加味附子湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變100例

加味附子湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變100例

糖尿病周圍神經(jīng)病變（dpd）是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，2型糖尿病的發(fā)病率為61.8%。主要表現(xiàn)為四肢對稱性疼痛、麻木、感覺異常,肌肉萎縮,可引起感覺性共濟失調(diào),并可因反復(fù)輕微外傷、感染和血供不足而發(fā)生無痛性潰瘍和神經(jīng)源性骨關(guān)節(jié)病。筆者應(yīng)用加味附子湯治DPN脾腎陽虛、濕瘀阻絡(luò)證患者?，F(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1糖尿病診斷及分型標準(1)西醫(yī)診斷標準2型糖尿病的診斷標準:采用1999年WHO專家咨詢報告中建議的糖尿病診斷及分型標準。2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標準:采用日本DPN診斷標準(2005年修訂版)。(2)中醫(yī)診斷標準中醫(yī)證候診斷標準:參照《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則》、《中藥新藥治療腎陽虛的臨床研究指導(dǎo)原則》制定。1.2門診患者的分組觀察病例為2007年6月至2009年6月濟寧市中醫(yī)院糖尿病科、濟寧市中西結(jié)合醫(yī)院門診患者100例。隨機分為治療組和對照組各50例。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。1.3血糖及糖代謝的治療兩組均按照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會編寫的《中國2型糖尿病治療指南》(2007年版)治療:糖尿病飲食、合理運動,糖尿病教育,血糖監(jiān)測,降糖,降壓,調(diào)脂,抗血小板聚集,營養(yǎng)神經(jīng)等,治療目標為2型糖尿病綜合控制目標。穩(wěn)定血糖選用精蛋白生物合成預(yù)混人胰島素(諾和靈)30R于每日早、晚餐前30min皮下注射、鹽酸二甲雙胍0.5~1.5g/d(根據(jù)血糖水平調(diào)整藥物劑量)。營養(yǎng)神經(jīng)藥選擇:甲鈷胺(彌可保)片,每次500μg,每日3次口服。治療組加服加味附子湯:炮附子15g(先煎),芍藥12g,茯苓12g,白術(shù)15g,人參6g,川芎10g,全蝎4g。水煎濃縮至400mL,每次服200mL,每日2次,療程30d。1.4般資料及安全性指標有效性觀察指標:中醫(yī)證候積分第0、30日觀察記錄。密西根州糖尿病周圍神經(jīng)病評分(MDNS)積分第-14、0、30日觀察記錄。肌電圖第0、30日觀察記錄?？崭寡羌安秃?h血糖第-14、0、15、30日觀察記錄,其中第0、30日抽靜脈血,其余訪視點均采用指尖血。糖化血紅蛋白第0、30日觀察記錄。安全性觀察指標:一般體格檢查:身高、體質(zhì)量、體溫、呼吸、心率、心律、血壓分別于患者入選-14日、入選后第0、30日觀察記錄。血、尿、便常規(guī)肝功能(ALT、AST)腎功能(BUN、Cr)心電圖0、30日觀察記錄。不良事件隨時觀察記錄。1.6均數(shù)差別比較應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示,均數(shù)差別比較用t檢驗,方差不齊時用t’檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組中醫(yī)證候綜合效應(yīng)的比較2.2兩組治療前后的中醫(yī)癥狀總數(shù)見表3。兩組治療后中醫(yī)證候總積分均較治療前明顯降低(P<0.05),治療組優(yōu)于對照組(P<0.01)。2.3兩組均dad相同2.4腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度,對照組治療腓腸神經(jīng)感受的效果比較見表5。治療組治療前后腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度有提高(P<0.05),在腓腸神經(jīng)感覺提高速速改善不明顯(P>0.05),而對照組在腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度、腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度治療前后無明顯差異(P>0.05)。