住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)婦產(chǎn)科一階段基本技能操作及其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)婦產(chǎn)科一階段技能操作及其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)amis住院醫(yī)師規(guī)范化婦產(chǎn)科一階段基本技能操作及其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)婦科檢查法適應(yīng)證

準(zhǔn)備工作

1．用物：一次性會(huì)陰墊、窺器、手套。

2．患者解小便，排空膀胱后，取膀胱截石位。有尿失禁者，檢查前不需排空膀胱。檢查者面向患者，立在患者兩腿之間。

三、操作方法

1．外陰部

觀察外陰發(fā)育及陰毛分布情況，有無(wú)皮炎、潰瘍及腫塊，分開(kāi)小陰唇，暴露陰道前庭、尿道口和陰道口。囑患者用力向下屏氣，觀察有無(wú)陰道前后壁的脫垂和子宮脫垂。

2．陰道窺器檢查：檢查者用左手將兩側(cè)陰唇分開(kāi)，右手將窺器斜行沿著陰道后側(cè)壁緩慢插入陰道內(nèi)，插入后逐漸旋轉(zhuǎn)至前方，擺正后緩慢張開(kāi)兩葉，暴露宮頸、陰道壁及穹窿部，然后旋轉(zhuǎn)至一側(cè)以暴露側(cè)壁。觀察陰道粘膜、陰道分泌物及宮頸有無(wú)異常。

3．雙合診：檢查者戴手套，右手（或左手）食中兩指順陰道后壁輕輕插入，檢查陰道通暢度和深度，再捫及宮頸大小、形狀硬度及外口情況，有無(wú)接觸性出血。隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另一只手手掌心朝下手指平放在患者腹部平臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前抬舉宮頸時(shí)，腹部手指往下往后按壓腹壁，并逐漸向恥骨聯(lián)合部移動(dòng)，捫及子宮的位置、大小、形狀、軟硬度、活動(dòng)度以及有無(wú)壓痛。將陰道內(nèi)兩指由宮頸后方移至一側(cè)穹窿部，盡可能往上向盆腔深部捫觸，與此同時(shí)另一手從同側(cè)下腹壁髂嵴水平開(kāi)始，由上往下按壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對(duì)合，以觸摸附件區(qū)有無(wú)腫塊、增厚或壓痛。

4．檢查結(jié)果記錄：

提

問(wèn)（20分）1．正常子宮的位置是？答：前傾略前屈。2．固定子宮位置有幾對(duì)韌帶？各韌帶對(duì)維持子宮的位置的作用？答：四對(duì)：主韌帶，宮骶韌帶，闊韌帶，圓韌帶。圓韌帶維持子宮呈前傾位；宮骶韌帶維持子宮處于前傾位；主韌帶固定宮頸位置，保持子宮不至于下垂；闊韌帶限制子宮向兩側(cè)傾倒。3．如何正確記錄婦檢內(nèi)容？答：通過(guò)盆腔檢查，應(yīng)將檢查結(jié)果按解剖部位先后順序記錄：外陰—發(fā)育情況及婚產(chǎn)式未婚，已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式。有異常發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)詳加描述；陰道—是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無(wú)臭味；宮頸—大小、硬度、有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無(wú)接觸性出血、舉痛等；宮體—位置、大小、硬度、活動(dòng)度，有無(wú)壓痛等；附件—有無(wú)塊物、增厚或壓痛。若觸及腫物，記錄其位置、大小、硬度、表面光滑與否，活動(dòng)度，有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系，左右兩側(cè)分別記錄。

5分

10分

5分

3、外陰部檢查、三合診、直腸—腹部診外陰部檢查（30分）1．視診：觀察外陰發(fā)育及陰毛多少和分布情況。有無(wú)畸形、水腫、皮炎、潰瘍、贅生物或腫塊，注意皮膚和黏膜色澤及質(zhì)地變化，有無(wú)增厚、變薄或萎縮，用右手拇指和食指分開(kāi)小陰唇，暴露陰道前庭及尿道口和陰道口。2．其他：檢查時(shí)還應(yīng)讓患者用力向下屏氣，觀察有無(wú)陰道前壁或后壁脫垂，子宮脫垂或尿失禁等。3．提問(wèn)：如何觀察處女膜？答：未婚者的處女膜完整未破，其陰道口勉強(qiáng)可容食指；已婚者的陰道口能容兩指通過(guò)；經(jīng)產(chǎn)婦的處女膜僅余殘痕或可見(jiàn)會(huì)陰側(cè)切瘢痕。1．視診

