六分鐘行走試驗(yàn)在慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用

六分鐘行走試驗(yàn)在慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用

0分鐘步行試驗(yàn)慢性阻塞性肺疾病的特點(diǎn)是沒有完全可逆性氣流限制，呼吸氣流限制是其病理生理變化的跡象。對慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行肺功能監(jiān)測的眾多方法中，六分鐘步行試驗(yàn)(6-minutewalktest,6MWT)具有操作簡單、費(fèi)用低廉、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)。本文將六分鐘步行試驗(yàn)與其他臨床常用檢查進(jìn)行對比，從而評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。1病例選擇及數(shù)據(jù)測試設(shè)計(jì)：病例-對照觀察。單位：暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院。對象：為2001-01/2006-12在暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院呼吸內(nèi)科就診患者，慢性阻塞性肺疾病組50例，其中男34例,女16例,平均年齡(70.1±8.9)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)為22.3±3.4。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)穩(wěn)定期的慢性阻塞性肺疾病患者，根據(jù)病史、體征、肺功能和胸透確診為慢性阻塞性肺疾病。(2)診斷符合1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸會(huì)制定的慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范。對照組62例，為同一時(shí)期呼吸科其他病種患者62例，男30例，女32例，其中肺部感染36例，阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥14例，肺結(jié)核8例，早期肺癌2例，支氣管擴(kuò)張2例，平均年齡(66.5±10.1)歲。平均體質(zhì)量指數(shù)為23.5±6.5，肺功能、血氧飽和度、MRC評(píng)分正常，無長期咳嗽、咳痰病史。各組病例均按肺功能檢查的先后順序入選，采用心臟彩超排除心功能障礙并除外運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病變。兩組患者對本試驗(yàn)均知情同意。設(shè)計(jì)、實(shí)施、評(píng)估者：設(shè)計(jì)為第一作者，實(shí)施為第三作者，評(píng)估為全部作者，評(píng)估者經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)。技術(shù)路線：六分鐘步行試驗(yàn)：參考Zugck等使用的方法并加以改進(jìn)。選擇一段約30m長的無人干擾的病房走廊作為受試場所，標(biāo)定起點(diǎn)和折返點(diǎn)，準(zhǔn)備必要的測試設(shè)備。受試者試驗(yàn)前2h內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。測試結(jié)束時(shí)測量并記錄受試者的六分鐘步行距離、測試前后及整個(gè)過程中不間斷監(jiān)測血氧飽和度變化。如下公式計(jì)算血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)：血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)=（測試前血氧飽和度-測試中平均血氧飽和度）/測試前血氧飽和度×100%。呼吸困難評(píng)分：采用英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難分級(jí)(簡稱MRC評(píng)分)對患者進(jìn)行呼吸困難判定。MRC呼吸困難分級(jí)是根據(jù)患者出現(xiàn)氣短時(shí)的活動(dòng)程度分為0～4級(jí)4個(gè)等級(jí),4級(jí)表示患者在最輕微的活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)呼吸困難,0級(jí)表明患者的呼吸困難程度最輕。肺功能測試:測量指標(biāo)包括第1秒鐘用力呼氣量、第1秒鐘用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分比（第1秒鐘用力呼氣量%）、第1秒鐘用力呼氣量/用力肺活量、最大呼氣流量及最大通氣量。主要觀察指標(biāo)：(1)兩組六分鐘步行試驗(yàn)測定結(jié)果。(2)六分鐘步行距離，血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)的ROC比較。