先心病介入性治療的歷史進展

先心病介入性治療的歷史進展

先天性心臟?。ㄏ刃牟。┦莾和Ｒ姷男呐K病，發(fā)病率約為0.6%0.8%。它在北京占第一位出生缺陷。我國每年新出生的先心病患兒,估計約15萬。外科手術是治療先心病的傳統(tǒng)方法,手術需要全麻及體外循環(huán),開胸創(chuàng)傷大,恢復慢。自60年代,Rashkind的球囊房間隔造口術和Porstmann的動脈導管未閉介入治療的成功,開創(chuàng)了經(jīng)導管介入性治療先心病的先河,隨著所用材料及工藝的不斷研發(fā)與完善,直到20世紀90年代,在國內(nèi)外臨床應用方面才得以更充分的發(fā)展。介入治療不僅可避免開胸手術的風險及創(chuàng)傷,而且住院時間短、恢復快,不失為很有前途的非手術治療方法。下面就先心病的介入性治療歷史進展(包括堵閉裝置的進展),手術方法、適應證及并發(fā)癥等詳述如下,以便大家對先心病介入性治療,有更全面及深入的認識。一、進行球囊房間隔造口術以緩解重癥1966年,Rashkind等首先應用球囊導管進行球囊房間隔造口術(BAS),以姑息治療完全性大動脈轉(zhuǎn)位(TGA)等一些重癥嬰兒先心病而緩解癥狀,使這些患兒能活下來以等待外科手術機會。1.基礎操作機制2.支持附加適應性的證明3.指控操作方法4.干預的治療效果和并發(fā)癥5.子宮內(nèi)隔離術及胎兒球囊室間隔切術二、主動脈象形成1983年Lababidi首次采用球囊擴張的方法,治療AS獲得成功。球囊擴張做為姑息治療,以等待手術的適宜時機。1.主動脈象球囊擴張pbav的功能機制2.p-p3.pmp的操作方法4.pbav的治療效果、并發(fā)癥和長期預后5.胎盤球囊干預治療三、成形術治療肺動脈瓣狹窄1982年Kan等首先報道經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(PBPV)治療先天性肺動脈瓣狹窄(PS),1986年始逐漸在我國開展起來,現(xiàn)已成為治療單純PS的首選方法。1.pb-pv的作用機制2.pb-pv的適應性3.pmp的操作方法4.pbav的治療效果、并發(fā)癥和長期預后5.肺動脈瓣骨折的高頻穿孔四、開顱術后，皮下囊血管形成經(jīng)皮球囊血管成形術主要用于先天性主動脈縮窄,其次為肺動脈分支狹窄、腔靜脈狹窄、肺靜脈狹窄及體肺循環(huán)分流術后吻合口狹窄等。(一)成形手術成形術1979年,Sinderman等首先報道對生后小兒胸主動脈縮窄進行經(jīng)皮球囊血管成形術獲得成功。1982年,Singer等首先報道采用經(jīng)皮球囊擴張術,對1例外科手術后再狹窄7w嬰兒成功地進行球囊擴張術。1.血管成形術的血管成像機制2.動脈收縮、球囊擴張、血管成形術的適應證3.方法4.動脈血流形成并發(fā)癥主要有:股動脈血栓形成、動脈破裂及動脈瘤形成、主動脈縮窄球囊擴張術后再狹窄等。(二)球囊擴張術組1981年Lock等首先進行動物實驗結(jié)果顯示,肺動脈分支狹窄可進行球囊血管成形術治療,于1983年首先應用于臨床并初步獲得成功。1.肺動脈分支狹窄球囊血管成形術的指征先天性及外科手術后肺動脈分支狹窄,當跨狹窄段壓≥20~25mmHg時,可行球囊擴張術。2.操作方法經(jīng)股靜脈導管測定跨狹窄壓力階差。同時進行右心室或肺動脈造影,以確定肺動脈分支狹窄的部位、長度、嚴重程度及合并的心內(nèi)畸形。球囊置于合適的位置進行擴張。持續(xù)時間通常5~10s,以腰凹消失為度。球囊直徑應為肺動脈分支狹窄直徑的3~4倍。3.