法治醫(yī)院建設(shè)基本標準

宜昌市法治醫(yī)院建設(shè)基本原則（試行）項目具體事項執(zhí)業(yè)原則有關(guān)根據(jù)一、組織領(lǐng)導組織建立成立院長為組長的法治建設(shè)工作領(lǐng)導機構(gòu)，并設(shè)立法治建設(shè)工作辦公室，負責制訂推動法治建設(shè)的具體方法和配套方法、貫徹階段性布署和年度工作任務(wù)，并對工作進行考核。按照法律法規(guī)規(guī)定成立有關(guān)醫(yī)院管理委員會?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》及其實施細則《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》《傳染病防治法》《消毒管理方法》《醫(yī)療事故解決條例》《醫(yī)療廢物管理條例》《人類輔助生殖技術(shù)管理方法》《人體器官移植條例》《產(chǎn)前診療管理方法》及有關(guān)配套文獻《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法（試行）》《全國醫(yī)院工作條例》《醫(yī)療機構(gòu)基本原則》《醫(yī)院工作制度》《中醫(yī)醫(yī)院工作制度（試行）》《醫(yī)院工作制度的補充規(guī)定（試行）》《醫(yī)院工作人員職責》《中醫(yī)醫(yī)院工作人員職責（試行）》《婦幼保健專業(yè)機構(gòu)各級管理人員和技術(shù)人員職責》《全國醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生應(yīng)急工作規(guī)范（試行）》院長對法治建設(shè)工作全方面負責；分管副院長負責分管部門的有關(guān)工作，并對院長負責；各業(yè)務(wù)科室負責科室具體的工作，并對院長和分管副院長負責；各崗位的工作人員承當具體的工作，并對本部門的領(lǐng)導負責。組織運行法治建設(shè)辦公室、委員會等按規(guī)定推行對應(yīng)職責，有工作統(tǒng)計。二、法治宣傳教育領(lǐng)導干部學法建立健全中心組學法培訓制度，并認真組織貫徹。工作人員培訓有全年、專項培訓計劃，有組織實施部門，有課件、試卷、簽到簿等有關(guān)統(tǒng)計。社會普法宣傳結(jié)合各類衛(wèi)生計生紀念日，開展衛(wèi)生計生法規(guī)社會宣傳。三、制度建立與貫徹醫(yī)院管理制度建立制訂統(tǒng)一的工作制度，內(nèi)容齊全，匯編成冊。工作制度內(nèi)容符合現(xiàn)行法律法規(guī)規(guī)定。制訂有有關(guān)方面的應(yīng)急預案。醫(yī)院各崗位制訂有人員崗位職責?？剖夜芾碇贫冉⒖剖矣蟹闲枰囊?guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、崗位職責。科室規(guī)章制度內(nèi)容符正當律法規(guī)規(guī)定，技術(shù)操作規(guī)范國家承認。管理制度貫徹各有關(guān)部門能夠恪守醫(yī)院各項規(guī)章制度，按規(guī)定貫徹，人員執(zhí)業(yè)行為符合有關(guān)崗位責任制規(guī)定。醫(yī)院對制度貫徹有有關(guān)監(jiān)督方法。四、科學民主依法決策機制（公立醫(yī)療機構(gòu)）重大行政決策征求群眾意見重大決策涉及有關(guān)行政機關(guān)職能，按規(guī)定征求有關(guān)行政機關(guān)的意見；重大決策涉及面廣或者與公民、法人和其它組織親密有關(guān)的，按規(guī)定采用公示、調(diào)查、座談、聽證等方式公開征求意見。《全方面推動依法行政實施綱要》《法治政府建設(shè)實施綱要（-）》《湖北省人民政府重大決策程序規(guī)定（試行）》重大行政決策正當性審查重大決策事項全部經(jīng)法制工作機構(gòu)正當性審查。重大行政決策集體決定重大決策事項經(jīng)決策機關(guān)負責人集體討論決定。實施行政決策糾錯和過失責任追究無超越法定權(quán)限作出決策的事項；一旦發(fā)現(xiàn)，嚴格過失責任追究。五、執(zhí)業(yè)登記與監(jiān)督檔案管理執(zhí)業(yè)登記管理《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》懸掛在明顯處所?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》及其實施細則《醫(yī)療機構(gòu)校驗管理方法（試行）》《放射診療管理規(guī)定》《母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)許可及人員資格管理方法》《人類輔助生殖技術(shù)管理方法》《有關(guān)統(tǒng)一使用醫(yī)療機構(gòu)注冊聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)的告知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[]166號）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《放射診療許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》等執(zhí)業(yè)登記證件副本專人管理，按期校驗、換證并及時變更。執(zhí)業(yè)登記證件、醫(yī)療機構(gòu)名稱不得轉(zhuǎn)讓、出借、買賣。配備《醫(yī)療機構(gòu)注冊聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)》，內(nèi)容上報及時精確。