卒中后癲癇的診療方案

卒

中

后

癲

癇

的

診

療

方

案信任源于經(jīng)驗SACN.VPA.15.12.3159概

述卒

中

后

癲

癇

發(fā)

生

率卒

中

后

癲

癇

發(fā)

生

時

間

及

類

型卒

中

后

癲

癇

診

斷

和

治

療信任源于經(jīng)驗目

錄SACN.VPA.15.12.3159腦卒中不僅可引起語言、軀體及認知功能障礙，

同時也與癲癇的發(fā)生有關腦卒中發(fā)生后出現(xiàn)的癲癇稱為卒中后癲癇，

臨床分為早發(fā)性和晚發(fā)性腦卒中后癲癇對患者的預后造成影響腦卒中與癲癇，應給予足夠的關注和重視信任源于經(jīng)驗概

述SACN.VPA.15.12.3159卒中后癲癇(post-strokeepilepsy):是指卒中前無癲癇病史，

在卒中后發(fā)生的癲癇，并排除腦部其他病變，腦電圖檢查與病變部位具有一致性。兩個概念：一卒中后癲癇發(fā)作(post-strokeseizure)一

卒中后癲癇(post-stroke

epilepsy)梁益，等.國際腦血管病雜志2007=15(10)771-774-Myint

PK,et

al-Post-stroke

seizure

and

post-stroke

epilepsy

PostgradmedJ,2006,82:568-572-信任源于經(jīng)驗定

義SACN.VPA.15.12.3159國際

抗

癲

癇

聯(lián)

盟

癲

癇

定

義的

更

新滿足以下任意一條：至少兩次非誘發(fā)(或反射性)發(fā)作，

兩次發(fā)作間隔24小時以上一次非誘發(fā)(或反射性)發(fā)作后的未

來十年內(nèi)再次發(fā)作的可能性與兩次非

誘發(fā)發(fā)作后再發(fā)風險相當(至少60%)3

診斷為癲癇綜合征

2014新增2005定義2014新增FisherRS,AcevedoC,ArzimanoglouA,etal.Epilepsia2014;55:475-82信任源于經(jīng)驗12SACN.VPA.15.12.3159將其定為1周，PSE

被定義為卒中至少1周后發(fā)生2次及以上癲癇。一般以2周為界限≤2周：卒中后早期癲癇發(fā)作>2周：卒中后遲發(fā)性癲癇發(fā)作信

任

源

于卒

中

后

癲

癇

的

分

類根據(jù)首次癲癇在卒中后出現(xiàn)的時間點，卒中后癲癇可分為兩類：國際抗癲癇聯(lián)盟

(ILAE)國內(nèi)標準梁益國際腦皿官病雜志2007-Vol15,771-774.

0

管;6病:1

2峰論壇2014;59-60血14SACN.VPA.15.12.3159驗經(jīng)早發(fā)性癲癇(EarlySeizure)遲發(fā)性癲癇(LateSeizure)絕大部分早發(fā)性癲癇隨著原發(fā)病的緩解和病程的進展會自動緩解早

發(fā)

性

和

遲

發(fā)

性

癲

癇

的

預

后

不

同遲發(fā)性則絕大多數(shù)會反復發(fā)作，常需要抗癲癇藥物(AEDs)的長期干預Hesdorffer

din

CF,et

DC,et

al.Epllepsia,2009;50(5):1102-8.信任源于經(jīng)驗遲發(fā)性早發(fā)性SACN.VPA.15.12.31592014中國急性期缺血性腦卒中診治指南

卒中后癲癇發(fā)病率不同的流行病學調(diào)查對卒中后癲癇的發(fā)

生率報告不同早期：2%～33%晚

期：3%～67%醫(yī)奕方，等.中國卒中雜志20138(10F?SS中國急性缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經(jīng)科雜志，2015,48:246-257流

行

病

學

特

點信

任

源

于

經(jīng)

驗2%～15%SACN.VPA.15.12.3159發(fā)生率不同的原因多數(shù)文獻采用回顧性分析，

樣本量和資料完整性具有局限性；患者的納入標準不同，

比如有些研究只關注首次發(fā)生卒中患者的

卒中后癲癇的發(fā)病率，有些則只關注同時行EEG和頭顱計算機斷層

掃描或磁共振成檢查的患者；由于EEG并未被列入卒中后常規(guī)檢查，

大部分研究資料只關注具有

明顯臨床發(fā)作病史的患者，

這就造成部分患者資料未被統(tǒng)計；不同研究對患者的隨訪時間也有很大差異。信任源于經(jīng)驗匡奕方，等.中國卒中雜志2013;8(10);785SACN.VPA.15.12.315931Kammersgaard&Olsen對1197例連續(xù)住院的腦卒中患者進行了7年的隨訪，發(fā)現(xiàn)PSE獨立的預測因素包括：年紀輕、起病時嚴重、病灶大小、腦內(nèi)出

