堵器優(yōu)缺點(diǎn)美國(guó)某公司制造由鎳鈦合金絲編織成網(wǎng)狀具有自膨脹性的蘑菇狀封堵器,內(nèi)縫三層高分子聚酯片。用于封堵ASD的有4~34mm等27種型號(hào),目前已有適用于大ASD的36mmAmplatzer封堵器。適用于PDA的有5種規(guī)格(6~8mm、8~10mm、10~12mm、12~14mm)。裝載系統(tǒng)由裝載鞘、傳送鞘和主控鋼絲,外鞘直徑5~7F,在完全開放前可移動(dòng)位置和回收,臨床應(yīng)用廣泛。同其他ASD封堵器相比,Amplatzer封堵器具有許多優(yōu)點(diǎn)。(1)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單,封堵器“腰部”的“自動(dòng)校正中心”為封堵的成功、不發(fā)生移位創(chuàng)造了良好條件。(2)具有柔軟性鎳網(wǎng)結(jié)構(gòu),可以回收而不損傷封堵器結(jié)構(gòu),如操作過程中發(fā)現(xiàn)封堵器大小和位置不合適時(shí),只要輸送器內(nèi)芯與右側(cè)盤沒有分離,就可以通過將該封堵器拉回鞘內(nèi)回收,且非常容易再放置,因此更具安全性。(3)適應(yīng)證廣,適于6~38mm直徑中央型ASD,輸送鞘小(5~8F),對(duì)股靜脈的損傷小,可適于2~4歲的嬰幼兒。除Amplatzer封堵器以外,其他封堵器的輸送鞘大多為9~11F。Amplatzer封堵器也有缺點(diǎn):(1)只能封堵輕~中度大小的ASD,且ASD邊緣需適當(dāng),因此部分患者不能用Amplatzer封堵器來封堵。(2)由于盤的特殊形狀,可能需要包繞更大的左房腔。超聲顯示在術(shù)后1~2d,心房盤外形有所縮小,可能是由于鎳絲回縮或由于封堵器內(nèi)血凝塊機(jī)化。(3)由于Amplatzer封堵器的金屬部分均暴露于心臟內(nèi),可能會(huì)增加致栓性。同時(shí)還應(yīng)觀察其隨時(shí)間延長(zhǎng)是否會(huì)發(fā)生“應(yīng)激性”斷裂。(4)費(fèi)用比較昂貴。結(jié)合Sharafuddin的動(dòng)物實(shí)驗(yàn),認(rèn)為原位血栓形成,封堵器誘發(fā)的組織修復(fù)反應(yīng)和內(nèi)皮細(xì)胞完全覆蓋,使術(shù)后殘余分流完全消失。4封堵器及適應(yīng)證選擇合適病例和掌握適應(yīng)證是介入治療成功的關(guān)鍵。4.1雖然經(jīng)球囊導(dǎo)管測(cè)量ASD是金標(biāo)準(zhǔn),但為有創(chuàng)方法且繁瑣,不易于術(shù)前篩選,經(jīng)胸超聲(TTE),經(jīng)食道超聲(TEE)測(cè)量ASD與經(jīng)球囊導(dǎo)管測(cè)量ASD結(jié)果相關(guān)性好,而肺循環(huán)血量/體循環(huán)血量(Qp/Qs)與經(jīng)球囊導(dǎo)管測(cè)量ASD不相關(guān),故臨床可用TTE、TEE術(shù)前篩選和術(shù)中監(jiān)測(cè),觀察封堵器與ASD的關(guān)系及貼壁情況及指導(dǎo)釋放第一盤和第二盤。適應(yīng)證直徑≤34mm的Ⅱ孔型房缺,缺損邊緣至冠狀靜脈竇、房室瓣、及右上肺靜脈的距離≥4mm。若卵圓孔未閉并腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史或合并房間隔瘤也可封堵。另外對(duì)于多發(fā)性ASD、ASD合并右位心及ASD術(shù)后再通等一些特殊類型的ASD也適用。禁忌證I孔型房缺及上、下腔靜脈型ASD,ASD并其他須手術(shù)治療的畸形,嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右向左分流,下腔靜脈或盆腔靜脈血栓形成導(dǎo)致完全梗阻,反復(fù)肺部感染,敗血癥,封堵前1個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重感染及超聲心動(dòng)圖證實(shí)心腔內(nèi)血栓形成,此外年齡小于1歲嬰兒為相對(duì)禁忌證。4.2PDA適應(yīng)證較廣,創(chuàng)傷小,體重24kg,PDA最窄徑1.5~10mm的不同形狀的PDA均可做。禁忌證臨床表現(xiàn)紫紺,心導(dǎo)管檢查證實(shí)全肺阻力大于10Wood單位,吸氧試驗(yàn)陰性,心內(nèi)以右向左分流為主。4.3VSD適應(yīng)證心尖部、膜肌部VSD,也適用于術(shù)后仍有左向右分流者,多處VSD者,先天性或急性心肌梗死并發(fā)VSD合并有心力衰竭。禁忌證膜部大的或高位VSD。5房性心動(dòng)過速,心動(dòng)過速,心律失常,心律失常,心律失常,一般可出現(xiàn)房性心動(dòng)過速或心降壓過心動(dòng)過速,心室內(nèi)膜炎,一般可出現(xiàn)心律失常,一般可出現(xiàn)心功能神經(jīng)功能定位,治療室心肌病術(shù)中封堵器脫落,術(shù)后裝置移位,肺水腫,術(shù)后腦梗死,視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞等,冠脈內(nèi)氣栓,心內(nèi)膜炎,心律失常(術(shù)后可出現(xiàn)房性心律失常,如房性早搏,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速和心房顫動(dòng),II度II型及少見的III度房室傳導(dǎo)阻滯),心包填塞,心臟穿孔,溶血。肺動(dòng)脈狹窄,PDA再通。6封堵器的使用隨著心臟介入器材的不斷改進(jìn)完善和手術(shù)日益成熟,介入治療先天性心臟病(尤其ASD及PDA)成為首選療法,限于進(jìn)口器材昂貴,故而受到一定限制。