依法執(zhí)業(yè)檔案建立醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)檔案,每年一檔,每年兩次自查。依法執(zhí)業(yè)檔案內(nèi)容符合規(guī)定,有自查存檔表，并填寫檢查成果和整治狀況會診管理嚴格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)部會診規(guī)定，會診時限符合規(guī)定；嚴格執(zhí)行醫(yī)師外出會診規(guī)定，有關(guān)手續(xù)、程序齊全?！夺t(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》《廣告法》《醫(yī)療廣告管理方法》六、機構(gòu)和人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理機構(gòu)執(zhí)業(yè)范疇醫(yī)療機構(gòu)實際開展診療科目、床位數(shù)等與執(zhí)業(yè)許可證登記項目一致。醫(yī)療機構(gòu)分支機構(gòu)或醫(yī)療延伸點執(zhí)業(yè)資質(zhì)正當。執(zhí)業(yè)規(guī)模開展床位數(shù)與登記床位數(shù)基本一致。名稱使用按規(guī)定使用醫(yī)療機構(gòu)名稱，內(nèi)設(shè)業(yè)務(wù)科室名稱規(guī)范。執(zhí)業(yè)人員管理執(zhí)業(yè)人員按有關(guān)法規(guī)獲得對應(yīng)資質(zhì)，并在注冊范疇內(nèi)開展執(zhí)業(yè)活動。醫(yī)療證明出具醫(yī)師必須親自診查方能出具疾病診療書、健康證明書、死亡證明文獻，必須親自接產(chǎn)，方能出具出生證明、死產(chǎn)報告書。醫(yī)療廣告公布公布醫(yī)療廣告必須獲得《醫(yī)療廣告審查證明》，廣告內(nèi)容應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定。七、病歷管理規(guī)章制度建立病歷管理制度，并抓好貫徹。《病歷書寫基本規(guī)范》《手術(shù)安全核查制度》《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》病歷書寫病案首頁要按照《衛(wèi)生部有關(guān)修訂下發(fā)住院病案首頁的告知》的規(guī)定書寫。病歷應(yīng)由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，無資質(zhì)人員不得簽名。病歷書寫要文字工整，筆跡清晰。病歷修改應(yīng)符合規(guī)定，并由修改醫(yī)師簽名，注明修改日期。不得私自涂改病歷，不得偽造病歷。有關(guān)知情同意書齊全，并經(jīng)符合條件人員（患者或家眷）簽字。手術(shù)病歷符合有關(guān)規(guī)定，準時書寫病程統(tǒng)計?！妒中g(shù)安全核查表》的填寫、管理符合有關(guān)規(guī)定。臨床使用的大型醫(yī)用設(shè)備、植入與介入類醫(yī)療器械名稱、核心性技術(shù)參數(shù)及唯一性標示信息應(yīng)當統(tǒng)計入病例中。電子病歷管理電子病歷建立、管理、實施應(yīng)符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》規(guī)定。八、處方管理印制書寫處方應(yīng)按照規(guī)定原則和格式印制。《處方管理方法》處方書寫應(yīng)符合處方書寫基本規(guī)則。處方開具處方由在本機構(gòu)獲得處方權(quán)的醫(yī)師開具。無對應(yīng)處方權(quán)人員不得開具處方。試用期人員和進修醫(yī)師開具的處方應(yīng)符合規(guī)定。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制訂藥品處方集。購進藥品應(yīng)符合對應(yīng)規(guī)定。醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定開具處方，使用藥品名稱和劑量應(yīng)符合規(guī)定。運用計算機開具普通處方，必須打印紙質(zhì)處方，格式應(yīng)與手寫處方一致，并由對應(yīng)醫(yī)師簽名。處方調(diào)劑處方調(diào)劑藥學人員工作應(yīng)獲得對應(yīng)資格。藥師和藥士分工符合規(guī)定。藥師應(yīng)按照規(guī)定調(diào)劑處方，必須做到“四查十對”，并簽章。藥師應(yīng)按規(guī)定對處方用藥適宜性進行審核，不得調(diào)劑不適宜或不正當?shù)奶幏?。監(jiān)督管理醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立處方點評制度，填寫處方評價表。處方保存期限符合規(guī)定。醫(yī)療機構(gòu)對獲得處方權(quán)的醫(yī)師和處方調(diào)劑資格的藥師留樣備查。九、麻醉和精神藥品管理管理組織和人員醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)獲得麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡?！堵樽硭幤泛途袼幤饭芾項l例》《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》《處方管理方法》醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立麻醉、精神藥品管理組織，指定專職人員負責。建立健全并執(zhí)行各類規(guī)章制度，制訂崗位人員職責，定時組織檢查，做好檢查統(tǒng)計。