2．用力向下屏氣及觀察內(nèi)容3、提問(wèn)10分

5分5分

10分三合診（40分）1．檢查方法：即腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查。檢查時(shí)一手示指放入陰道內(nèi)，中指插入直腸以代替雙合診時(shí)的兩指，將中指伸入肛門括約，其余檢查步驟與雙合診時(shí)相同。2．提問(wèn)：三合診的目的是什么？答：其主要的目的在于彌補(bǔ)雙合診的不足?？蓲星搴髢A后屈子宮的大小，發(fā)現(xiàn)子宮后壁、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶以及雙側(cè)盆腔后部的病變，估計(jì)盆腔內(nèi)病變范圍，特別是癌腫與盆壁間的關(guān)系，以及捫診陰道直腸隔、骶骨前方或直腸內(nèi)有無(wú)病變。1．定義檢查方法

2．提問(wèn)

10分20分10分

20分

直腸—腹部診（30分）1．檢查方法：一手食指伸入直腸，另手在腹部配合檢查，稱直腸—腹部診。2．提問(wèn)：直腸—腹部診一般適用于什么病人？答：一般適用于未婚、陰道閉鎖或因其他原因不宜進(jìn)行雙合診的患者。1．檢查方法

2．提問(wèn)10分

20分4、腹部四部觸診法體

位（10分）1．孕婦排尿后仰臥于床上，露出腹部，雙腿屈曲稍分開(kāi)，使腹肌放松；2．檢查者站在孕婦右側(cè)進(jìn)行檢查；3．在做前三步手法時(shí)，檢查者面向孕婦，做第四步手法時(shí)檢查者則應(yīng)面向孕婦足端。1．排尿后雙腿屈曲2．右側(cè)3．前三步體位第四步體位2分2分2分2分

2分第一步手法（20分）

1．方法：檢查者兩手置于子宮底部，了解子宮外形并測(cè)得宮底高度。（目的：估計(jì)胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符）2．方法：然后以兩手指腹相對(duì)輕推，判斷宮底部的胎兒部分（意義：若為胎頭則硬而圓且有浮球感，若為胎臀則軟而寬且形狀略不規(guī)則，若在宮底部未觸及大的部分，應(yīng)想到可能為橫產(chǎn)式）。1．手法

了解內(nèi)容目的2．手法、判斷內(nèi)容意義第一點(diǎn)

第二點(diǎn)

第三點(diǎn)2分2分3分2+3分

3分3分2分第二步手法（20分）

1．方法：檢查者左右手分別置于腹部左右側(cè)，一手固定，另手輕輕深按檢查，兩手交替，仔細(xì)分辨胎背和胎兒四肢的位置。2．判斷：平坦飽滿者為胎背，并確定胎背朝向，可變形的高低不平部分是胎兒肢體，有時(shí)感到胎兒肢體活動(dòng)，更易診斷。1．手法

判斷內(nèi)容2．判斷內(nèi)容

8分

4分8分

第三步手法（20分）

1．方法：檢查者右手拇指與其余四指分開(kāi)，置于恥骨聯(lián)合上方握住胎兒先露部，進(jìn)一步檢查是胎頭或胎臀，左右推動(dòng)以確定是否銜接2．判斷：若胎先露部仍浮動(dòng)，表明尚未入盆，若已銜接，則胎先露部不能被推動(dòng)。1．手法

2．判斷內(nèi)容10分

10分第四步手法（20分）1．方法：檢查者左右手分別置于胎先露部的兩側(cè)，向骨盆入口方向向下深按。2．再次核對(duì)胎先露部的診斷是否正確，并確定胎先露部入盆的程度。1．手法