治療療效、并發(fā)癥和遠期預后療效觀察:肺動脈分支狹窄部直徑較術前增加≥50%,或跨狹窄部收縮期壓差較術前降低≥50%。并發(fā)癥有肺動脈分支破裂或撕裂、失血、心律失常、動脈瘤及單側(cè)肺水腫等,甚至死亡。五、血管回縮的載體1969年Dotter首次提出支架的概念,20世紀80年代在設計和技術上得到發(fā)展。血管內(nèi)支架重要的適應證,是擴張狹窄的血管及預防球囊擴張后的血管回縮,也可作為堵閉裝置或其他裝置的載體。常見的有先天性主動脈縮窄、肺動脈分支狹窄、肺靜脈狹窄、腔靜脈狹窄、外科手術后再狹窄等。對于較大兒童和成人的單純先天性主動脈縮窄,血管內(nèi)支架治療已被證明優(yōu)于外科手術和球囊擴張,但在年齡較小兒和復雜主動脈弓縮窄方面,還存在一定局限性,年齡較小的兒童植入后隨機體生長可發(fā)生再狹窄。六、通過導管關閉空間之間的間距asd(一)asd的改進繼20世紀50年代早期外科手術成功關閉房間隔缺損以來,它就迅速成為房間隔缺損的標準治療方法。但不可避免的胸骨切開術、體外循環(huán)、術后潛在的并發(fā)癥以及手術疤痕、患者及家長的心理創(chuàng)傷等原因,多個心臟病學家開始著手進行經(jīng)導管封堵房間隔缺損的研究。King等在20世紀70年代中期,首次通過經(jīng)導管引導的堵閉裝置成功封堵了ASD,這項裝置包括了成對的滌綸覆蓋的不銹鋼傘,可回收到導管頂端的膜片(小囊)里。但輸送鞘管粗大(23F),操作過程復雜,未再進一步應用。Rashkind無錨鉤雙面?zhèn)阊b置存在缺損面?zhèn)魉蛡憷щy、傳送導管的角度不適、兩面?zhèn)悴荒芑厥湛繑n等問題,Lock等將其改進為蚌狀夾式閉合器,多個中心進行了臨床試驗,是首個成功大規(guī)模用于兒童和成人ASD的裝置,但在臨床試驗中發(fā)現(xiàn)補片彈簧臂斷裂發(fā)生率高,最大封堵ASD直徑為20mm?；谝陨先秉c,開始重新設計新的材料以及改進臂的彈性。1990年Sideris發(fā)明紐扣式補片關閉ASD法,多中心的臨床試驗證明了它的可行性、安全性及有效性。20世紀90年代,涌現(xiàn)出一些新的ASD裝置。1997年發(fā)明了一種新的自膨脹的鎳鈦合金裝置,被稱為Amplatzer隔膜封堵器(ASO)。是超彈性鎳鈦合金金屬網(wǎng)結(jié)構(gòu),由2個自主膨脹的圓盤經(jīng)4mm寬的腰部連接,內(nèi)縫3層高分子聚酯片,裝置的大小由腰部直徑所決定,有4~40mm等不同尺寸,圓盤部分比中間部分的直徑左心房面大14mm,右心房面大10mm。傳送系統(tǒng)由裝載鞘、傳送鞘和主控鋼絲組成,主控鋼絲頂端有螺紋,末端帶一旋轉(zhuǎn)柄。Amplatzer封堵器,是一種新型的適于繼發(fā)孔型ASD的封堵器,其設計思路不同于以往的封堵器,它結(jié)合了雙盤裝置和自主中心機制的優(yōu)點,在世界各地進行了大規(guī)模的臨床試驗。該裝置操作簡便,直徑26mm以下的封堵器輸送鞘管較小,適于幼兒的ASD封堵,對股靜脈的損傷小;封堵器的“腰部”為封堵的主要部分,其直徑與ASD直徑相匹配,不易發(fā)生移位;左右心房側(cè)的盤狀結(jié)構(gòu)恢復記憶形狀后,可協(xié)助封堵ASD的邊緣部分,降低殘余分流的發(fā)生率。其還被證明是經(jīng)導管堵閉多種缺損(ASD、PFO、Fontan開窗術等)的重要裝置,具有植入容易、傳送鞘小、裝置簡單、閉合率高及短中期效果好等顯著優(yōu)點,已在臨床廣泛應用。(二)asd封鎖法1.