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陜西西北工業(yè)大學(xué)醫(yī)院體格檢查表年月日姓名性別出生年月日半身脫帽相片體檢單位騎縫章文化程度民族職業(yè)婚否籍貫工作單位或畢業(yè)學(xué)校本本專所在院(系)專業(yè)、班院（系）級(jí)專業(yè)科班既往病史（以上由受檢者本人如實(shí)填寫(xiě)）五官科眼裸眼視力右矯正視力右矯正度數(shù)：醫(yī)師意見(jiàn)：①眼科（簽字）左左矯正度數(shù)：其他眼病辨色力耳聽(tīng)覺(jué)右耳疾②耳鼻喉科（簽字）左鼻嗅覺(jué)鼻及鼻竇疾病口吃咽喉③耳鼻喉科（簽字）口腔蜃腭門齒外貌異常其他外科身長(zhǎng)公分體重公斤皮膚醫(yī)師意見(jiàn)：（簽字）淋巴甲狀腺脊柱四肢關(guān)節(jié)其他胸圍厘米肺活量毫升內(nèi)科血壓mmHg心率（次/分）醫(yī)師意見(jiàn)簽字發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其他化驗(yàn)檢查（血肝功尿醫(yī)師簽字其他檢查簽字檢查結(jié)論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名：體檢醫(yī)院意見(jiàn)體檢醫(yī)院：（蓋章）復(fù)審意見(jiàn)復(fù)審單位：（蓋章）備注注：“既往病史”一欄，受檢者必須如實(shí)填寫(xiě)，如有隱瞞嚴(yán)重疾病，由受檢者本

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