血(OR3.3;95%Cl

1.3-8.6)和早期癲癇(OR4.5;95%Cl

1.3-16.0)。性卒中并發(fā)癲癇是缺血性卒中的2倍(HR,1.85;95%Cl,1.26-2.74;P=0.002)。3159一項觀察性研究對1897例急性卒中患者隨訪9個月，回歸分析發(fā)現(xiàn)，出血卒

中

后

癲

癇

的

危

險

因

素

-

1Kammersgaard

LP,OlsenTS.JStrokeCerebrovasc

Dis2005:14(5)-210=4-Bladin

CF,et

Archneurol,2000,57:1617-22

·信任源于經(jīng)驗SACN.VPA.15.12.一項多中心的病例對照研究，

納入161例卒中后首次癲癇發(fā)作的患者對比279例卒中患者，結果發(fā)現(xiàn)，大腦皮層受累、CT掃描發(fā)現(xiàn)既往病灶、

以及病灶出血是卒中后出現(xiàn)首次癲癇發(fā)作的重要風險因素。一項多中心、前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，

腦靜脈和硬腦膜靜脈竇血栓形成(CVT)

的患者具有較高的早發(fā)性癲癇發(fā)作風險，且研究結果支持對急性CVT患者采取AEDs藥物治療。卒

中

后

癲

癇

的

危

險

因

素

-

2

一項前瞻性研究納入638例卒中患者，結果發(fā)現(xiàn)，出血性轉化是患者出現(xiàn)早發(fā)性癲癇發(fā)作的獨立風險因素(OR=6.5,

P=0.003)。Alberti

A,erah

Vasc

Health

Ris

Manag,2008,4(3):715-20

Leone

MA,et

at.JNeurol

Scl,2009;277(1-2):138=42.Ferro

JM,et

al.Stroke,2008,39(4):1152-8.信任源于經(jīng)驗SACN.VPA.15.12.3159應激致激素水平變化電解質紊亂細胞膜穩(wěn)定性破壞過渡去極化癇性放電血腦屏障破壞細胞外液電解質平衡緩沖作用減弱缺血缺氧谷氨酸釋放可

能

的

發(fā)

生

機

制

-

早

發(fā)

性鈉泵衰竭鈉離子大量內(nèi)流出血后腦血管痙攣

畸形血管盜血腦出血急性期血液

成分含鐵血黃素等梁益，等.國際腦血管病雜志2007年；15(10H271=774急性顱內(nèi)壓增高信

任

源

于

經(jīng)

驗腦水腫SACN.VPA.15.12.3159無法及時清除K+細胞外K+濃度Na+濃度神經(jīng)細胞興奮閾值神經(jīng)細胞去極化卒中囊的機械刺激無法為γ氨基

丁酸合成提供

場所合成γ氨基丁酸功能神經(jīng)細胞興奮性致機械牽拉并影響周圍神經(jīng)組織的正常代謝神經(jīng)細胞變性病灶中心神經(jīng)元壞死、

液化可

能

的

發(fā)

生

機

制

-

遲

發(fā)

性病灶周圍膠質細胞增生谷氨酸含量異常增多癲癇-異常放電血腦屏障受損影響神經(jīng)元物質代謝

形成膠質瘢痕信任源于經(jīng)驗梁益，等.國際腦血管病雜志2007年；15(10):771-774SACN.VPA.15.12.3159各

型

卒

中

(

N

)卒

中

后

癲

癇

發(fā)

病

率

(

%

)腦

出

血(

4

2

/

3

3

3

)12.61%蛛網(wǎng)膜下腔出血(11/32)34.37%腦栓塞

-

心源性(19/99)19.19%腦血栓形成(52/423)12.29%腔隙性腦梗塞(2/91)2.19%國內(nèi)一項研究，納入978例確診為首次腦卒中的患者，進行了病歷資料調(diào)查和門診

