腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的療效及安全性研究

腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的療效及安全性研究摘要目的：研究腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)的療效及安全性。方法：選取我科2014年11月至2019年11月收治的60例需行全胃切除術(shù)的胃癌患者作為研究對象，將其分為觀察組與對照組，觀察組行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，觀察組則行傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)，比較兩組患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量，清掃淋巴結(jié)數(shù)量，術(shù)后住院時間，術(shù)后肛門排氣時間，首次進(jìn)食流質(zhì)時間，術(shù)后并發(fā)癥包括再出血、吻合口瘺、切口脂肪液化、切口感染等的發(fā)生率。結(jié)果：兩組患者基線臨床病理資料差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)組相比，腹腔鏡組手術(shù)時間明顯延長（p<0.001），出血量明顯減少（p <0.001），術(shù)后排氣時間（p=0.022）、術(shù)后住院時間（p=0.005）、術(shù)后進(jìn)食時間（p=0.010）明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量，術(shù)后并發(fā)癥方面如術(shù)后腹腔再出血、吻合口瘺，切口感染等方面均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論：腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)安全有效，在不增加并發(fā)癥發(fā)生率的前提下，可以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣。關(guān)鍵詞胃癌，腹腔鏡，全胃切除術(shù)，加速康復(fù)外科Evaluationofthelaparoscopy-assistedtotalgastrectomyforgastriccancerhospital.AbstractObjective:Theaimofthisstudywastoevaluatetheclinicaleffectsandshort-termoutcomesoflaparoscopy-assistedversusopentotalgastrectomyforgastriccancer.Methods:SixtypatientswhowerediagnosedgastriccancerinourdepartmentfromNov2014toNov2019fulfillingtheinclusioncriteriawereselectedandequallydividedintwogroups.Laparoscopy-assistedtotalgastrectomywasperformedinstudygroup,andopentotalgastrectomywasperformedincontrolgroup.Thentheoperationtime,bloodloss,numberoflymphnodes,thehospitalizationdaysaftersurgery,timetofirstflatus,timetofirstintakeaftersurgery,complicationssuchaspostoperativebleeding,anastomoticleakageandsurgicalsiteinfectionofthetwogroupswereobservedandcompared.Results:Boththegroupswerecomparableforbaselinevariablessuchasgender,age,tumorsize,andTNM-stage.Comparedtothecontrolgroup,theoperationtime(p<0.001)waslonger,while,estimatedbloodloss(p<0.001),timetofirstflatus(p=0.022),timetofirstintake(p=0.010)andthehospitalizationdaysaftersurgery(p=0.005)werebetterinthestudygroup.Therewerenosignificantdifferencebetweenthetwogroupsinnumberofretrievedlymphnodes,postoperativecomplicationssuchaspostoperativebleeding,anastomoticleakageandsurgicalsiteinfection.Conclusions:Implementationoflaparoscopy-assistedtotalgastrectomyforgastriccancerissafe,reliableandminimallyinvasiveprocedure.Itcanenhancerecoveryofpatientsaftersurgerywithoutincreasingpostoperativecomplications.Keywords:gastriccancer;laparoscopy;totalgastrectomy;enhancedrecoveryaftersurgery胃癌是最常見的消化道腫瘤之一，其發(fā)病率及癌癥相關(guān)死亡率逐年升高，因起病隱匿、早期癥狀不典型等特點，大多數(shù)患者在就診時已為進(jìn)展期胃癌[1]。