鈦合金網(wǎng)密度Amplatzer房間隔缺損封堵器為一自膨性雙盤結(jié)構(gòu),由鎳鈦合金網(wǎng)編織而成,雙盤由一短的腰部連接,腰部直徑既為房間隔缺損大小。為增加它的封堵能力,雙盤及腰部充填三層聚脂棉,裝置到位后,靠其堵閉作用、和由聚脂棉誘導的凝血來封堵ASD。2.右心室容量負荷增加,右向右上葉肺靜脈(1)繼發(fā)孔型房間隔缺損;(2)兒童病例通常直徑≤30mm;(3)右心室擴大有右心室容量負荷增加;(4)左向右分流;(5)缺損邊緣至冠狀竇、房室瓣和右上葉肺靜脈的距離≥5mm;(6)不合并必須外科手術的其他心臟畸形。3.主動脈側(cè)沒邊的asd釋放局麻下經(jīng)皮股靜脈穿剌(較小兒童需靜脈麻醉),常規(guī)右心導管,根據(jù)超聲心動圖測量的ASD大小選擇封堵器,直徑≥ASD直徑1~2mm,若主動脈側(cè)沒邊要選擇>ASD直徑4mm的封堵器。右心導管通過ASD送到左心上肺靜脈,經(jīng)260mm加硬導絲,送長鞘至左上肺靜脈,裝置在長鞘內(nèi)推送,在透視監(jiān)視下左心房內(nèi)釋放左側(cè)盤,回撤系統(tǒng),貼近房間隔,然后釋放右側(cè)盤。超聲心動圖及透視下確認傘的位置是否合適,若位置良好則釋放封堵器。4.遠期隨訪結(jié)果由于裝置設計合理,操作簡單安全,技術成功率高,但遠期隨訪結(jié)果尚待進一步研究。據(jù)報道,并發(fā)癥有一過性心律失常,堵閉器脫落、心包填塞、二尖瓣關閉不全、主動脈-右心房瘺、局部血管損傷血栓栓塞等。七、通過導管連接打開動脈導管未關閉(一)導管堵閉pda的方法Gross和Hubbard于1939年成功外科手術結(jié)扎動脈導管未閉以來,外科手術治療PDA得到廣泛應用。但是心臟病學家希望發(fā)明一種侵入性小、經(jīng)導管堵閉PDA的方法。1967年Porstman等,經(jīng)心導管應用泡沫塑料封堵動脈導管未閉成功后,20世紀80年代以來,先后有Rashkind等PDA封堵系統(tǒng),Rao等BUTTON裝置封堵PDA,但由于操作復雜,殘余分流率高,溶血,補片移位等并發(fā)癥,臨床應用受限,目前應用較廣的是Amplatzer蘑菇傘封堵器以及彈簧圈法,近日我們在臨床剛剛應用的美國AGA公司生產(chǎn)的PDA二代產(chǎn)品,對細長管型堵閉效果也很好。(二)sda封鎖法1.鎳鈦合金網(wǎng)的制備自膨性蘑菇型傘動脈導管未閉堵塞裝置,由鎳鈦合金網(wǎng)制成,一個2mm寬的裙邊固定于動脈導管的主動脈端開口,最后由縫于該裝置的3個聚脂片誘導的血凝來關閉異常通道。2.體質(zhì)量和年齡(1)左向右分流不合并需外科手術的心臟畸形的PDA,PDA最窄直徑≥2mm,體質(zhì)量≥4kg,年齡通常≥6個月;(2)外科術后殘余分流;(3)直徑≥14mm的PDA常合并較重的肺動脈高壓,其操作困難、成功率低及并發(fā)癥多,應慎重。3.經(jīng)股動脈導管小程序經(jīng)皮股動、靜脈穿剌,常規(guī)右心導管,主動脈弓降部造影測量PDA大小,一般根據(jù)PDA最窄處直徑(肺動脈端徑)選擇堵閉器,至少要大于PDA最窄處直徑的2mm。根據(jù)我們的經(jīng)驗,成人及兒童>2~3mm即可,小嬰幼兒一定要≥4mm。經(jīng)股靜脈,將右心導管經(jīng)動脈導管至降主動脈,沿右心導管送入260mm加硬導絲,沿導絲送長鞘至降主動脈,堵閉器在長鞘內(nèi)推送到降主動脈釋放出大盤,然后將整個裝置回撤到未閉動脈導管主動脈端,固定傳送鋼纜撤鞘,裝置的圓柱形部分便全部展開,于未閉動脈導管內(nèi)。