開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的醫(yī)師、藥師，必須通過培訓、并考核合格，獲得處方資格。采購、儲存入庫驗收應(yīng)雙人簽字，專簿統(tǒng)計。儲存實施專人負責、專庫（柜）加鎖，建立專用帳冊，進出逐筆統(tǒng)計。使用及安全管理麻醉、精神藥品庫必須配備保險柜，門、窗有防盜設(shè)施。其它使用寄存麻醉藥品、第一類精神藥品處應(yīng)當配備必要的防盜設(shè)施。建立麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑交回制度，要專人負責、監(jiān)督銷毀，做好統(tǒng)計。麻醉藥品、第一類精神藥品使用方法和用量符合有關(guān)規(guī)定。處方管理對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進行專冊登記，專用帳冊的保存應(yīng)當在藥品使用期滿后不少于2年。首診醫(yī)師應(yīng)親診長久使用麻醉藥品和第一類精神藥品患者，按規(guī)定建立對應(yīng)病歷，訂立知情同意書。藥師應(yīng)當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制次序號。麻醉藥品處方最少保存3年，精神藥品處方最少保存2年。處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當認真核對麻醉藥品、第一類精神藥品處方，簽名并進行登記。十、含興奮劑藥品管理管理組織擬定專門部門和專職人員負責含興奮劑藥品管理?！斗磁d奮劑條例》《衛(wèi)生部辦公廳有關(guān)加強醫(yī)療機構(gòu)含興奮劑藥品使用管理的告知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[]61號）》使用管理含興奮劑藥品處方由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具，處方應(yīng)保存2年。運動員接受醫(yī)療診療確需使用含這類禁用物質(zhì)的藥品的，應(yīng)當告知其藥品性質(zhì)和使用后果。十一、臨床實驗室管理機構(gòu)和人員資質(zhì)按照核定科目設(shè)定臨床檢查項目，不得超范疇開展臨床檢查服務(wù)?！恫≡⑸飳嶒炇疑锇踩芾項l例》《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理方法》《人間傳染的病原微生物名錄》《全國臨床檢查操作規(guī)程》（第四版）《湖北省病原微生物實驗室生物安全管理方法》實驗室生物安全第一負責人明確，有專人負責監(jiān)督檢查，二級以上醫(yī)療機構(gòu)實驗室負責人通過省級培訓。有正當有效的“湖北省病原微生物實驗室及實驗活動備案證明”。成立實驗室生物安全管理委員會，有專門部門或人員負責實驗室感染防止控制工作，檢查實施狀況。實驗室專業(yè)技術(shù)人員含有對應(yīng)專業(yè)學歷和任職資格，并通過生物安全培訓且考核合格?？剖以O(shè)立和管理制度實驗室應(yīng)集中設(shè)立，統(tǒng)一管理。在入口處標示國際通用生物危險標示和生物安全實驗室級別標志。人員、場合、設(shè)備、設(shè)施等條件應(yīng)與其工作任務(wù)相適應(yīng)。有門禁系統(tǒng)，功效分區(qū)明確，流程合理。規(guī)章制度完善，操作規(guī)程健全，有關(guān)質(zhì)量確保、生物安全方法和應(yīng)急預案齊全，并得到貫徹。執(zhí)業(yè)和生物安全管理嚴格按照《全國臨床檢查操作規(guī)程》（第四版）規(guī)定進行檢查。檢查報告內(nèi)容符合規(guī)定，并有符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具。按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評等質(zhì)量控制方法。按規(guī)定建立質(zhì)量管理統(tǒng)計。按照規(guī)定加強實驗室生物安全管理，應(yīng)達成對應(yīng)防護級別，建筑設(shè)計應(yīng)與級別相適應(yīng)。從事的病原微生物實驗活動與生物安全防護水平相適應(yīng)，并符合《人間傳染的病原微生物名錄》的有關(guān)規(guī)定。實驗室工作人員應(yīng)配備生物安全柜、洗眼器、正當有效的消毒劑、空氣消毒設(shè)施、壓力蒸汽滅菌器等必要安全設(shè)備和防護用品，并進行崗前安全教育，每年進行生物安全防護知識培訓。菌（毒）種和樣本采集、保存、使用、運輸和銷毀符合規(guī)定并有統(tǒng)計，有2名以上人員負責均（毒）種管理，有專柜保藏菌（毒）種。使用的消毒劑、消毒器械符合規(guī)定，按規(guī)定開展消毒效果檢測并有統(tǒng)計。廢棄的培養(yǎng)基、組織、體液、標本等廢棄物運出實驗室前就地進行消毒滅活，醫(yī)療廢物處置符合規(guī)定。十二、臨床用血管理組織管理制訂臨床用血安全管理制度?！夺t(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法（試行）》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《湖北省醫(yī)療機構(gòu)臨床輸血科室建設(shè)與管理規(guī)范》二級以上醫(yī)院必須設(shè)立獨立的輸血科。房屋設(shè)施、儀器設(shè)備、人員配備、規(guī)章制度符合有關(guān)規(guī)定。二級以上醫(yī)院成立輸血管理委員會，二級下列成立輸血管理領(lǐng)導小組使用管理血液交接登記完整規(guī)范，交叉配血進行復核并統(tǒng)計完整。