目前，手術(shù)仍是胃癌的主要治療手段，隨著微創(chuàng)外科以及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用也越來越廣泛[2-6]，但是，對于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的療效及安全性仍然存在一定的爭議。本研究以我科收治的胃癌患者為研究對象，比較腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)的臨床療效及安全性。資料與方法一般資料選取2014年11月至2019年11月我科收治的胃癌患者60例為研究對象，根據(jù)其不同的手術(shù)方式分為觀察組和對照組，觀察組30例，行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，對照組30例，行傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)胃鏡檢查及病理活檢，明確診斷為胃癌，包括胃賁門、胃體以及胃竇癌，需行全胃切除術(shù)者；術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查，未發(fā)生肝臟以及其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移；術(shù)前未接受任何腫瘤相關(guān)治療；患者一般狀況良好，能耐受手術(shù)。排除T4期以及IV期進(jìn)展期胃癌患者，排除具有嚴(yán)重感染、不可控制的糖尿病、高血壓以及肝腎功能不全的患者。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。1.2手術(shù)方法手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，兩組患者均采用全身麻醉，觀察組參照2007版《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2007版）》[7]行腹腔鏡輔助全胃癌根治術(shù)，患者取頭高足低仰臥位，兩腿分開，呈“人”字形，主刀醫(yī)生位于患者左側(cè)，助手位于右側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿之間，自臍部取長約1cm切口建立氣腹，常規(guī)探查腫瘤位置、浸潤深度、腫瘤大小、有無腹盆腔臟器、大網(wǎng)膜等轉(zhuǎn)移，左側(cè)腋前線肋緣下取1cm切口，置入Trocar作為主操作孔，右鎖骨中線肋緣下以及左右鎖骨中線平臍位置分別取1cm切口置入Trocar作為輔助操作孔，切除全胃、大網(wǎng)膜、食管下段以及十二指腸球部，食管切緣至少距離腫瘤3cm，十二指腸切緣至少距離腫瘤5cm，淋巴結(jié)清掃順序遵循由下到上、由右及左、先大彎后小彎的原則進(jìn)行，清除幽門下淋巴結(jié)（NO.6）、脾動脈近端淋巴結(jié)（NO.11p）、胃左動脈周圍淋巴結(jié)（NO.7）、腹腔干周圍淋巴結(jié)（NO.9）、肝總動脈周圍淋巴結(jié)（NO.8a）、幽門上淋巴結(jié)（NO.5）、肝固有動脈周圍淋巴結(jié)(NO.12a)、賁門右淋巴結(jié)（NO.1）、胃大彎側(cè)淋巴結(jié)（NO.4sb）、脾門淋巴結(jié)（NO.10）、脾動脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)（NO.11d）、賁門左淋巴結(jié)（NO.2）[8,9]。在上腹正中取長約5cm切口，切除全胃，使用吻合器進(jìn)行食管空腸Roux-en-Y吻合，食管空腸吻合口應(yīng)在距離屈氏韌帶15cm處，與空腸吻合口相距40-60cm，重建消化道。術(shù)中置入胃管及空腸營養(yǎng)管，術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗生素預(yù)防感染、積極換藥等。對照組行傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)，患者取上腹正中向左繞臍切口，長約20cm，充分暴露病灶，同觀察組，首先全面探查腹盆腔，確定腫瘤位置、大小、觀察周圍臟器包括肝臟、胰腺、大網(wǎng)膜以及卵巢有無轉(zhuǎn)移情況。然后行D2淋巴結(jié)清掃，全胃切除+食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)?；颊邍中g(shù)期管理如胃腸減壓、術(shù)后鎮(zhèn)痛、抗生素預(yù)防感染、切口常規(guī)換藥等與觀察組一致。1.3觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)包括手術(shù)時間（從切開皮膚至皮膚縫合完成時間，單位：min），術(shù)中出血量(估算紗布吸收量與負(fù)壓吸引瓶中總量減去沖洗液體總量，單位：ml)，清掃淋巴結(jié)數(shù)量（以常規(guī)病理為準(zhǔn)），術(shù)后住院時間(d)，術(shù)后肛門排氣時間(d)，術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)時間(d)，術(shù)后并發(fā)癥包括再出血、吻合口瘺、切口脂肪液化、切口感染等發(fā)生率。1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSSstatistics17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)性變量采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)比較采用t檢驗，分類資料采用÷2檢驗比較差異，p<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果兩組患者在性別、年齡、腫瘤大小、TNM分期、手術(shù)吻合方式等方面具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。