再行主動脈造影,以確定裝置位置及有無殘余分流,無問題釋放封堵器。4.不同的適應證、堵閉器選擇適宜因蘑菇傘動脈導管未閉堵閉術的臨床應用已10余年,本方法操作方便、安全有效、適應證廣及成功率高。如果適應證及堵閉器選擇合適,則并發(fā)癥較少發(fā)生。否則可出現(xiàn)殘余分流、溶血及封堵器脫落等并發(fā)癥,值得注意的是一些體質(zhì)量低、PDA相對粗的小嬰兒有時不適合介入治療,放置較大的傘會突向主動脈引起主動脈狹窄。(三)sda密封處理-彈簧圈密封法1.血管壓力p自20世紀70年代中期起,彈簧圈堵塞血管技術逐漸廣泛應用于周圍血管的異常交通。20世紀90年代開始堵閉PDA。彈簧圈及其表面的纖維織物,可機械阻塞異常血管通道,而纖維織物的促凝性質(zhì),又可促進隨之發(fā)生的血栓形成,來最終達到完全堵斷異常血液及通道的目的。2.適應性證明3.動脈導管內(nèi)壓縮經(jīng)皮雙側(cè)股動脈、右股靜脈穿剌,常規(guī)右心導管,主動脈弓降部造影測量以了解PDA大小,形態(tài)及走向,4F導管經(jīng)超滑導絲沿降主動脈過動脈導管到肺動脈,根據(jù)測量大小、選擇合適大小的彈簧圈經(jīng)導管送入肺動脈,放1個圈位于動脈導管的肺動脈一端,其余在主動脈一端,再行降主動脈造影,觀察位置及有否殘余分流。滿意后釋放。4.導管未閉、損傷小、殘余分流彈簧圈特別適用于直徑≤2mm的動脈導管未閉。療效肯定、遞送導管細、損傷小,但選擇不當可產(chǎn)生殘余分流。彈簧圈脫落,常由于選擇太小或操作不當引起。(四)中間腰盤盤的選擇PDA二代是美國AGA公司新推出的,用于PDA的封堵器,該封堵器是一種自膨式鎳鈦合金絲網(wǎng)裝置。該裝置的形狀為中間腰部連接2個固定盤,中間腰部置于PDA內(nèi),2個盤分別放在PDA的主動脈端和肺動脈端,其有4mm、6mm2個長度,腰部有3mm、4mm、5mm及6mm,4個直徑可選擇,傳送鞘管為4F及5F。北京安貞醫(yī)院小兒心臟內(nèi)科,已應用該裝置封堵了9例細長型的PDA,均從主動脈端釋放,效果很好。八、管理室內(nèi)之間的間距差(一)膜周vsd的封堵設備室間隔缺損(VSD)約占先心病的25%。VSD解剖位置不一,左右心室腔壓力差大,臨近主動脈瓣、房室瓣及傳導束,加上室間隔隨心動周期而變動,使封堵裝置或隨心臟搏動發(fā)生移位而影響主動脈瓣及房室瓣功能,或因其解剖和技術的原因,VSD堵閉器安置較ASD困難,安置后的問題遠較ASD多。肌部VSD由于遠離瓣膜、傳導束等重要部位,封堵的安全性相對較高。膜周VSD由于靠近主動脈瓣、房室瓣及傳導束等重要解剖結(jié)構(gòu),易引起嚴重的并發(fā)癥。近十幾年來,VSD的堵塞裝置都是由封堵PDA和ASD的裝置改進而來。自1988年Lock等首次報道了應用Rashkind雙面?zhèn)惴舛缕麝P閉因病情危重無手術適應證的肌部VSD并獲得成功,其后封堵器的設計研究大致上依據(jù)Rashkind雙傘堵塞裝置的原理進行改進。1994年Sideris對其封堵ASD的button裝置進行改進后,用于VSD的封堵。1996年開始應用CardioSEAL雙傘封堵器關閉VSD,CardioSEAL/StarFlex封堵器經(jīng)過改進,有效封閉率達88%。近年來有將Amplatzer封堵器用于肌部VSD和心肌梗死后VSD,其為鎳鈦合金自主膨脹的雙盤結(jié)構(gòu),具有超彈性、記憶性和良好的生物兼容性。2000年AGA公司將Amplatzer肌部VSD封堵器的外形進行了改進,用于膜周VSD的封堵。雙盤的左心室面向主動脈側(cè)為平邊,呈一不規(guī)則偏心形狀。