局部持續(xù)受壓對組織血供的影響

局部持續(xù)受壓對組織血供的影響

壓裂是指局部組織的長期壓切反應，導致皮膚肌肉組織血液循環(huán)障礙和缺氧。ICU患者因病情危重及活動受限,局部組織持續(xù)受壓,是壓瘡高發(fā)人群。目前臨床上主要依據壓瘡危險因素及局部皮膚完整性和顏色、疼痛等進行壓瘡評估,這些方法能較好反映其易感性和危險性,為壓瘡預防提供重要依據。然而這些判斷多依賴于主觀判斷和臨床經驗,尤其是臨床上表現(xiàn)隱匿的深部組織損傷更難以判斷。近紅外光譜(nearinfraredspectroscopy,NIRS)技術是近年來新興技術,利用近紅外光波對組織中血紅蛋白濃度、血氧飽和度進行測量,評估人體局部組織的氧飽和度(rSO2),具有無創(chuàng)性和操作簡單的特點,在臨床監(jiān)護和皮瓣移植等領域得到廣泛應用?；趬函徧卣?本研究應用NIRS技術對壓瘡易患部位持續(xù)受壓組織的氧合狀況進行評估,結合Braden量表評分,以提高壓瘡早期評估的有效性和可靠性,為臨床壓瘡診斷提供科學評價依據。1對象和方法1.1納入及排除標準2012年3~5月,選取浙江省溫州市某三級甲等醫(yī)院的綜合ICU、急診ICU、呼吸科ICU、CCU及神經外科ICU患者117例為研究對象,其中男92例,女25例;年齡19~94(60.2±18.3)歲。納入標準:年齡≥18歲,入住ICU時間≥24h,Braden量表評分≤18分。排除標準:入住ICU時已發(fā)生壓瘡的患者;急、慢性皮膚病或燒傷患者。有39例(54處)入住ICU后發(fā)生壓瘡。除年齡因素外(P=0.022),發(fā)生壓瘡組和未發(fā)生壓瘡組在人口學特征及病史方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。1.2方法1.2.1評估工具1.2.1.br充血氧參數(shù)檢測患者入住ICU后2h內由護理人員應用Braden量表對所有納入對象進行壓瘡風險的初次評估。之后每天常規(guī)對患者進行壓瘡風險評估并記錄于重癥護理記錄單,在應用近紅外光譜儀測量局部組織血氧參數(shù)時,同步采用Braden量表評估壓瘡風險。Braden量表評分分級:評分≥19分為無壓瘡發(fā)生危險,15~18分為輕度危險,13~14分為中度危險,≤12分為高度危險,并以此標準將本研究對象分為正常組(無壓瘡發(fā)生危險)、輕、中、高度壓瘡危險組。壓瘡分期標準:采用經典壓瘡4期標準,將壓瘡分為I~Ⅳ期。Ⅰ期:連續(xù)觀察在同一部位出現(xiàn)壓之不退色的紅斑。Ⅱ期:表皮或真皮受損,表現(xiàn)為皮膚破潰、水皰或淺凹坑。本研究中未出現(xiàn)發(fā)生Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的患者。1.2.1.皮膚長期毒性檢測選取的ICU患者在治療護理同時,對其骶尾部(壓瘡易患部位)進行血氧參數(shù)變化的監(jiān)測。測量方法:患者平臥于醫(yī)用普通氣墊床上,頭部墊軟枕,頭偏向一側,兩臂放于身體兩側,兩腿伸直,自然放置,采用近紅外組織血氧參數(shù)無損檢測儀(下稱檢測儀,TSAH-100型,清華大學醫(yī)學院生物醫(yī)學工程系研制、合肥安恒光電有限公司生產)對骶尾部皮膚進行檢測。檢測時,將儀器探頭固定于骶尾部測量部位,每次持續(xù)測量2min,采樣頻率為30點/min,取平均值,測量全程均由研究者本人進行實驗監(jiān)測和數(shù)據的采集。對實驗過程中出現(xiàn)的問題及時解決,盡可能減少錯誤和誤差,保證實驗結果的真實穩(wěn)定性。實驗完成后,立即檢查實驗結果的質量,如有疑問及時核實,以求實驗結果的有效性。評估時間與壓瘡Braden量表同步,入住ICU后2h開始,隔日測量患者骶尾部局部組織rSO2至第7天。1.2.2局部血氧參數(shù)檢測由研究者進行相關實驗監(jiān)測和數(shù)據的收集。包括人口學特征(年齡、性別、教育、收入等)、ICU住院天數(shù)、病情診斷治療及壓瘡護理記錄。每天用Braden評分量表評估,住院的第1、3、5、7天測量骶尾部局部血氧參數(shù)。所有ICU患者按照壓瘡護理常規(guī)進行預防和治療。1.2.3統(tǒng)計學方法核對原始資料,采用SPSS17.0軟件建立數(shù)據庫,對數(shù)據進行統(tǒng)計分析。一般資料用均數(shù)±標準差(ue0af±s)表示,統(tǒng)計方法采用t檢驗、χ2檢驗、單因素方差分析,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。用靈敏度、特異度和受試者工作特性曲線(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC)、ROC曲線下面積(areaundertheROCcurve,AUC)等指標評價Braden量表、局部血氧參數(shù)對壓瘡的預測能力。