醫(yī)患雙方要訂立輸血治療同意書。按規(guī)定留取血樣和血袋并按規(guī)定條件進行保存，無私自采血現(xiàn)象。血液貯存有專用血庫、專用儲血冰箱，不同血型血液分別寄存，血漿儲存符合規(guī)定。消毒及監(jiān)測儲血冰箱每七天進行消毒一次。儲血冰箱每月進行一次空氣培養(yǎng)，成果合格。儲血冰箱開展溫度監(jiān)測，并統(tǒng)計。十三、人類輔助生殖技術(shù)技術(shù)準入同意正式運行并在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上登記?！度祟愝o助生殖技術(shù)管理方法》《人類精子庫管理方法》《衛(wèi)生部有關(guān)修訂人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫有關(guān)技術(shù)規(guī)范、基本原則和倫理原則的告知》（衛(wèi)科教發(fā)〔〕176號同意試運行并在使用期限內(nèi)。人員資質(zhì)從業(yè)人員符合《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》的規(guī)定，并在國家衛(wèi)計委同意的培訓機構(gòu)進行培訓。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師為婦產(chǎn)科專業(yè)，同時配備泌尿男科專職醫(yī)師對實施人類輔助生殖技術(shù)的人員進行醫(yī)學業(yè)務(wù)和倫理學知識的培訓并到國家衛(wèi)計委同意培訓機構(gòu)進行培訓，并保存對應(yīng)統(tǒng)計。硬件條件場合、設(shè)備、設(shè)施符合有關(guān)規(guī)定組織制度建立成立符合規(guī)定的生殖醫(yī)學倫理委員會，制訂生殖醫(yī)學倫理委員會工作制度、倫理討論制度、隨訪制度，并有貫徹統(tǒng)計。執(zhí)業(yè)狀況在同意范疇內(nèi)開展專項技術(shù)。建立健全技術(shù)檔案管理制度并抓好貫徹，醫(yī)療技術(shù)檔案和法律文書保存符合規(guī)定。遵照知情同意原則，并訂立知情同意書。對實施人類輔助生殖技術(shù)的人員進行醫(yī)學業(yè)務(wù)和倫理學知識的培訓。不得實施代孕技術(shù)，不得買賣配子、合子、胚胎。有專用輔助生殖技術(shù)病歷（人工授精病歷、體外助孕病歷），遵照知情同意原則，并訂立知情同意書、多胎妊娠減胎術(shù)同意書等。輔助生殖技術(shù)病歷內(nèi)容完善、符合規(guī)定。嚴格掌握輔助生殖技術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥促排卵藥品使用得當（指征、用量）各技術(shù)指標達成《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》規(guī)定使用供精精液應(yīng)與國家衛(wèi)計委同意的人類精子庫訂立供精合同并索取精子檢查合格證明，無私自采精。不得進行性別選擇。十四、母嬰保健技術(shù)機構(gòu)及人員資質(zhì)必須獲得有效的《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》?！赌笅氡＝》ā贰赌笅氡＝》▽嵤┓椒ā贰赌笅氡＝ｍ椉夹g(shù)服務(wù)許可及人員資質(zhì)管理方法》《產(chǎn)前診療技術(shù)管理方法》從業(yè)人員獲得有效的《母嬰保健技術(shù)考核合格證》。執(zhí)業(yè)狀況不得使用技術(shù)手段進行非醫(yī)學需要的性別鑒定或終止妊娠手術(shù)。開展項目與許可項目相符。（婚前醫(yī)學檢查、產(chǎn)前診療、遺傳病診療、助產(chǎn)技術(shù)、結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)）從事產(chǎn)前診療的衛(wèi)生技術(shù)人員必須符合《產(chǎn)前診療技術(shù)管理方法》的有關(guān)規(guī)定。母嬰保健機構(gòu)和人員必須符合《母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本原則》的有關(guān)規(guī)定。報告制度制訂并貫徹孕產(chǎn)婦死亡、嬰兒死亡和新生兒出生缺點檢測、報告制度。十五、性病診療機構(gòu)及人員資質(zhì)必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可，并在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準登記?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》《性病防治管理方法》《性病服務(wù)管理暫行方法》從事性病診療的專業(yè)技術(shù)人員（涉及醫(yī)療、檢查人員）通過專業(yè)培訓并考核合格。主診醫(yī)生必須從事性病診療專業(yè)工作五年以上?？剖以O(shè)立科室設(shè)立符合有關(guān)原則。執(zhí)業(yè)狀況檢測辦法符合有關(guān)規(guī)定。實驗室診療試劑符合有關(guān)規(guī)定并在使用期內(nèi)。檢查成果必須真實可靠。疫情報告及時率、無瞞報、緩報、漏報，疫情報告卡完整率符合規(guī)定。執(zhí)業(yè)資質(zhì)獲得專項技術(shù)同意文獻，并在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記注冊。不得以任何形式買賣人體器官，不得從事與買賣人體器官有關(guān)的活動。不得強迫、欺騙或者利誘別人捐獻人體器官。