國產(chǎn)的用于膜周VSD的蘑菇型封堵傘多為等腰的,裙邊2mm。(二)膜周vsd密封術—膜周部VSD封堵術—Amplatzer法1.堵器結(jié)構(gòu)的設計Amplatzer封堵器(包括國產(chǎn)VSD封堵器)是鎳鈦合金自主膨脹的雙盤結(jié)構(gòu),具有超彈性、記憶性和良好的生物兼容性,縫于該裝置的3個聚脂片可阻擋分流及誘導血凝來關閉缺損。2.膜周部vsd結(jié)果(1)年齡通?！?歲;(2)有血流動力學意義的單純VSD;(3)膜周部VSD直徑>3mm;肌部VSD直徑>5mm;(4)VSD上緣距主動脈右冠瓣≥2mm;(5)無主動脈右冠瓣脫垂及主動脈瓣關閉不全;(6)外科術后殘余分流;(7)心肌梗死或外傷后室間隔缺損。3.封堵器的選擇經(jīng)皮股動、靜脈穿剌,常規(guī)右心導管,左心室造影(頭20°、左前斜60°),觀察VSD的部位、距主動脈右冠狀瓣的距離、VSD左心室面和右心室面的直徑及缺損數(shù)目、有無合并膜部瘤、主動脈瓣脫垂及反流等,測量VSD大小并根據(jù)測量大小選擇封堵器,封堵器大1~2mm即可,不宜過大。建立股動靜脈的軌道,沿股靜脈導絲送入長鞘至左心室心尖部,送堵閉器入鞘內(nèi),先在左心室釋放左側(cè)盤,后撤使其貼近室間隔缺損的左心室面,釋放右側(cè)盤,再行左心室造影,結(jié)合超聲心動圖觀察封堵器的位置、有無殘余分流及對主動脈瓣、三尖瓣有無影響,結(jié)果滿意則釋放封堵器。4.并發(fā)癥及其預防膜部VSD由于周圍組織結(jié)構(gòu)復雜,易出現(xiàn)心律失常尤其是Ⅲ°房室傳導阻滯、溶血、主動脈瓣或三尖瓣關閉不全及堵閉器漂移等并發(fā)癥。遠期療效尚無研究資料,因此選擇介入治療要嚴格掌握適應證,影響手術成功的主要因素,是適應證的選擇,封堵器選擇和手術操作者的熟練程度。九、心臟病血管堵塞(一)主動脈造模伴有右心室流出道狹窄或閉鎖的肺缺血的復雜發(fā)紺型先心病,如重癥法洛四聯(lián)癥/肺動脈閉鎖,由于肺血供減少,因此常通過主動脈發(fā)出的側(cè)支循環(huán)以增加肺動脈血流量及氧含量。這些病例在接受根治術前需作主動脈造影,以評價由主動脈發(fā)出側(cè)支循環(huán)情況,對于較粗的側(cè)支血管需在術前應堵塞,以糾正這類患者在外科手術后存在的分流。適用于主動脈至肺動脈的側(cè)支循環(huán)、B-T分流術后、肺隔離癥及腔靜脈回流異常。(二)動靜脈瘺切除法先天性動靜脈畸形與動靜脈瘺可存在于身體各部位,該畸形雖非常見,但如存在于心臟、肺臟等重要器官,則可影響其功能。以往常采用外科切除法,但常累及周圍的正常組織,如果動靜脈瘺呈多發(fā)性或范圍廣泛,手術可能會切除過多的正常組織而影響臟器生理功能。因此,近年來采用經(jīng)導管法選擇性堵塞動靜脈瘺,替代外科手術己成為研究的方向。除常見四肢動靜脈瘺外,目前對于冠狀動脈瘺及肺動靜脈瘺,經(jīng)導管堵塞術替代外科手術取得較好效果。十、經(jīng)導管植入人工肺動脈瓣支架經(jīng)導管人工瓣膜支架置入,是近年來介入心臟病學的重要進展之一,目前開展了經(jīng)皮肺動脈瓣支架置入和經(jīng)皮主動脈瓣支架置入,其中前者主要適應證為復雜先心病外科手術后,有明顯血流動力學意義的肺動脈瓣關閉不全,或者右心室-肺動脈帶瓣外管道的狹窄和(或)關閉不全。由于肺動脈瓣附近無其他類似冠狀動脈等重要血管發(fā)出,且肺循環(huán)為低壓循環(huán)系統(tǒng),經(jīng)導管置入人工肺動脈瓣支架,在技術上較置入人工主動脈瓣支架容易施行。