2結果2.1br充胺壓胞危險評分結果采用Braden量表對所有納入患者進行壓瘡危險因素初次評分及每天評分,117例中除11例Braden量表評分≥19分者之外,發(fā)生壓瘡組與未發(fā)生壓瘡組的Braden量表風險評分差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01),壓瘡發(fā)生組的Braden量表壓瘡危險評分顯著低于未發(fā)生組,見表1。2.2第7天脊柱炎下第7天脊柱炎第7天脊柱炎隨著ICU住院時間的延長,患者壓瘡易患部位(骶尾部)局部組織rSO2呈下降趨勢(P<0.01),第7天骶尾部組織rSO2降低明顯;不同住院時間及不同Braden量表評分等級之間局部組織rSO2水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),Braden量表評估為中、高度壓瘡危險組患者的組織rSO2水平低于輕度危險組。見表2。2.3br充神經損傷評估以尾骶部的壓瘡發(fā)生作為最終判斷依據,采用ROC表達靈敏度和特異度關系,將AUC大小作為評價壓瘡診斷效率指標,比較Braden評分和rSO2參數(shù)對于評估壓瘡發(fā)生的效果。結果顯示:患者入住ICU的第1、3、5、7天時,同一ROC曲線上的Braden量表最佳臨界值分別為14、14、13、14分,其AUC依次為0.668、0.679、0.650、0.621;rSO2的最佳臨界值分別為65、62、60、59,AUC分別為0.795、0.851、0.922、0.902;AUCrSO2參數(shù)顯著大于Braden量表。見圖1、2。2.4有壓清除胞風險為提高患者壓瘡早期診斷效果,將兩項評價指標結合起來,若在某一時間點兩項指標均低于該時點聯(lián)合試驗臨界值時視為有壓瘡風險,并據此對結果進行驗證分析。結果顯示,在第1、3、5、7天,兩項指標聯(lián)合應用(系列試驗)對患者進行壓瘡風險發(fā)生預測,其特異度均呈顯著上升,并且靈敏度仍呈較高水平。見表3。3局部組織氧合相關指標檢測微循環(huán)血流障礙、缺血性損傷是壓瘡損傷最重要的機制。當前,對于壓瘡的評估臨床上主要基于評估者對受壓皮膚局部表現(xiàn)及壓瘡評估量表等進行危險因素判斷,如Braden量表、Norton評估量表等應用,這些量表具有使用方便、無侵襲性的特點,但缺乏客觀指標判斷。近年來,利用近紅外光譜技術檢測局部組織rSO2在骨骼肌運動功能評定、新生兒的腦氧監(jiān)測、皮瓣移植等得到廣泛應用,并且具有無創(chuàng)、連續(xù)監(jiān)測特點,很好反映人體局部組織的氧合狀況,為本研究應用該技術結合Braden量表進行壓瘡診斷提供很好的理論依據。ICU病房是醫(yī)院危重患者聚集區(qū),也是壓瘡高發(fā)區(qū)域。Braden量表評估大部分患者處于壓瘡高危狀態(tài),本研究117例中僅11例Braden量表得分≥19分,是壓瘡的高危人群。本文選擇壓瘡易發(fā)部位骶尾部作為檢測部位,是因該部位最易持續(xù)受壓而發(fā)生血流灌注障礙,導致缺血缺氧性損害發(fā)生。結果顯示:ICU患者Braden量表得分≤15分,其局部組織氧供顯著差于Braden量表得分高的患者;并且隨著住院時間延長,局部組織rSO2下降明顯,嚴重影響血供。李增勇等對3組志愿者骶尾部持續(xù)施加20kPa(150mmHg)壓力3min發(fā)現(xiàn),骶尾部局部組織rSO2在壓力作用下降低。因此,持續(xù)臥床患者應予以高度警惕,加強對壓瘡好發(fā)部位監(jiān)測,這對于預防壓瘡發(fā)生及避免進一步發(fā)展具有重要意義。3.2br充質效率檢測ROC是一種全面、有效評估診斷實驗的方法,AUC可反映診斷實驗的價值大小。圖1、2結果顯示,rSO2指標的AUC顯著大于Braden量表評分,也提示了rSO2指標診斷壓瘡真實性高于Braden量表評分。同時發(fā)現(xiàn),Braden量表的AUC在第1天和第3天為最大,rSO2檢測的AUC在第5天和7天最大,這更接近ICU壓瘡好發(fā)時間。顯示局部氧合作用的指標rSO2對壓瘡診斷準確度優(yōu)于反映全身壓瘡易感狀態(tài)的Braden評分。因此,壓瘡易患部位的微循環(huán)狀況評估可作為壓瘡風險性預測的有效方法。3.3壓胞危險評估壓瘡的發(fā)生是機體內外多因素共同作用的結果,因此僅從局部血供影響來判斷壓瘡發(fā)生是不夠的,需要將局部血供影響指標結合壓瘡發(fā)生危險因素進行共同判斷,以提高壓瘡診斷的效率,減少壓瘡診斷的漏診率和誤診率。臨床上常用Braden量表評估壓瘡危險,通過對患者的感覺、移動、活動能力、營養(yǎng)狀況、皮膚潮濕、大小便失禁等來評估患者壓瘡的危險,從而評估患者是否處于壓瘡發(fā)生的高危狀態(tài)。但既往報道顯示,量表對壓瘡的陽性預測值(壓瘡發(fā)生實際預測準確率)偏低,僅有8%~13%。因此,本文采用兩種方法綜合預測指標聯(lián)合實驗(系列實驗),結果顯示,每個時間點(第1