先天性心臟病介入治療進(jìn)展

先天性心臟病介入治療進(jìn)展

干預(yù)先天性心臟?。ㄏ刃牟。┑闹委熓加?0世紀(jì)60年代，已經(jīng)過去了40年。40年來缺損堵閉術(shù),即用特定的栓子堵塞心臟內(nèi)或大血管間的異常通道,達(dá)到閉合缺損的目的,主要包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)、房間隔缺損(ASD)及室間隔缺損(VSD)堵閉術(shù),一直是先天性心臟病介入治療研究的熱點(diǎn)。近年來隨著介入治療器材與工藝上的改進(jìn),通過介入方法治療的先心病幾乎達(dá)到了與開胸手術(shù)治療同樣的效果,而且由于創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,術(shù)后恢復(fù)快,住院時(shí)間短,該方法已為越來越多的病人及醫(yī)師所接受。1小pda的應(yīng)用PDA的介入性治療是臨床最早開展的介入治療先心病的方法。1964年P(guān)ortsman通過心導(dǎo)管將泡沫塑料塞子堵于動(dòng)脈導(dǎo)管部位,治療獲成功,以后相繼有Rashkind雙面?zhèn)惴?、Sideris鈕扣法、Cook及PFM彈簧圈法。除彈簧圈法外,其他幾種方法因操作較復(fù)雜、輸送鞘管粗、對(duì)動(dòng)脈損傷大、殘余分流發(fā)生率高、不適于小年齡患兒,故臨床上已較少應(yīng)用。Cook及PFM彈簧圈由全螺旋狀金屬鋼絲及呢絨纖維組成,具可控性,操作者可根據(jù)需要釋放成單個(gè)或2～4個(gè)圈,并可回收及重新釋放。彈簧圈法的主要適應(yīng)證為直徑在2.5mm以下的小PDA及PDA手術(shù)后殘余分流,根據(jù)情況可放置一個(gè)或多個(gè)彈簧圈,該方法的主要優(yōu)點(diǎn)在于療效可靠,操作簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜。1998年Masura等首先報(bào)道采用Amplatzer蘑菇傘堵閉器治療PDA獲得成功。由于其操作簡(jiǎn)單、殘余分流發(fā)生率低、輸送鞘管小,可用于嬰幼兒患者,因而很快得到廣泛應(yīng)用,目前該方法是國(guó)內(nèi)外介入治療PDA的主要方法。Amplatzer動(dòng)脈導(dǎo)管堵閉器是一種由鎳鈦記憶合金絲編織而成的、可自膨脹的蘑菇型裝置,傘端有2mm的裙邊以利于整個(gè)裝置在動(dòng)脈導(dǎo)管主動(dòng)脈端的固定,該裝置內(nèi)還有三片聚酯纖維片以阻擋血流,促進(jìn)血栓形成,關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管。其具體操作方法是,常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查后,在主動(dòng)脈弓降部造影、精確測(cè)量PDA大小之后,建立肺動(dòng)脈-動(dòng)脈導(dǎo)管-降主動(dòng)脈鋼絲軌道,沿鋼絲軌道放入輸送鞘管,將與輸送鋼絲相連的堵閉器沿輸送鞘管輸送到位并釋放。整個(gè)操作過程在X線透視下進(jìn)行。介入治療過程中,堵閉器型號(hào)的正確選擇是治療成功與否的關(guān)鍵,堵閉器型號(hào)的選擇主要根據(jù)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管最窄處直徑,即肺動(dòng)脈端PDA直徑,選擇堵閉器型號(hào)要大于PDA最窄處直徑3～5mm,同時(shí)還要考慮PDA主動(dòng)脈端漏斗的大小,勿使堵閉傘突出于主動(dòng)脈,以免造成主動(dòng)脈狹窄。Amplazter堵閉器治療PDA適用范圍廣、成功率高、并發(fā)癥少。凡年齡4個(gè)月以上、體重5kg以上、PDA最窄處直徑8mm以下者,均可用此堵閉器進(jìn)行介入治療。其禁忌證主要為肺動(dòng)脈高壓有右向左分流及合并需手術(shù)治療的心臟畸形。據(jù)統(tǒng)計(jì),至2001年5月,國(guó)內(nèi)包括阜外醫(yī)院等在內(nèi)的7所大的醫(yī)學(xué)中心共完成近1500例PDA的導(dǎo)管介入治療,占同期先心病介入治療總例數(shù)的30%,該方法技術(shù)成熟,療效肯定,并發(fā)癥少,因此該方法仍在不斷的推廣應(yīng)用中。2超聲心動(dòng)圖檢測(cè)以介入方法治療ASD稍晚于PDA,該方法的臨床應(yīng)用始于20世紀(jì)70年代,從70年代的Rashkind裝置到90年代CardioSeal蚌狀?yuàn)A式關(guān)閉器及Sideris鈕扣式補(bǔ)片裝置、Babic的ASDOS花瓣形關(guān)閉系統(tǒng)、Das-AngelWings補(bǔ)片系統(tǒng),至最新的Helex關(guān)閉系統(tǒng),Amplatzer間隔閉合器,ASD閉合器裝置在不斷改進(jìn),其安全性和生物相容性均有了很大提高。90年代末,Amplatzer堵閉器進(jìn)入臨床使用,由于其操作簡(jiǎn)便,成功率高,便很快風(fēng)靡全球,目前該堵閉器已成為國(guó)內(nèi)外ASD介入治療的主要裝置。Amplatzer房間隔堵閉器所用的材質(zhì)與前述AmplatzerPDA堵閉器相同,為自膨脹的雙盤結(jié)構(gòu),兩個(gè)盤之間以一短腰相連,腰部直徑?jīng)Q定可封堵的ASD大小,盤比腰寬出4mm,以利于堵閉器在房間隔兩側(cè)支撐和固定。