結(jié)果表明，相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組，觀察組的手術(shù)時間明顯延長（327.7±28.5vs.215.8±24.0min,p<0.001），出血量明顯減少（183.5±29.8vs.258.0±30.8ml,p<0.001），術(shù)后排氣時間（3.2±0.6vs.3.6±0.7d,p=0.022）、術(shù)后住院時間（7.3±1.0vs.8.1±1.0d,p=0.005）以及術(shù)后進(jìn)食時間（4.3±0.7vs.4.8±0.7d,p=0.010）明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者均出現(xiàn)一例術(shù)后腹腔再出血，經(jīng)二次手術(shù)探查止血后未再出血，痊愈出院，兩組患者吻合口瘺（2/30vs.1/30,p=0.554），切口感染（2/30vs.4/30,p=0.010)等發(fā)生率均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（見表2）。討論胃癌是起源于胃粘膜上皮的惡性腫瘤，其發(fā)病具有顯著的地域差異，我國是胃癌的高發(fā)區(qū)，尤其是我國西北及東部沿海地區(qū)，發(fā)病率及死亡率呈逐年增高的趨勢，好發(fā)于50歲以上患者，而目前胃癌發(fā)病具有年輕化的趨勢，早期癥狀不典型，往往患者就診時已為進(jìn)展期，以手術(shù)為主的綜合治療是胃癌的主要治療方式。1994年日本學(xué)者Kitano等[2]首次報道了腹腔鏡輔助畢I式吻合胃癌手術(shù)，隨著腔鏡外科的發(fā)展以及醫(yī)療水平的提高，腹腔鏡輔助因創(chuàng)傷小，出血少等優(yōu)勢，在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛。淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，淋巴結(jié)清掃是腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的關(guān)鍵步驟，也是難點所在，淋巴結(jié)清掃的數(shù)目和站別是腫瘤根治的指標(biāo)，胃的解剖層次多而復(fù)雜且血管網(wǎng)絡(luò)豐富，腹腔鏡輔助是否能進(jìn)行徹底的淋巴結(jié)清掃一直是外科醫(yī)生關(guān)心的問題[8,9]，本項研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者淋巴結(jié)清掃效果相似，兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)量無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。并且，在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃遵循自下向上、由右及左、先大彎后小彎的原則，目的是減少手術(shù)中對于病變胃壁組織的鉗夾和翻動，減少術(shù)中出血、充分暴露術(shù)野，做到D2根治標(biāo)準(zhǔn)?？焖倏祻?fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）最早是由麥HenrikKehlet教授[10]于1997年提出的概念，通過采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期包括術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后一系列的優(yōu)化干預(yù)措施，以達(dá)到阻斷或減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有效鎮(zhèn)痛、促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)的目的。普外科是ERAS應(yīng)用最早，也是最為成功的領(lǐng)域。手術(shù)切口以及術(shù)式的選擇是ERAS的重要內(nèi)容之一[11,12]，完全腹腔鏡手術(shù)以及腹腔鏡輔助手術(shù)作為ERAS的重要內(nèi)容得到了廣泛的推廣與應(yīng)用[13]。本項研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)患者出血量明顯減少，手術(shù)切口明顯減小，術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)后進(jìn)食時間均明顯縮短，而不增加術(shù)后再出血、吻合口瘺以及切口脂肪液化、感染等發(fā)生率，達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的目的。本研究因是單中心小樣本臨床樣本分析，具有一定的局限性，研究內(nèi)容需經(jīng)多中心大樣本前瞻性研究證實。對于伴有心肺功能不全的老年患者、或者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA評分3-4分即合并有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的患者，腹腔鏡通常被列為禁忌癥，在國內(nèi)外的大型前瞻性研究中往往也將這類患者剔除在外[3,14,15]。