2000年Bonhoeffer等將含有完整靜脈瓣的一段牛靜脈縫合在一個球囊膨脹的鉑銥合金支架上,研制一種可經(jīng)導管置入的生物瓣支架,該裝置設計的初衷是為治療先心病術后肺動脈瓣關閉不全,首先在羊體內(nèi)完成動物實驗,同年將此種人工瓣膜,經(jīng)導管成功置入一個肺動脈瓣閉鎖術后,右心室-肺動脈帶瓣通道狹窄并關閉不全的12歲男性患者體內(nèi),并取得良好療效。Bonhoeffer報告56例經(jīng)皮人工肺動脈瓣支架置入術的臨床結(jié)果,無死亡病例,平均住院時間2d,隨訪2w~3年6個月,僅6例出現(xiàn)支架移位、瓣膜再狹窄等并發(fā)癥。十復雜先心病介入治療的臨床實踐及適應證Hybrid是指對于一些復雜先心病或有特殊情況的患兒,需要小兒心內(nèi)外科醫(yī)生相互配合,共同完成對患兒的醫(yī)治。如最早開展的球囊房間隔造口術,對室間隔完整的大動脈轉(zhuǎn)位,內(nèi)科醫(yī)生先把新生兒的卵圓孔擴大,使他先活下來,幾天后,外科醫(yī)生馬上給患兒做大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術;國外還有一些患肌部室間隔缺損的小嬰兒,由外科醫(yī)生開胸,內(nèi)科醫(yī)生從右心室表面穿刺送入短殼,并在食道超聲指引下沿著殼管送入堵閉器將肌部室間隔缺損堵閉。也有些患兒是復雜先心病合并肌部室間隔缺損,內(nèi)科醫(yī)生先把肌部室間隔缺損堵閉,再轉(zhuǎn)體外循環(huán)進行其它心臟畸形的矯治。另外,象左心發(fā)育不良綜合征,現(xiàn)在的鑲嵌治療首先可以通過介入方法在PDA及PFO處放支架,保證PDA及PFO開放,外科醫(yī)生首先把左右肺動脈環(huán)扎,以后再進一步手術。我們目前做的較多的是對肺血少的復雜先心病,對存在體肺側(cè)枝的患兒,術前將側(cè)枝封堵,有些術后脫不了呼吸機的患兒,懷疑有側(cè)枝存在,我們也做造影將較粗的側(cè)枝堵閉?？v觀先心病介入治療的發(fā)展歷史,從堵閉裝置的研發(fā)到臨床試驗,再將其不斷完善,幾代醫(yī)生經(jīng)歷了幾十年的努力,北京安貞醫(yī)院小兒心臟內(nèi)科,先心病介入治療的開展與發(fā)展也證明了這點。從1984年建科,1987年4月成功做了第一例肺動脈瓣狹窄球囊擴張術,1989年3月做了第一例主動脈瓣狹窄球囊擴張術,1995年1月應用Siderise方法堵閉了4例動脈導管未閉及2例膜部室間隔缺損,1996年5月,應用Raskind方法堵閉了4例PDA,1997年9月,應用Carddicaseal方法堵閉了3例房間隔缺損,1998年5月,與國際同步開始應用Amplatzer方法堵閉PDA及ASD,且開始應用彈簧圈堵閉細小PDA,2001年開始應用Amplatzer方法堵閉肌部VSD,2002年開始應用Amplatzer方法堵閉膜部VSD。且在全國率先將心腔內(nèi)超聲及心臟時實三維超聲技術應用于先心病的介入治療。2009年3月在北京成功做了第一例肺動脈瓣射頻打孔術+肺動脈瓣球囊擴張術(3個月5kg,PA/IVS小嬰兒),右心室壓下降滿意,術后2年復查跨瓣壓差僅20mmHg,血氧飽和度96%,未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。目前對較新的PDA二代,我們也用于封堵了9例較細長的PDA。我中心自1987年4月開展第一例先心病介入治療,至今已完成先心病介入治療2000多例。前10年共完成60余例,現(xiàn)在一年完成近400例?？