(3)MRC呼吸困難分級(jí)、肺功能指標(biāo)和六分鐘步行試驗(yàn)的相關(guān)性分析。(4)多元逐步回歸分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,數(shù)據(jù)結(jié)果均以＿x±s表示。慢性阻塞性肺疾病組和對照組之間，六分鐘步行距離和血氧下降分?jǐn)?shù)比較采用t檢驗(yàn)；根據(jù)受試者工作曲線下面積(areaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurve,AUC)的大小衡量六分鐘步行距離及血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)評(píng)估患者肺功能的能力，并比較兩者之間的差異；六分鐘步行距離及血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)、MRC呼吸困難分級(jí)與肺功能之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析,P<0.05為差異有顯著性；采用多元逐步回歸分析評(píng)價(jià)相關(guān)因素對六分鐘步行距離及血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)的影響。2結(jié)果2.1參與者的數(shù)量分析2.2統(tǒng)計(jì)推斷2.2.1兩組步行試驗(yàn)的結(jié)果見表1。慢性阻塞性肺疾病組步行距離明顯降低，血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)明顯增加，與對照組比較差異有顯著性（P<0.05）。2.2.2患者肺功能狀態(tài)六分鐘步行距離及血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)的ROC曲線下面積分別為0.860±0.037和0.887±0.032，兩者對慢性阻塞性肺疾病診斷價(jià)值中等，血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)比六分鐘步行距離更能反映出患者的肺功能狀態(tài)。見圖1。2.2.3血氧飽和度變化分?jǐn)?shù)與用藥肺活量關(guān)系血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)和六分鐘步行距離與肺功能指標(biāo)及MRC評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，第1秒鐘用力呼氣量/用力肺活量與六分鐘步行試驗(yàn)的兩項(xiàng)觀測指標(biāo)相關(guān)性最強(qiáng)，血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)與第1秒鐘用力呼氣量、第1秒鐘用力呼氣量/用力肺活量存在負(fù)相關(guān)，六分鐘步行距離與第1秒鐘用力呼氣量、第1秒鐘用力呼氣量/用力肺活量存在正相關(guān)。2.2.4降低血氧飽和度的預(yù)測價(jià)值結(jié)果顯示第1秒鐘用力呼氣量%、MRC是六分鐘步行距離有意義的預(yù)測因素，第1秒鐘用力呼氣量%是血氧飽和度有意義的預(yù)測因素，但它們的預(yù)測價(jià)值均小于第1秒鐘用力呼氣量/用力肺活量，后者是六分鐘步行試驗(yàn)最有意義的預(yù)測指標(biāo)。3慢性阻塞肺疾病患者心功能損害因素分析隨著中國社會(huì)逐漸進(jìn)入老齡化及環(huán)境污染的日益嚴(yán)重，慢性阻塞性肺疾病的患者數(shù)量將不斷增加，它嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也帶來了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。早期診斷和治療是關(guān)鍵，慢性阻塞性肺疾病的確診依賴于對病史、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料的綜合分析。但由于中國特殊國情，臨床上確診的病例大多已發(fā)展成中、晚期，因此，社區(qū)監(jiān)測及如何提高慢性阻塞性肺疾病患者的生活質(zhì)量是目前國際上提倡的康復(fù)治療的重點(diǎn)。肺功能檢查是診斷慢性阻塞性肺疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但對患者的配合要求較高，且價(jià)格相對昂貴，故在實(shí)際臨床應(yīng)用中受到一定制約。ROC曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve）通常作為某一診斷方法準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)的指標(biāo)，以假陽性率即(1-特異度)為橫坐標(biāo)，靈敏度即真陽性率為縱坐標(biāo)，計(jì)算與比較受試者工作曲線下面積，以此反映診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值。