不得摘取未滿18周歲公民的活體器官用于移植。活體器官的接受人限于活體器官捐獻人的配偶、直系血親或者三代以內(nèi)旁系血親，或者有證據(jù)證明與活體器官捐獻人存在因幫扶等形成親情關(guān)系的人員。有與從事人體器官移植相適應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和其它醫(yī)務(wù)人員。有滿足人體器官移植所需要的設(shè)備、設(shè)施。有由醫(yī)學、法學、倫理學等方面專家構(gòu)成的人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會，該委員會中從事人體器官移植的醫(yī)學專家不超出委員人數(shù)的1/4。有完善的人體器官移植質(zhì)量監(jiān)控等管理制度。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員從事人體器官移植，應(yīng)當恪守倫理原則和人體器官移植技術(shù)管理規(guī)范。實施人體器官移植手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對人體器官捐獻人進行醫(yī)學檢查，對接受人因人體器官移植感染疾病的風險進行評定，并采用方法，減少風險。人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會不同意摘取人體器官的，醫(yī)療機構(gòu)不得做出摘取人體器官的決定，醫(yī)務(wù)人員不得摘取人體器官。申請人體器官移植手術(shù)患者的排序，應(yīng)當符合醫(yī)療需要，遵照公平、公正和公開的原則。從事人體器官移植的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對人體器官捐獻人、接受人和申請人體器官移植手術(shù)的患者的個人資料保密。完畢活體器官摘取和器官移植手術(shù)后，負責活體器官移植的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在72小時內(nèi)向倫理委員會提交手術(shù)報告；按照規(guī)定向?qū)?yīng)的移植數(shù)據(jù)中心上報人體器官移植數(shù)據(jù)。從事活體器官移植的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當保存活體器官捐獻人的醫(yī)學資料，并定時對其隨訪。十七、醫(yī)療美容科執(zhí)業(yè)資質(zhì)必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可，并在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準登記?！夺t(yī)療美容服務(wù)管理方法》《美容醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療美容科（室）基本原則（試行）》主診醫(yī)師符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療美容服務(wù)管理方法》有關(guān)規(guī)定，并獲得主診醫(yī)師資格。護理工作人員符合《護士條例》、《醫(yī)療美容服務(wù)管理方法》有關(guān)規(guī)定?？剖以O(shè)立科室設(shè)立符合《美容醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療美容科（室）基本原則（試行）》，各室獨立，遠離傳染病診療區(qū)。執(zhí)業(yè)狀況開展的醫(yī)療美容項目必須與許可項目相符，符合分級管理原則。按規(guī)定制訂多個規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范。實施主診醫(yī)師負責制，主診醫(yī)師執(zhí)業(yè)范疇與許可二級科目相一致。實施治療前實施書面告知并簽字。十八、病理科執(zhí)業(yè)資質(zhì)必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可，并在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準登記。《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》科室管理獨立設(shè)科，科室負責人符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》規(guī)定?？剖乙?guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程、各類人員職責健全并貫徹到位，工作室整潔。人員配備比例符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》規(guī)定。從業(yè)人員任職資格發(fā)病理診療報告（涉及細胞學、骨髓活檢、腎活檢、皮膚病理等）者必須獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并含有初級以上病理學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。通過病理診療專業(yè)知識培訓或?qū)？七M修學習。技術(shù)人員：中專以上學歷。執(zhí)業(yè)條件應(yīng)當含有與其功效和任務(wù)相適應(yīng)的場合、設(shè)施、設(shè)備和人員等條件。質(zhì)量控制資料（涉及病理標本、送檢單、切片、臘塊）完整，管理有序。應(yīng)當對開展的多個技術(shù)或檢測項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制。