偝晒β蕿?8.4%,嚴重并發(fā)癥發(fā)生率0.59%。死亡3例,病死率為0.16%。對每例行先心病介入治療的患者,要求其在術后1個月、3個月及6個月來院復查,隨診率>90%。經(jīng)導管介入治療先心病與外科手術比較,其避免了開胸創(chuàng)傷大、全麻、體外循環(huán)等高風險因素,封堵效果好,成功率高,術后恢復快,患者住院時間短。但嚴格掌握適應證,醫(yī)生正規(guī)操作,仍是手術能否成功的關健?？梢灶A見,介入技術在復雜先心病治療中將會發(fā)揮愈來愈大的作用,隨著介入器材的微型化,復雜先心病介入治療將向低齡化發(fā)展,新生兒、嬰幼兒、甚至胎兒的介入治療將會明顯增加,同時介入治療與外科手術的鑲嵌治療,將會使復雜先心病治療進入一個嶄新的時代。目前主要適應證為:直徑≤2mm的動脈導管未閉,未經(jīng)手術或外科手術后殘余分流者。由于新生兒期大部分患兒卵圓孔(PFO)開放,即使在小嬰兒期大部分卵圓孔瓣較菲薄,在外力作用下容易撕裂,形成足夠房間隔缺損,從而可改善異常血液動力學及低氧血癥。(1)TGA;(2)左心發(fā)育不良綜合征;(3)右心發(fā)育不良綜合征等。房間隔造口術通常于患兒出生后2w內(nèi)進行效果最佳。房間隔造口術:Rashkind球囊導管自股靜脈插入,經(jīng)PFO或小房間隔缺損達左心房,造影劑稀釋后注入球囊,然后迅速由左心房抽拉球囊至右心房,抽吸造影劑使球囊抽空后再次插入左心房,如此反復2~5次,直至擴張的球囊經(jīng)房間隔無阻力為止。(1)動脈血氧飽和度:TGA行BAS后SaO2增加可達10%以上,但左心梗阻性或右心室梗阻性心臟病,BAS后血氧增多不及TGA;(2)BAS后使左右心房平均壓差減少;(3)術后通過二維超聲心動圖觀察房間隔缺損大小;(4)癥狀及體征:發(fā)紺改善、呼吸及心率減慢、肝臟縮小及心功能不全改善。房間隔造口術的并發(fā)癥包括一過性心律失常、心包填塞及栓塞等。有報道對左心發(fā)育不良綜合征的胎兒(26~34w)在超聲引導下經(jīng)母體腹壁穿刺施行了BAS,初步顯示BAS在未來用于胎兒的可行性。PBAV的機制主要為:(1)使瓣膜聯(lián)合部粘連融合的瓣膜組織分離;(2)使鈣化斑塊崩裂;(3)僵硬不能活動的瓣尖展開;(4)主動脈瓣環(huán)擴大;(5)瓣膜擴張的同時,瓣周結(jié)構(gòu)受到擴張。(1)跨瓣壓差>50mmHg(1mmHg=0.133kPa),無輕度以上的主動脈瓣關閉不全;(2)有明顯的主動脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn),而不宜行外科手術者;(3)體質(zhì)量>1600g。手術路徑動脈法為穿刺股動脈完成左心導管,測量跨主動脈瓣壓差及心排血量,行左心室造影,測量瓣環(huán)徑,主動脈造影以了解有無關閉不全。選擇球囊大小,應為主動脈瓣環(huán)直徑的90%~100%,將球囊沿鋼絲送至主動脈瓣膜位置,球囊可充盈幾次,直到狹窄瓣膜所形成的腰消失為止,每次充盈時間不應超過10s。最后要行升主動脈造影,以了解有無主動脈瓣關閉不全。PBAV減輕了左心室的壓力負荷,提高了心室的功能,而且增加了冠狀動脈的血供,提高了心肌的灌注。但是瓣周結(jié)構(gòu)具有彈性,可發(fā)生彈性回縮,這可能是術后早期再狹窄的原因。瓣膜和瓣環(huán)的撕裂會導致關閉不全。嬰兒期股動脈的損傷,難于避免。哈佛大學醫(yī)學院和波士頓兒童醫(yī)院,報道了孕中期的胎兒球囊擴張術。胎兒介入對早期和后期的心臟發(fā)育,