隨訪。結果顯示，在這批腦卒中患者中，繼發(fā)性癲癇的發(fā)生率分別是：癲

癇

與

卒

中

類

型

的

關

系陳秀蕓，等.中國實用內(nèi)科雜志1997;17(11):661-662信任源于經(jīng)驗SACN.VPA.15.12.3159癲

癇

與

卒

中

類

型

的

關

系一項納入1897名卒中患者(已排除未行CT掃描及既往有癲癇病史的患者)的

研究顯示，起病后1年后隨訪幸存者，

出現(xiàn)癲癇發(fā)作的患者比例分別為：出

血性卒中20%,缺血性卒中16%。下圖提示出血性卒中的患者病后發(fā)生癲癇

的概率更大。Bladin

CF,,et

al.Neurol.2000;57:1617-1622信

任

源

于

經(jīng)

驗SACN.VPA.15.12.3159Time,d大腦中動脈Berger的研究中納入1428名患者，其中大腦中動脈梗死的患者為1045例，

占總患者人數(shù)的73.2%,這類患者中出現(xiàn)PSE的有23人，

占全部PSE人數(shù)的63.9%。腦

葉Faught

等通過對100多例腦出血患者進行分析研究，發(fā)現(xiàn)腦葉出血患者常并發(fā)癲癇的發(fā)作，頂葉的出血比額葉出血的患者癲癇的發(fā)作更為常見。

其中頂葉，

各腦葉出血合并癲癇發(fā)作的概率分別為顳葉占41%,頂葉占

41%,枕葉

占22%

,額葉占

12%,

島

葉

占

10%。癲

癇

與

卒

中

部

位

的

關

系

一項對219例卒中患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)，22名患者出現(xiàn)癲癇。癲癇發(fā)作與病灶的關系：病灶在皮層16/93(17%),皮層下6/126(4.7%);

病灶限于1個以下腦葉者8/153(5.2%),病灶分布在1個以上腦葉者14/66(21.2%)。Lan-manMEet

al.Epilepsia.1993;34(1):141-3FekeppaMet

al.CnnExp

Hyertens.2006;28(3-4):265-70

e

b偉irG

eIntt

acltaM

iucri

Socfa

i

;1121

(14))8:

-24019=;74na.20elnoeNeral.信任源于經(jīng)驗SACN.VPA.15.12.3159Sun

的

研

究

認為

：·血栓性卒中后癲癇的時間分布呈雙峰，

第1峰在2周內(nèi)，第2峰在6個月至12個月。73%發(fā)生在卒中后1年內(nèi)，

2%出現(xiàn)在卒中2年以后。癲

癇

與

卒

中

時

間

的

關

系信任源于經(jīng)驗Stroke.2001.32:2344-2350SACN.VPA.15.12.3159癲癇發(fā)作類型

CI

CH

SAH

合計部分發(fā)作

46(58.2)單純性部分發(fā)作34(43.0)

復雜性部分發(fā)作12(15.2)11(42.3)

0

57(49.6)4(15.4)

038(33.1)7(26.9)

019(16.5)2(7.7)

0

19(16.5)11(42.3)8(80.0)34(29.6)2(7.7)2(20.0)

5(4.3)部分轉全身發(fā)作全身性發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)17(21.5)15(19.0)

1

(1.3)合計79(100.0)26(100.O)10(100.0)115(100.0)中國一項回顧性研究，收集了2005年至2010年的1322例卒中患者資料，其

例(

H

組卒2

癇蛛。網(wǎng)根膜據(jù)下不腔同出的血卒(S

)

，10分例為。腦梗死(Cl)組79例、表

2

卒中后癲癇患者發(fā)作類型的分布[例(%)]A中6中)生出11發(fā)

作

類

型信任源于經(jīng)驗萬繼峰，等.中國腦血管病雜志2012;9(5):248-252SACN.VPA.15.12.3159癲癇持續(xù)狀態(tài)是急危重癥，在卒中后患者中的發(fā)生率僅為

1.5%,但在卒中相關癲癇的患者中，

占比超過10%。發(fā)

作

類

型信任源于經(jīng)驗De

ReuckJ,Van

Maele

G.Eur

Neurol,2009;62(3):171-5.SACN.VPA.15.12.3159卒

中

后

癲

癇

的

治

療《中國腦血管病防治指南》卒中需緊急處理的情況：消

化

道

出

血血

糖

異

常嚴重高

顱

壓癲癇信任源于經(jīng)驗《中國腦血管病防治指南》2007發(fā)

熱SACN.VPA.15.12.3159卒中后癲癇的治療治

療

時

機是否應在首次卒中后癲癇發(fā)作開始AEDs治療?藥

物

選

擇卒中后癲癇的用藥方案?何

時

停

藥2

年

?信任源于經(jīng)驗SACN.VPA.15.12.3159治

療

原

則歐洲癲癇診療指南：對于已經(jīng)發(fā)生卒中后癲癇的患者，

不論是否發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)，也不論是早發(fā)性癲癇還是遲發(fā)性癲癇，