ASD介入治療適應(yīng)證為體重9kg以上的II孔型中央型ASD,缺損直徑≤30mm,要求整個(gè)房間隔長(zhǎng)度>ASD最大伸展徑的2倍(或≥ASD最大伸展徑+14mm),且ASD上下要有4mm以上邊緣,ASD的外緣距冠狀靜脈竇、房室瓣環(huán)和右上肺靜脈至少5mm。禁忌證:原發(fā)孔型ASD,靜脈竇型ASD,合并肺靜脈異位引流,嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓。手術(shù)過程中,準(zhǔn)確測(cè)量ASD大小,選擇合適型號(hào)的堵閉器及超聲心動(dòng)圖的準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)是成功與否的關(guān)鍵。術(shù)中采用測(cè)量球囊導(dǎo)管置于ASD處,在球囊內(nèi)注入稀釋造影劑,至超聲心動(dòng)圖檢測(cè)無分流時(shí)測(cè)量球囊直徑,并再次在體外以同等量造影劑充脹球囊用測(cè)量板進(jìn)行測(cè)量,力求準(zhǔn)確測(cè)知ASD大小。然后選擇與測(cè)得ASD直徑同樣大小或比測(cè)得ASD直徑大1～2mm的Amplatzer堵閉器,經(jīng)傳送系統(tǒng)經(jīng)ASD遞送至左房,在房間隔左房側(cè)釋放前盤,在右房側(cè)釋放后盤,經(jīng)X線透視及食管超聲心動(dòng)圖確認(rèn)位置滿意,即可釋放整個(gè)堵閉器。在ASD堵閉術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后,超聲心動(dòng)圖特別是經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢測(cè)起至關(guān)重要的作用,因其可詳細(xì)了解ASD部位、形態(tài)、直徑及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系,為術(shù)者提供詳細(xì)的解剖學(xué)信息。為防止心房?jī)?nèi)血栓形成,介入手術(shù)前3天及術(shù)后3～6個(gè)月口服阿司匹林抗凝。我國(guó)自80年代開展ASD介入治療至2001年5月,7大醫(yī)療中心已行心導(dǎo)管介入治療ASD790例,成功率達(dá)98%。3u3000sd堵閉手術(shù)的適應(yīng)證隨著PDA及ASD導(dǎo)管介入性治療的研究與發(fā)展,VSD的介入治療也已由實(shí)驗(yàn)室研究進(jìn)入臨床應(yīng)用階段,1987年國(guó)外學(xué)者開始將Raskind雙傘閉合器應(yīng)用于VSD堵閉,20世紀(jì)90年代Sideris可調(diào)試鈕扣裝置首先用于堵閉肌部VSD獲成功,之后用于堵閉膜部VSD亦獲成功,但由于其操作時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)癥多而未被推廣。2000年,Amplatzer雙面蝶閉合器的研制成功及其成功地應(yīng)用于臨床,使VSD的介入治療有了新的選擇,目前我國(guó)許多有條件的心臟病中心正在慎重開展此項(xiàng)技術(shù),已完成數(shù)十例,其近期效果尚好,中遠(yuǎn)期效果尚需隨訪,亦需更多病例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。VSD堵閉術(shù)主要適應(yīng)證為:肌部VSD直徑8mm以下,此為VSD介入治療的最佳適應(yīng)證;中小型膜部VSD,且缺損上緣距主動(dòng)脈瓣及三尖瓣距離均大于VSD最大伸展徑的1/2;VSD修補(bǔ)術(shù)后殘余室水平左向右分流。VSD堵閉手術(shù)過程中,建立動(dòng)脈-左心室-右心室-下腔靜脈-股靜脈軌道是難點(diǎn),可因操作時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致病人失血過多及血管損傷較重,促進(jìn)血栓形成。軌道建立后,沿軌道從靜脈端遞送輸送長(zhǎng)鞘至左心室主動(dòng)脈瓣下,再沿長(zhǎng)鞘送入堵閉器,堵閉器的定位、釋放操作類似ASD堵閉術(shù),亦需在X線及食管超聲心動(dòng)圖密切監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。VSD介入治療的并發(fā)癥較PDA及ASD堵閉術(shù)發(fā)生率高且嚴(yán)重,由于室間隔的運(yùn)動(dòng),堵閉器可移位、脫落,造成肺動(dòng)脈栓塞,堵閉器損傷主動(dòng)脈瓣可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。因此,VSD堵閉術(shù)應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證,由具有豐富先心病介入治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心取得一定經(jīng)驗(yàn),并在與外科手術(shù)治療對(duì)比研究成功率,并發(fā)癥及死亡率等的基礎(chǔ)上方能對(duì)VSD介入治療做出客觀科學(xué)的評(píng)價(jià)。先天性心臟病的介入治療是有效、安全的治療方法,并發(fā)癥及死亡率均低,已部分替代外科手術(shù),但還不能完全替代外科手術(shù),因此應(yīng)該嚴(yán)格把握適應(yīng)證。隨著堵