有必要的借片制度和手續(xù)。十九、急診科執(zhí)業(yè)資質(zhì)必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可，并在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準登記。《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》科室設(shè)立場合、設(shè)施、設(shè)備、布局等符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》設(shè)立規(guī)定。人員配備應(yīng)當有固定的急診醫(yī)師、急診護士，且不少于在崗醫(yī)師、護士的75%，梯隊構(gòu)造合理。急診醫(yī)師、護士應(yīng)當含有3年以上臨床工作經(jīng)驗，經(jīng)規(guī)范化培訓合格科室主任、護士長條件符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》規(guī)定?？剖夜芾矸稀都痹\科建設(shè)與管理指南（試行）》規(guī)定。二十、重癥醫(yī)學科執(zhí)業(yè)資質(zhì)必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可，并在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準登記。《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》《衛(wèi)生部有關(guān)在<醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄>中增加“重癥醫(yī)學科”診療科目的告知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]9號）科室設(shè)立場合設(shè)施設(shè)備、布局等符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》設(shè)立規(guī)定。人員配備應(yīng)當有固定的醫(yī)師、護士，醫(yī)師、護士與床位比符合規(guī)定，梯隊構(gòu)造合理。重癥醫(yī)學科醫(yī)師執(zhí)業(yè)范疇符合規(guī)定，科室主任、護士長任職條件符合規(guī)定。醫(yī)護人員基本技能掌握與考核、規(guī)范化培訓符合規(guī)定。科室管理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》規(guī)定。二十一、血液透析室執(zhí)業(yè)資質(zhì)必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可，并在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準登記?！堆和肝鍪夜芾硪?guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本原則（試行）》科室設(shè)立場合、設(shè)施、設(shè)備、布局等符合《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本原則（試行）》設(shè)立規(guī)定。人員配備血液透析室的負責人和護士長（護理組長）必須符合《血液透析室管理規(guī)范》規(guī)定。衛(wèi)生技術(shù)人員的配備應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本原則（試行）》規(guī)定。血液透析室的工作人員的職業(yè)安全防護和健康管理科室管理符合《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》規(guī)定。規(guī)章制度建立質(zhì)量管理體系、制訂各項規(guī)章制度、人員崗位職責、有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作流程二十二、戒毒科規(guī)章制度制訂有關(guān)的各項規(guī)章制度、人員崗位職責、操作規(guī)程，并成冊可用?！督涠踞t(yī)療服務(wù)管理暫行方法》《醫(yī)療機構(gòu)戒毒治療科基本原則（試行）》《戒毒醫(yī)院基本原則（試行）》機構(gòu)資質(zhì)未經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門同意獲得戒毒醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)，不得開展戒毒醫(yī)療服務(wù)。人員配備人員的配備必須符合《醫(yī)療機構(gòu)戒毒治療科基本原則（試行）》設(shè)立規(guī)定。業(yè)務(wù)負責人必須獲得對應(yīng)資質(zhì)。醫(yī)療用房每床建筑面積、凈使用面積等應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)戒毒治療科基本原則（試行）》規(guī)定。設(shè)備設(shè)施必須按照《醫(yī)療機構(gòu)戒毒治療科基本原則（試行）》原則配備?？剖以O(shè)立科室設(shè)立必須符合《醫(yī)療機構(gòu)戒毒治療科基本原則（試行）》設(shè)立規(guī)定。醫(yī)療服務(wù)按照規(guī)定建立戒毒人員醫(yī)療檔案。二十三、新生兒病室管理設(shè)立條件二級以上綜合醫(yī)院應(yīng)當在兒科病房內(nèi)設(shè)立新生兒病室?！