2.5兩組治療前后糖化血紅蛋白和空腹血糖水平的比較見表6。兩組治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.06),組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2.6功能正常等安全性指標整個研究過程中,血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī),肝功能(ALT、AST)腎功能(BUN、Cr)心電圖正常等安全性指標未出現(xiàn)異常。無藥物不良反應(yīng)發(fā)生,病例無1例脫落。3臨診中“機理”DPN屬糖尿病微血管并發(fā)癥,常見肢體麻木、刺痛、乏力、下肢發(fā)涼等。中醫(yī)學(xué)認為糖尿病屬“消渴”病范疇,糖尿病周圍神經(jīng)病變,多以“消渴痹證”論治。主要由消渴病日久失治誤治發(fā)展而成。消渴病的病因病機主要由五臟皆柔弱、功能失常、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱,漸致氣陰兩虛、陰陽兩虛。消渴日久變證叢生,當經(jīng)脈失養(yǎng),絡(luò)脈痹阻即發(fā)為“消渴痹證”。近代醫(yī)家則認為“消渴痹證”病機為氣血陰陽虧虛為本,濕濁內(nèi)停,絡(luò)脈瘀滯為標,屬消渴病后期虛實夾雜的疑難病癥之一。筆者認為脾腎陽虛、濕瘀阻絡(luò)是“消渴痹證”的重要病機之一,中醫(yī)認為“久病及腎”,《丹溪心法》記載消渴“腎虛受之,腿膝枯細,骨節(jié)酸痛”,消渴患者可因素體陽虛、消渴日久失治等原因?qū)е略柼潛p,陽氣無力推動血行,溫煦不足,寒凝經(jīng)脈,氣血運行不利,不能溫達四肢,肌肉筋脈失養(yǎng),因而出現(xiàn)乏力、肢體麻木、疼痛、畏寒肢冷、腰膝酸軟等癥狀。消渴病后期多陰陽兩虛之證,陰虛癥狀如咽干口燥、五心煩熱、口渴多飲、舌紅少津等常不明顯,而陽虛癥狀更為常見如:形寒肢冷、腰膝痠軟、下肢浮腫、脛前瘀斑、舌淡(暗)胖,苔白滑,脈象沉細無力、沉遲、沉澀等。糖尿病血糖控制后,患者“三多一少”等陰虛內(nèi)熱的癥狀可以氣大量耗散,形成內(nèi)閉外脫危象。嚴重膿毒癥恢復(fù)期,多表現(xiàn)為正虛邪戀狀態(tài),毒邪未盡,正氣已虛,或氣虛陰傷,或氣虛陽傷。傷于陰者,陰虛血熱,津虧血少,血虛而瘀;傷于陽者,陽虛氣亦虛,血循無力而致血瘀。綜上所述,“血瘀”是嚴重膿毒癥的重要病機,由于血瘀致氣血營衛(wèi)運行不暢,導(dǎo)致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻,成為次級病機,進而令各臟器受邪而受損。3清余邪,多適用養(yǎng)血滋陰潛陽《嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》對嚴重膿毒癥分為3期:初期、極期、恢復(fù)期,每期再分為不同的證型,符合嚴重膿毒癥的臨床演變規(guī)律。在治療上,參照此3期及辨證分型,筆者主張在嚴重膿毒癥的每個階段強調(diào)“祛瘀”治療。早期毒熱內(nèi)盛階段,在清熱解毒、化濕解毒基礎(chǔ)上,加用涼血化瘀的水牛角、郁金、生地黃、牡丹皮、丹參、赤芍;瘀像明顯時,加用大劑量赤芍、紫草、桃仁、紅花來化瘀解毒;出現(xiàn)正衰脫證表現(xiàn)時,在扶正固脫基礎(chǔ)上大劑量運用當歸、生地黃、龜版、鱉甲等具有養(yǎng)血滋陰潛陽兼具活血之品;膿毒癥恢復(fù)期正虛邪戀狀態(tài),在扶正清余邪基礎(chǔ)上,酌加丹參、當歸、三七、茜草、雞血藤、玫瑰花、綠萼梅等具有活血不傷正藥物。根據(jù)中醫(yī)理論分析,筆者認為“血瘀”是嚴重膿毒癥的重要病機,在嚴重膿毒癥的治療過程中,不論患者處于病程何期,辨證為何種類型,“祛瘀”是中醫(yī)治療的重要原則。筆者依據(jù)上述理論,進行了加強“祛瘀”治療與常規(guī)中醫(yī)辨證分型治療的臨床觀察,將進行后續(xù)的報道。1.5臨床療效判定中醫(yī)證候療效判定標準按照尼莫地平法計算:療效指數(shù)(n)=(療前積分-療后積分)/療前積分×100%。臨床痊愈:臨床癥狀、陽性體征消失或基本消失,積分減少≥90%。顯效:臨床癥狀、體征明顯改善,積分減少≥70%。有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),積分減少≥30%。無效:臨床癥狀、體征均明顯改善,積分減少≤30%。MDNS療效判定標準為顯效:總積分減少6