主要原因是腹腔鏡手術(shù)需要建立氣腹，尤其對于肺順應(yīng)性差的患者，氣腹易引起體內(nèi)CO2吸收，導(dǎo)致酸中毒、高碳酸血癥等，另外腹內(nèi)壓力的增高，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的血液動力學(xué)的變化[16]。近年來，國外學(xué)者研究認(rèn)為，對于伴有嚴(yán)重器官功能不全或者系統(tǒng)性疾病的患者，接受腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與傳統(tǒng)開腹手術(shù)無異，并且獲得了更快的恢復(fù)[14,17-19]，這對外科醫(yī)生的手術(shù)技能以及圍術(shù)期的患者管理提出了更高的要求，這一結(jié)果需要更多的研究來證實。綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)對于胃癌的治療是安全有效的，在不增加術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的前提下，能夠減小手術(shù)切口，減少出血量、縮短住院時間，加速患者康復(fù)，值得進(jìn)一步推廣。參考文獻(xiàn)1.FerlayJ,SoerjomataramI,DikshitR,etal.Cancerincidenceandmortalityworldwide:sources,methodsandmajorpatternsinGLOBOCAN2012[J].IntJCancer,2015,136(5):E359-386.2.KitanoS，IsoY，MoriyamaM，etal．Laparoscopy-assistedBillrothIgastrectomy[J].SurgicalLaparoscopy＆Endoscopy,1994,4(2):146-148．3.KellyKJ,SelbyL,ChouJF,etal.Laparoscopicversusopengastrectomyforgastricadenocarcinomainthewest:Acase-controlstudy[J].AnnSurgOncol,2015,22(11):3590-3596.4.王紅巖,趙曉丹,李國勝等.腹腔鏡輔助與開腹胃癌D2根治術(shù)治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的安全性及近期療效Meta分析[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,44(3):252-258.5.趙日升.腹腔鏡與傳統(tǒng)開放遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的短期療效比較[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(5):494-4946.劉寶平，楊文奇，李霆.腹腔鏡輔助與開腹手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌患者的圍手術(shù)期療效對比[J].安徽醫(yī)學(xué),2017,38(4):440-442.7.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2007版)[J].中華消化外科雜志,2007,6(6):476-480.8.黃昌明,林建賢.腹腔鏡胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃手術(shù)入路的合理選擇[J].中國腫瘤臨床,2017,44(04):151-154.9.任寶清.進(jìn)展期胃癌腹腔鏡淋巴結(jié)清掃的研究進(jìn)展[J].腫瘤研究與臨床,2013,25(5):353-355.10.KehletH.Multimodalapproachtocontrolpostoperativepathophysiologyandrehabilitation[J].BrJAnaesth,1997,May,78(5):606-1711.王俊江,羅志堅,馮興宇等.加速康復(fù)外科理念在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用安全性及可行性分析[J].中國實用外科雜志,2017,37(03):271-275.12.黃海波,江志偉,鮑揚等.加速康復(fù)外科及腹腔鏡在胃癌中的應(yīng)用研究[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(11):809-813.13.Wong-ChongN,KehletH,GrantcharovTP.OutcomesfromanEnhancedRecoveryProgramforLaparoscopicGastricSurgery[J].SurgLaparoscEndoscPercutanTech.2016Jun;26(3):e50-5.14.InokuchiM,OtsukiS,MuraseH,etal.Feasibilityoflaparoscopy-assistedgastrectomyforpatientswithpoorphysicalstatus:Apropensity-scorematchingstudy[J].IntJSurg.2016Jul;31:47-51.15.LiHZ,ChenJX,ZhengY,etal.Laparoscopic-assistedversusopenradicalgastrectomyforresectablegastriccancer:Systematicreview,meta-analysis,andtrialsequentialanalysisofrandomizedcontrolledtrials[J].JSurgOncol.2016Jun;113(7):756-67.16.李世寬.腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的高乳酸血癥或