2．意義10分

10分總

結(jié)（10分）通過(guò)腹部四步觸診法可以判斷子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎先露是否銜接及確定胎心聽(tīng)診部位。

10分

5.正常分娩接生實(shí)驗(yàn)操作程序考核及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作項(xiàng)目考核要求及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分實(shí)得分

以下各項(xiàng)操作既要求口述，同時(shí)要求方法正確，操作規(guī)范，否則按標(biāo)準(zhǔn)扣分。在操作中凡違反無(wú)菌操作原則者，均按出現(xiàn)一次錯(cuò)誤扣2分，其它按標(biāo)準(zhǔn)扣分。

準(zhǔn)備接生用物常規(guī)消毒鋪巾后巡回護(hù)士協(xié)助打開(kāi)高壓滅菌器械包，接生者整理、準(zhǔn)備好接生用品。4

指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓囑產(chǎn)婦宮縮時(shí)向下屏氣用力，增加腹壓，宮縮過(guò)后，全身肌肉放松，安靜休息，如此反復(fù)，配合宮縮，協(xié)調(diào)一致。6

保護(hù)會(huì)陰當(dāng)陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)開(kāi)始保護(hù)會(huì)陰。肛門蓋紗布，會(huì)陰處墊上折疊無(wú)菌巾，接生者右手肘部支撐于產(chǎn)床上，托住會(huì)陰部。6

幫助胎頭俯屈每當(dāng)宮縮時(shí)，右手向上托住會(huì)陰的同時(shí)，左手持紗布以食、中指輕壓胎頭枕部，幫助胎頭俯屈，使其以枕下前囟徑通過(guò)陰道口。宮縮間歇時(shí)，放松(不是離開(kāi))右手，以免壓迫過(guò)久，引起會(huì)陰水腫。8

協(xié)助胎頭仰伸及娩出當(dāng)胎頭著冠，枕部在恥骨弓下方露出時(shí)，囑產(chǎn)婦在宮縮時(shí)張口哈氣，以降低腹壓，宮縮間歇時(shí)向下迸氣，稍加腹壓，接生者右手緊緊保護(hù)并上托會(huì)陰部，左手邊協(xié)助胎頭仰伸，邊稍加控制，使胎頭緩緩娩出。8

清理呼吸道當(dāng)胎頭娩出后，助產(chǎn)者右手同樣保護(hù)好會(huì)陰，左手迅速自鼻根向下頦擠壓，以擠出口、鼻的粘液和羊水。6

協(xié)助胎頭復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)右手同樣保護(hù)好會(huì)陰，用左手協(xié)助胎頭復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，注意與胎方位一致。4

協(xié)助胎兒娩出囑產(chǎn)婦稍加腹壓，左手將胎兒頸部輕輕向下?tīng)恳?，使前肩娩出，然后輕輕上托兒頸，使后肩娩出。胎兒雙肩娩出后，才可松開(kāi)保護(hù)會(huì)陰的右手，雙手扶持胎兒軀干及下肢，以側(cè)屈姿勢(shì)娩出。8