缎律鷥翰∈医ㄔO(shè)與管理指南（試行）》布局、流程合理。設(shè)施、設(shè)備符合規(guī)定。設(shè)立在相對獨立的區(qū)域，靠近新生兒重癥監(jiān)護病房。單元床面積無陪護病室每床凈使用面積不少于3平方米，床間距不不大于1米。有陪護病室應(yīng)當一患一房，凈使用面積不低于12平方米。人員規(guī)定醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當為0.3:1以上。護士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)當為0.6:1以上。新生兒病室可根據(jù)實際需要配備其它輔助人員，通過培訓并考核合格配奶間工作人員應(yīng)當通過消毒技術(shù)培訓且符合國家有關(guān)規(guī)定。消毒隔離方法器械、器具及物品需達成對應(yīng)感染學原則規(guī)定。二十四、心血管疾病介入診療管理執(zhí)業(yè)資質(zhì)獲得心血管介入專項技術(shù)同意文獻，并在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記注冊?！缎难芗膊〗槿朐\療技術(shù)管理規(guī)范（）》基本規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)開展心血管疾病介入診療技術(shù)應(yīng)當與其功效、任務(wù)相適應(yīng)。有衛(wèi)生行政部門核準登記的心血管內(nèi)科、心臟大血管外科或者胸外科的診療科目,有血管造影室和重癥監(jiān)護室，并符合放射工作有關(guān)規(guī)定（見二十五）。人員規(guī)定心血管疾病介入診療醫(yī)師需獲得《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》,執(zhí)業(yè)范疇為內(nèi)科專業(yè)或者外科專業(yè)；有5年以上心血管疾病臨床診療工作經(jīng)驗,含有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；通過衛(wèi)生部認定的心血管疾病介入診療技術(shù)培訓基地系統(tǒng)培訓并考核合格；經(jīng)2名以上含有心血管疾病介入診療技術(shù)資質(zhì)且含有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師推薦,其中最少1名為外院醫(yī)師。專業(yè)護士及其它技術(shù)人員需通過心血管疾病介入診療技術(shù)有關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓并考核合格。技術(shù)管理規(guī)定嚴格恪守心血管疾病介入診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南。培訓擬從事心血管疾病介入診療的醫(yī)師應(yīng)當接受最少1年的系統(tǒng)培訓。培訓內(nèi)容及教材符合規(guī)定。二十五、放射工作機構(gòu)資質(zhì)必須獲得《放射診療許可證》及對應(yīng)的醫(yī)學影像科診療科目?！堵殬I(yè)病防治法》《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》《放射診療管理規(guī)定》《放射工作人員職業(yè)健康管理方法》執(zhí)業(yè)管理《放射診療許可證》必須與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》同時校驗，并在許可范疇內(nèi)開展業(yè)務(wù)工作。必須含有符合國家有關(guān)原則和規(guī)定的放射診療場合和配套設(shè)施。必須成立自主管理機構(gòu)，含有質(zhì)量控制與安全防護專（兼）職管理人員和管理制度，并配備必要的防護用品和檢測儀器。產(chǎn)生放射性廢氣、廢液、固體廢物的，必須含有確保放射性廢氣、廢物、固體廢物達標排放的解決能力或者可行的解決方案。含有放射事件應(yīng)急解決預案。從事放射治療、核醫(yī)學、介入放射學、X射線影像診療的人員必須符合《放射診療管理規(guī)定》的規(guī)定。放射診療人員應(yīng)進行個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康檢查，參加專業(yè)級防護知識培訓，辦理放射《工作人員證》，并建立個人劑量、職業(yè)健康教育培訓檔案。必須配備符合規(guī)定的工作人員、受檢者個人防護用品。工作場合狀況放射診療工作場合的入口處及控制區(qū)入口處，設(shè)有電離輻射警告標志，裝有放射性同位素和放射性廢物的設(shè)備、容器，設(shè)有電離輻射標志，放射機房需設(shè)立機械通風裝置。新建、擴建、改建放射診療建設(shè)項目需經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門衛(wèi)生審查。對工作場合及有關(guān)設(shè)備必須按照國家規(guī)定經(jīng)有資質(zhì)的放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)進行放射防護及狀態(tài)檢測，檢測報告完整規(guī)范。二十六、醫(yī)療器械臨床使用安全管理制度體系二級以上醫(yī)院須設(shè)立醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會?！夺t(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》建立醫(yī)療器械臨床使用安全管理制度。