一般認(rèn)為，受試者工作曲線下面積≤0.7，表示診斷價(jià)值較低，0.7<受試者工作曲線下面積≤0.9，表示診斷價(jià)值中等，受試者工作曲線下面積>0.9表示診斷價(jià)值較高。六分鐘步行試驗(yàn)是由十二分鐘步行試驗(yàn)改進(jìn)而來，臨床應(yīng)用時(shí)間較短，目前在國外主要應(yīng)用于心肺疾病治療干預(yù)前后的臨床評(píng)價(jià)、個(gè)體的日常生活質(zhì)量及疾病死亡率的預(yù)測，易受到身高、性別等多種因素的影響，診斷價(jià)值欠佳，本組資料顯示，血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)及六分鐘步行距離的受試者工作曲線下面積分別為0.887,0.860，診斷價(jià)值中等，血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)效能優(yōu)于六分鐘步行距離，與上述結(jié)論一致。存在不完全可逆性氣流受限是診斷慢性阻塞性肺疾病的必備條件，可直接反映氣流受限的指標(biāo)通常有第1秒鐘用力呼氣量、第1秒鐘用力呼氣量%、第1秒鐘用力呼氣量/用力肺活量、最大通氣量等。第1秒鐘用力呼氣量/用力肺活量可檢出輕度氣流受限，敏感性高；第1秒鐘用力呼氣量%是中、重度氣流受限的良好指標(biāo)，變異性??；最大通氣量是全面反映通氣功能的指標(biāo)，不僅與氣道阻塞有關(guān)，還受呼吸肌肌力等多種因素的影響；最大呼氣流量用于判斷大氣道阻塞性病變及程度；MRC評(píng)分反映了呼吸困難的程度，間接提示氣道阻塞。本組資料發(fā)現(xiàn)，血氧下降分?jǐn)?shù)、六分鐘步行距離與第1秒鐘用力呼氣量、第1秒鐘用力呼氣量%、第1秒鐘用力呼氣量/用力肺活量、MRC均存在較好的相關(guān)性，與最大呼氣流量部分相關(guān)，與最大通氣量相關(guān)性欠佳，第1秒鐘用力呼氣量/用力肺活量是六分鐘步行試驗(yàn)最強(qiáng)的預(yù)測因素，充分說明了六分鐘步行試驗(yàn)在一定程度上較真實(shí)地反映了肺功能狀況，因此，對于慢性阻塞性肺疾病患者日常肺功能的長期監(jiān)測不失為一種良好的選擇。六分鐘步行距離是六分鐘步行試驗(yàn)最常用的測量指標(biāo)。慢性阻塞性肺疾病患者存在不完全可逆性氣流受限，通氣功能障礙，出現(xiàn)體內(nèi)葡萄糖代謝途徑的改變，無氧酵解增加，體內(nèi)乳酸堆積，刺激Ⅱ型肌纖維增生，出現(xiàn)骨骼肌結(jié)構(gòu)和功能的異常，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力下降，本組結(jié)果已顯示慢性阻塞性肺疾病組六分鐘步行距離較對照組明顯減少（P<0.05）。但六分鐘步行距離與年齡、身高、體質(zhì)量等多種因素有關(guān)，并可能受主觀因素影響，不能完全客觀反映出真實(shí)值的變化情況。血氧飽和度是反映機(jī)體供氧程度的重要指標(biāo)，血氧飽和度的變化對于評(píng)價(jià)人體的缺氧狀況有重要意義，是慢性阻塞性肺疾病患者日常監(jiān)測中最常使用的指標(biāo)，隨著運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的增大，血氧飽和度明顯下降。慢性阻塞性肺疾病患者由于感染反復(fù)發(fā)作，氣道黏膜腫脹，黏液分泌增加，清除功能下降，加重氣流阻塞，時(shí)間肺活量和最大通氣量減低,殘氣增高，肺功能受損，運(yùn)動(dòng)時(shí)血氧飽和度下降程度更明顯，較六分鐘步行距離更為直觀，六分鐘步行試驗(yàn)中血氧飽和度是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，缺乏可比性，本試驗(yàn)首次引入了血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)，采用血氧飽和度平均值反映受試者在整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程中的動(dòng)態(tài)水平，通過t檢驗(yàn)及ROC曲線分析，血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)比六分鐘步行距離有著更良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，且不受MRC影響，因此血氧飽和度下降分?jǐn)?shù)在慢性阻塞性肺疾病患者同步監(jiān)測及臨床觀察病情中,比六分鐘步行距離顯得更為敏感和準(zhǔn)確,根據(jù)血氧飽和度變化情況，及時(shí)診斷和治療，對改善呼吸功能、防止肺功能進(jìn)一步惡化起到了積極作用。本組表明，目前六分鐘步行試驗(yàn)尚不能作為慢性阻塞性肺疾病的診斷實(shí)驗(yàn)，但它操作簡便、安全、實(shí)用、費(fèi)用低廉,方便家庭使用,可作為一種長期監(jiān)測手段，對慢性阻塞性肺疾病患者病情的評(píng)價(jià)進(jìn)行有效補(bǔ)充。另外，它還可對慢性阻塞性肺疾病患者的全身功能狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估,如運(yùn)動(dòng)能力、心肺功能以及骨骼、肌肉功能和