均應給予AEDs輔助卒中后癲

癇治療但是對于未發(fā)生過癲癇或癇樣發(fā)作的患者，

不應給予預防性用藥。沒有證據(jù)對于發(fā)生卒中的患者給予AEDs預防性用藥對于復發(fā)性卒中后癲癇，

則應該給予AEDs治療。推薦臨床出現(xiàn)癲癇癥狀則應該給予AEDs治療對于僅發(fā)生卒中的患者，

并不推薦預防性用藥。美國心臟協(xié)會美國神經(jīng)病學學會指南1.HackW,KastewrBogousstavakyJ,et

al.

Cerebrovasc

Dis,2003,16:311-337.2.Adams

Jr

HP,Adam

sRJ,Brott

T,et

al

Stroke.2003,34*1056-10833.Morgenstern

LB,Hemphill

IIl

JC,Anderson

C,et

al.Stroke,2010,41:2108-2129.信任源于經(jīng)驗SACN.VPA.15.12.3159發(fā)作類型卒中后癲病發(fā)

作

類

型一線藥物添加藥物全面強直-陣攣

發(fā)作全身性發(fā)作丙戊酸、拉莫三嗪、卡馬西平、奧卡西平、左乙拉西坦、

苯巴比妥左乙拉西坦、托吡酯、丙戊

酸、拉莫三嗪、氯巴占強直或失張力

發(fā)作全身性發(fā)作丙

戊

酸拉莫三嗪失神發(fā)作全身性發(fā)作丙戊酸、乙琥胺、拉莫三嗪丙戊酸、乙琥胺、拉莫三嗪肌陣攣發(fā)作全身性發(fā)作丙戊酸、左乙拉西坦、托吡

酯左乙拉西坦、丙戊酸、托吡

酯局灶性發(fā)作部分發(fā)作卡馬西平、拉莫三嗪、奧卡

西平、左乙拉西坦、丙戊酸卡馬西平、左乙拉西坦、拉

莫三嗪、奧卡西平、加巴噴

丁

、丙戊酸、托吡酯、唑尼

沙胺、氯巴占2015中國癲癇診療指南-對于各類發(fā)作類型的選藥原則中國抗癲癇協(xié)會.臨床診療指南-癲癇病分冊.人民衛(wèi)生出版社.2015:1-153.信

任

源

于

經(jīng)

驗治

療

用

藥

推

薦SACN.VPA.15.12.3159推薦卒中發(fā)生時出現(xiàn)癲癇的患者，

如果神經(jīng)功能缺損與急性腦缺血

有關，可靜脈使用rtPA(IV類證據(jù)，

GCP)。2008

ESO卒

中

并

發(fā)

癥

的

處

理·預防性的抗驚厥治療并無效果。信任源于經(jīng)驗ESO08_GuidelinesSACN.VPA.15.12.3159·一些回顧性研究報道指出，

癲癇事件的發(fā)生率為6%～18%,而遲發(fā)性

癲癇的發(fā)生率約為7%。另一項回顧性研究則發(fā)現(xiàn)，

多數(shù)癲癇出現(xiàn)于SAH治療前，而若在醫(yī)院給予患者預防性抗驚厥治療后，則很少發(fā)生癲癇。①可在SAH

出血后的超急性期，對患者預防性應用抗驚厥藥(Ⅱb級推薦，

B級證據(jù))。②不推薦對患者長期使用抗驚厥藥(IⅢ級推薦，

B級證據(jù)),但若患者有以下危險因素，

如大腦中動脈瘤、腦實質內(nèi)血腫、腦梗死以及高

血壓史等，可考慮使用抗驚厥藥(Ⅱb級推薦，B級證據(jù))。2012AHA/ASA動

脈

瘤

性SAH的

治

療

指

南動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南(ASAVAHA2012版>,中國腦血管病雜志，2013,10:217-225信

任

源

于

經(jīng)

驗SACN.VPA.15.12.3159對于有腦實質損傷且出現(xiàn)一次癲癇的CVT

患者，推薦早期啟動抗癲

癇治療并持續(xù)一段時間，可預防癲癇再發(fā)(I,B)。對于無腦實質損傷且出現(xiàn)一次癲癇的CVT患者，推薦早期啟動抗癲

癇治療并持續(xù)一段時間，可能預防癲癇再發(fā)(Ⅱa,C)。2011AHA/ASA

腦

靜

脈

血

栓

形

成

診

斷

和

處

理

指

南對于無癲癇的CVT患者，不推薦行常規(guī)抗癲癇治療(IⅢ,C)。信

任

源

于

經(jīng)