建立采購論證、技術(shù)評定、采購管理制度、評價制度、日常管理監(jiān)測制度、制訂安裝、驗收、使用中的制度與規(guī)范、防止性維護方案、風險評定、重要設(shè)備的應(yīng)急備用方案。人員配備有關(guān)技術(shù)人員應(yīng)含有對應(yīng)資質(zhì)，并定時進行考核，建立培訓檔案。使用管理對醫(yī)療器械進行唯一性標記，并保存標簽、闡明書等原始資料。醫(yī)療器械保障全過程及其成果應(yīng)統(tǒng)計并存入醫(yī)療器械信息檔案。三級、四級實驗室通過國家承認獲得對應(yīng)級別的生物安全實驗室證書，從事高致病性病原微生物實驗活動，按規(guī)定獲得從事高致病性病原微生物實驗活動資格證書。病原微生物實驗室生物安全管理條例》《中華人民共和國環(huán)境影響評價法》實驗室根據(jù)級別不同，向有關(guān)部門予以備案。按規(guī)定建立健全規(guī)章制度、應(yīng)急預案，感染應(yīng)急處置預案向有關(guān)部門備案。申報或者接受與高致病性病原微生物有關(guān)的科研項目，符合科研需要和生物安全規(guī)定，含有對應(yīng)的生物安全防護水平，并經(jīng)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門同意。不同級別的實驗室開展對應(yīng)的實驗活動并含有對應(yīng)條件，需要從事某種高致病性病原微生物或者疑似高致病性病原微生物實驗活動的，應(yīng)當經(jīng)有關(guān)部門同意。實驗活動成果以及工作狀況應(yīng)當向原同意部門報告。使用新技術(shù)、新辦法從事高致病性病原微生物有關(guān)實驗活動，符合避免高致病性病原微生物擴散、確保生物安全和操作者人身安全的規(guī)定，并經(jīng)國家病原微生物實驗室生物安全專家委員會論證。實驗室的設(shè)立單位負責實驗室的生物安全管理，并符合條例規(guī)定。實驗室建立實驗檔案，從事高致病性病原微生物有關(guān)實驗活動的實驗檔案保存期，不少于。三級、四級實驗室在明顯位置標示生物危險標記和生物安全實驗室級別標志。實驗室負責人為實驗室生物安全的第一負責人。實驗室或者實驗室的設(shè)立單位每年定時對工作人員進行培訓及考核。從事高致病性病原微生物有關(guān)實驗活動的實驗室，每六個月將培訓、考核其工作人員的狀況和實驗室運行狀況向有關(guān)部門報告。從事高致病性病原微生物有關(guān)實驗活動應(yīng)當有2名以上的工作人員共同進行。從事高致病性病原微生物有關(guān)實驗活動的實驗室，對實驗室工作人員健康監(jiān)護符合規(guī)定。指定專門的機構(gòu)或者人員承當實驗室感染控制工作，定時檢查實驗室的生物安全防護、病原微生物菌（毒）種和樣本保存與使用、安全操作、實驗室排放的廢水和廢氣以及其它廢物處置等規(guī)章制度的實施狀況。實驗室發(fā)生高致病性病原微生物泄漏時，實驗室工作人員能按規(guī)定采用控制方法并報告。發(fā)現(xiàn)由于實驗室感染而引發(fā)的與高致病性病原微生物有關(guān)的傳染病病人、疑似傳染病病人，應(yīng)當在2小時內(nèi)報告所在地的縣級人民政府衛(wèi)生主管部門。采集病原微生物樣本應(yīng)當含有對應(yīng)的條件。采集高致病性病原微生物樣本的工作人員在采集過程中應(yīng)當避免病原微生物擴散和感染，并對樣本的來源、采集過程和辦法等作具體統(tǒng)計。運輸高致病性病原微生物菌（毒）種或者樣本，應(yīng)當含有對應(yīng)的條件，并由對應(yīng)部門同意。運輸高致病性病原微生物菌（毒）種或者樣本，應(yīng)當由不少于2人的專人護送，并采用對應(yīng)的防護方法。制訂嚴格的安全保管制度，建立檔案制度，病原微生物菌（毒）種和樣本儲存專人負責，程序與統(tǒng)計符合規(guī)定。有關(guān)實驗活動結(jié)束后，應(yīng)當根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，及時將病原微生物菌（毒）種和樣本就地銷毀或者送交保藏機構(gòu)保管。二十八、傳染病防治管理工作制度建立并執(zhí)行疫情報告管理制度、人員培訓制度、消毒隔離制度、傳染病預檢分診管理制度、醫(yī)療廢物解決管理制度、工作人員職業(yè)防護管理制度、院內(nèi)感染管理制度、防止性生物制品管理制度、血液安全管理制度?！秱魅静》乐畏ā贰兑咔樾畔蟾婀芾硪?guī)范》疫情報告有專門部門或者人員承當傳染病疫情報告。門診日志、傳染病登記本統(tǒng)計規(guī)范、完整。傳染病報告卡填寫規(guī)范、完整、按規(guī)定保存。疫情網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)運轉(zhuǎn)正常。疫情報告及時無漏報、瞞報、緩報。二十九、醫(yī)院感染管理防止控制方法執(zhí)行預檢分診制度，設(shè)立感染性疾病科或設(shè)立傳染病分診點、標記明確，設(shè)立合理，含有消毒隔離條件和必要的防護用品?！夺t(yī)療機構(gòu)傳染病預檢分診管理方法》《醫(yī)院感染管理方法》《消毒管理方法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理方法》《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》有傳染病病例處置工作制度、對不含有收治能力的患者及時轉(zhuǎn)診。成立醫(yī)院感染委員會，人員構(gòu)成符合規(guī)定，并按規(guī)定推行對應(yīng)的職責。設(shè)立獨立的感染管理部門，負責感染防止與控制的管理和業(yè)務(wù)工作。加強醫(yī)院感染及有關(guān)危險因素監(jiān)測、感染事件調(diào)查。加強