醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查表

,醫(yī)療質(zhì)量檢查表（院感）,,,,,,,

,被巡查醫(yī)院：,,,,,,,

,檢查指標(biāo),檢查指標(biāo),檢查指標(biāo),級別,檢查要點,檢查方法,已完成√,評價結(jié)果

,2.醫(yī)療質(zhì)量保障,2.7醫(yī)院感染管理,2.7.1醫(yī)院感染管理組織與制度,C,有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員。,"1.查看醫(yī)院感染管理部門工作制度，人員清單；訪談工作人員對工作職責(zé)、流程等的知曉情況。

2.抽查2個臨床科室，查看工作記錄，了解科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員工作情況。

3.查看相關(guān)工作記錄，體現(xiàn)科室院感自查、醫(yī)院監(jiān)管和檢查。",√,

,,,,C,醫(yī)院感染管理人員配置滿足臨床需求。,,√,

,,,,C,有醫(yī)院感染管理委員會。,,√,

,,,,C,醫(yī)院感染管理委員會至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。,,√,

,,,,C,科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。,,√,

,,,,C,有科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員工作制度與職責(zé)。,,√,

,,,,C,根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。,,√,

,,,,C,醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟悉、崗位職責(zé)、相關(guān)制度、工作流程及所轄部門院感特點。,,√,

,,,,B,科室對院感制度落實有自查,,√,

,,,,B,醫(yī)院對院感制度落實有監(jiān)督和檢查。,,√,

,,,,A,院感制度持續(xù)改進。,,√,

,,,,A,持續(xù)改進有成效，無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。,,√,

,,,2.7.2開展醫(yī)院感染防控、職業(yè)安全防護知識的培訓(xùn)和教育,C,有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)內(nèi)容。,"1.查看培訓(xùn)相關(guān)記錄、應(yīng)急預(yù)案。

2.抽查2個臨床科室個2名醫(yī)護人員對院感防控、職業(yè)防護知識的掌握情況。

",√,

,,,,C,有職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度,,√,

,,,,C,按計劃開展醫(yī)院感染防控、職業(yè)安全防護培訓(xùn)并有考核，相關(guān)資料完整。,,√,

,,,,C,相關(guān)人員掌握院感防控知識與技能。,,√,

,,,,B,科室對培訓(xùn)效果進行自評。,,√,

,,,,B,醫(yī)院對評價效果進行追蹤評價。,,√,

,,,,A,有院感培訓(xùn)持續(xù)改進措施。,,√,

,,,,A,院感培訓(xùn)持續(xù)改進有成效。,,√,

,,,2.7.3重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素監(jiān)測,C,有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求。,"1.查看重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、血透室等部門院感監(jiān)測計劃、方案和針對性控制措施。

2.查看院、科兩級對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素監(jiān)測情況分析報告。

3.主要院感監(jiān)測指標(biāo)呈正向趨勢。",√,

,,,,C,每年開展現(xiàn)患率調(diào)查。,,√,

,,,,C,現(xiàn)患率調(diào)查方法規(guī)范。,,√,

,,,,C,有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。,,√,

,,,,C,監(jiān)測導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率,,√,

,,,,C,監(jiān)測呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率,,√,

,,,,C,監(jiān)測尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。,,√,

,,,,C,有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。,,√,

,,,,C,有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。,,√,

,,,,B,科室對醫(yī)院感染監(jiān)測監(jiān)督，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進措施。,,√,

,,,,B,醫(yī)院對醫(yī)院感染監(jiān)測監(jiān)督，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進措施。,,√,

,,,,B,主管部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進行督促整改。,,√,

,,,,A,對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。,,√,

,,,2.7.4醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。,C,有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。,"1.查看院感爆發(fā)處置應(yīng)急預(yù)案。

2.抽查2個臨床科室醫(yī)護人員對預(yù)案和流程的知曉情況。

3.查看培訓(xùn)和演練相關(guān)記錄。

4.流程和預(yù)案動態(tài)更新。",√,

,,,,C,有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。,,√,

,,,,C,有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預(yù)案控制的有效措施。,,√,

,,,,C,按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。,,√,

,,,,C,相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達100%,,√,

,,,,B,根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員情況制定各類演練的腳本。,,√,

,,,,B,醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練。,,√,

,,,,B,有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機制。,,√,

,,,,A,有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告，對存在問題有改進措施，相關(guān)資料可查詢。,,√,

,,,2.7.5執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,C,根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。,"1.查看手衛(wèi)生管理規(guī)范。

2.現(xiàn)場查看手術(shù)室、新生兒室手衛(wèi)生設(shè)施、用品情況；各抽查2名醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。

3.查看相關(guān)工作記錄和分析報告，體現(xiàn)院、科兩級檢查和監(jiān)管。

4.查看檢查分析報告，手衛(wèi)生依從性達到70%并逐年提高。",√,

,,,,C,手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。,,√,

,,,,C,手術(shù)室、新生兒等重點科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達到100%。,,√,

,,,,C,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率符合規(guī)范要求。,,√,

,,,,C,有全院手衛(wèi)生依從性調(diào)查，手衛(wèi)生依從性逐年提高。,,√,

,,,,B,科室有對手衛(wèi)生落實情況的自查。,,√,

,,,,B,職能部門對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋。,,√,

,,,,A,全院全員手衛(wèi)生依從性達到70%并逐年提高，符合規(guī)范要求。,,√,

,,,2.7.8消毒隔離工作符合規(guī)范要求,C,有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。,"1.查看消毒與隔離工作制度文件。

2.抽查兩個重點部門消毒隔離制度落實情況；各抽查醫(yī)護人員2名，了解對相關(guān)制度的知曉情況。

3.查看相關(guān)工作記錄和和分析報告，體現(xiàn)院科兩級檢查和監(jiān)管。",√,

,,,,C,有對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)與考核記錄。,,√,

,,,,C,有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實措施并執(zhí)行。,,√,

,,,,C,為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護產(chǎn)品。,,√,

,,,,C,相關(guān)人員知曉消毒隔離規(guī)范并落實。,,√,

,,,,B,有多部門與科室協(xié)作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析、總結(jié)。,,√,

,,,,B,主管部門進行檢查、分析、反饋，對存在的問題進行及時整改。,,√,

,,,,A,有醫(yī)院消毒與隔離持續(xù)改進措施。,,√,

,,,,A,消毒與隔離工作改進有成效，所有醫(yī)務(wù)人員防護用品符合國家規(guī)定。,,√,

,,,2.7.9有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。,C,有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。,"1.現(xiàn)場查看消毒供應(yīng)中心設(shè)備、設(shè)施和耗材等情況。

2.查看相關(guān)工作記錄，體現(xiàn)定期監(jiān)管。

",√,

,,,,C,醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。,,√,

,,,,C,定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進行檢測。,,√,

,,,,C,定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測。,,√,

,,,,B,主管部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管。,,√,

,,,,B,主管部門對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進行定期分析，有總結(jié)、反饋。,,√,

,,,,A,主管部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。,,√,

,,,2.7.10醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。,C,有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。,"1.現(xiàn)場查看消毒供應(yīng)中心設(shè)備、設(shè)施和耗材等情況。

2.查看相關(guān)工作記錄和檢查報告。",√,

,,,,C,有消毒供應(yīng)中心清