彎盤接血，記錄胎兒娩出的時(shí)間。3

新生兒處理略1

協(xié)助胎盤娩出說(shuō)出胎盤剝離的征象。觀察到胎盤剝離征象后，雙手以旋轉(zhuǎn)胎盤法協(xié)助胎盤、胎膜完整娩出。7

檢查胎盤、胎膜是否完整提起胎盤，檢查胎膜是否完整；檢查胎兒面邊緣有無(wú)斷裂血管；4

檢查胎膜母體面攤平，用紗布試凈母體面血塊，檢查胎盤小葉有無(wú)缺損，4

測(cè)量測(cè)量胎盤直徑、厚度，測(cè)量臍帶長(zhǎng)度。4

檢查軟產(chǎn)道檢查外陰、陰道、宮頸有無(wú)撕裂傷，有裂傷者立即縫合。6

計(jì)算產(chǎn)時(shí)出血量輕柔并擠壓宮底，排出宮腔內(nèi)積血，計(jì)算產(chǎn)時(shí)出血量。4

移去產(chǎn)婦臀下污染的墊單，換上消毒會(huì)陰墊，讓產(chǎn)婦平臥休息。4

觀察產(chǎn)婦留產(chǎn)房觀察2小時(shí)，觀察內(nèi)容：測(cè)血壓、脈搏；了解宮縮情況、宮底高度、陰道出血量、外陰及陰道有無(wú)血腫、膀胱充盈情況、一般情況等。填寫分娩記錄單。經(jīng)2小時(shí)觀察，產(chǎn)婦無(wú)異常將產(chǎn)婦送回母嬰休養(yǎng)室繼續(xù)觀察。7

整理用物接生后及時(shí)處理污物；消毒液擦洗產(chǎn)床；更換橡膠單及床單；清洗和整理其他用物，保持分娩室的清潔。6

總評(píng)得分

100新生兒窒息復(fù)蘇操作要點(diǎn)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室姓名得分項(xiàng)目分值步驟評(píng)分等級(jí)得分備注ABCD操作前準(zhǔn)備（12分）2護(hù)士：著裝整潔，戴口罩、帽，戴無(wú)菌手套2102環(huán)境：調(diào)節(jié)室溫（25~28℃），預(yù)熱輻射保暖臺(tái)（3234℃）2106用物處于備用狀態(tài)：（復(fù)蘇期用的胃管是8號(hào)，鼻飼時(shí)用小號(hào)）1.新生兒復(fù)蘇模型2.復(fù)蘇器械喉鏡、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)管芯、胎糞吸引管、吸引管、復(fù)蘇囊、面罩)3.吸氧、負(fù)壓吸引器、血氧監(jiān)護(hù)儀4.急救藥品〔1:10000腎上腺素、0.9％氯化鈉溶液等）5.其他：聽(tīng)診器、毛巾和毯子或保鮮膜、胃管、注射器、膠布6420快速評(píng)估（15分）51.了解產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，評(píng)估新生兒發(fā)生窒息的危險(xiǎn)性。543252.評(píng)估：5s內(nèi)完成①羊水清嗎？②有呼吸或哭聲嗎？③肌張力好嗎？④是足月嗎？4項(xiàng)評(píng)估，只要其中1個(gè)答案是"否"，馬上進(jìn)行以下操作。543253，呼救："來(lái)人呀！"或叫"快！通或復(fù)蘇小組團(tuán)隊(duì)分工明確。5432建立通暢的氣道（A）（15分）11.保暖：新生兒仰臥于輻射保暖臺(tái)上。1032.體位：頭輕度仰伸處于"鼻吸氣位"，可放肩墊。32103.清理呼吸道：吸出口、鼻腔的液體，每次吸引時(shí)間不超過(guò)10s，羊水胎糞污染嚴(yán)重者需作氣管插管（氣管插管應(yīng)在20s內(nèi)完成）321024.擦干全身拿開(kāi)濕毛巾21045.誘發(fā)自主呼吸：輕拍足底或輕彈足跟，摩擦背部2次，重新擺正體位。321026.評(píng)估是否有自主呼吸？心率是否〉100次且膚色是否粉紅？只要其中1個(gè)答案是"否"，馬上進(jìn)行以下操作210氣囊面罩正壓通氣（B）（20分）31.選擇氣囊，接上氧源3202.選擇適宜面罩扣住口鼻42103.擠壓復(fù)蘇囊的壓力適中O》頻率4060次，按壓與放松氣囊的持續(xù)時(shí)間比為1:2。注意氣道是否阻塞及胸廓是否起伏？1086424，評(píng)估：正壓通氣305，心率是否仍〈60次，如答案是"是"，馬上進(jìn)行以下操作210維持循環(huán)（10分)21.胸外按壓部位：胸骨體下1/3(兩乳頭連線下方）。21022.胸外按壓深度：前后胸直徑的1/3。21023.頻率：胸部每按壓3次，進(jìn)行正壓呼吸1次。210評(píng)估：在充分正壓通氣和胸外按壓后心率是否＜60次？如答案是"是"，馬上進(jìn)行以下操作。31用藥（D）