驗Stroke.2011;42:0-35SACN.VPA.15.12.3159臨床上出現(xiàn)癲癇癥狀時要抗癲癇治療(I級推薦，

A級證據(jù));

有精神癥狀的患者同時出現(xiàn)腦電圖可見癲癇樣放電，應予抗

癲癇治療(I級推薦，C級證據(jù));不推薦預防性抗癲癇治療(Ⅲ級推薦，B級證據(jù));(New2015AHA/ASA

自發(fā)性腦出血管理指南

recommendation)信任源于經(jīng)驗Stroke.2015;46:0-35SACN.VPA.15.12.3159孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇

藥物(IV級推薦，

D級證據(jù))。卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，

建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治

療(1級推薦，

D級證據(jù))。卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理(I級推

薦

，D級證據(jù))。2

0

1

4

中

國

急

性

期

缺

血

性

腦

卒

中

診

治

指

南不推薦預防性應用抗癲癇藥物(IV級推薦，

D級證據(jù))。中國劑型缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經(jīng)科雜志，2015,48:246-258信

任

源

于

經(jīng)

驗SACN.VPA.15.12.3159發(fā)作類型首選藥物一線藥物全面強直陣攣發(fā)作丙戊酸拉

莫

三

嗪

、

奧

卡

西

平

、

卡

馬

西

平失神發(fā)作丙

戊

酸、

乙

琥

胺拉莫三嗪肌

陣

攣

發(fā)

作丙戊酸左乙拉西坦

、

托吡酯強

直

發(fā)

作

或

失

張

力

性發(fā)作丙戊酸拉莫三嗪部

分

性

癲

癇

發(fā)

作卡

馬

西

平

或

拉

莫

三

嗪奧卡

西

平、丙

戊

酸新

診

斷

癲

癇

患

者

初

始

藥

物

的

選

擇2013《關于成人癲癇患者長程管理的專家共識》中，新診斷癲癇

患者初始治療的推薦藥物現(xiàn)則方案：關于成人癲癇患者長程管理的專家共識.中華神經(jīng)科雜志，2013,46:496-500信

任源于經(jīng)驗SACN.VPA.15.12.3159癥狀部分性癲癇和綜合征全面性癲癇及綜合征發(fā)作類型部分發(fā)作伴

有

或

不

伴

有

全面發(fā)作混合發(fā)作失

神

發(fā)

作失張力發(fā)作肌陣攣發(fā)作強直陣攣發(fā)作德

巴

金

(

丙

戊

酸

鈉

)卡馬西平奧

卡

西

平拉莫三嗪托吡酯加巴噴丁左

乙

拉

西

坦丙

戊

酸

鈉

廣

譜

抗

癇

-

適

合

多

種

類

型

的

癲

癇

患

者適應癥德巴金適應癥信任源于經(jīng)驗各產(chǎn)品中國版本說明書SACN.VPA.15.12.3159SANAD

研究：丙戊酸鈉有效控制

全面性和未分類癲癇SANAD研究一項非盲隨機對照試驗，納

入716例適合丙戊酸鈉治療的患者，隨機接受丙戊酸鈉、拉莫三嗪或托吡酯治

療(劑量與臨床習慣一致),目的為比較這些藥物治療全面性和未分類癲癇的

長期療效。SANAD

研究：丙戊酸鈉治療保留率顯著高于拉莫三嗪和托吡酯Baseline

drugValproateLamotrigineLamotrigine0.76(0.62-0.94)Topiramate1.93(0.76-1·15)1·23

(0·99-1·51)丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯重

要

研

究

證

據(jù)

介

紹MarsonAG,etal.Lancet2007;369:1016-26.Timefromrandom

isation(years)Probablltyof

12monthremssionSACN.VPA.15.12.3159●

2年以上無發(fā)作，

考慮停藥●減藥前須復查腦電圖，停藥前最好再次復查腦電圖多數(shù)癲癇綜合

征需要腦電圖完全無癲癇樣放電再考慮減停藥物●存在腦結構性異常者或一些特殊綜合征(如JME

等)應當延長到

3-5年無發(fā)作●單藥治療時減藥過程應當不少于6個月；多藥治療時每種抗癲癇