疑難病例討論 (2)課件

疑難病例討論疑難病例討論(2)什么是疑難?。空埧聪旅娴牟±呻y病例討論(2)病歷摘要病史患者，女，76歲，以“發(fā)熱、胸悶2周”為主訴于2012年3月25日入院。

2周前（3月11號）不明原因發(fā)冷、發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴乏力，納差，其他無伴隨癥狀，在社區(qū)醫(yī)院點滴4天（用藥不詳），無好轉(zhuǎn)。

10天前（3月15號）轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院：胸片及胸部CT（3月16日）診斷為“左側(cè)肺炎”，應(yīng)用頭孢孟多及左氧氟沙星治療，仍發(fā)熱，胸悶加重，坐輕臥重，伴咳嗽，咳少量膿痰。

6天前(3月20號)胸片較前加重，經(jīng)當(dāng)?shù)厥幸辉褐委熀?，?fù)查CT（3月24號）：左肺炎實變及部分肺不張，給予他唑仙+莫西沙星治療，癥狀繼續(xù)加重，體溫最高達(dá)39.5℃，遂轉(zhuǎn)入我院。

3周前于結(jié)腸鏡下行結(jié)腸息肉摘除術(shù)。疑難病例討論(2)體格檢查T36.9℃P74次/分R21次/分BP122/72mmHg

高枕臥位，無紫紺，頭頸部無異常，左肺語顫增強，叩診呈濁音，可聞及濕性啰音及痰鳴音，心（-），腹軟，肝脾（-），四肢輕度指壓性水腫。

診斷：1.重癥肺炎2.結(jié)腸息肉摘除術(shù)后疑難病例討論(2)實驗室檢查血常規(guī)日期WBCX109/LN%E%RBCX1012/LHbg/LPLTX109/L3.267.2385.41.22.82863353.3012.3088.50.22.86873864.315.2092.002.70813274.1012.2090.002.7582201疑難病例討論(2)日期mm/h3.251254.2594.9142

血沉疑難病例討論(2)生化：肝功：蛋白:50-55g/L白蛋白:26.6-30.7g/L其他無異常。CRP（＜0.30）:13.84/dL(3.27日)6.89/dL(3.30日)6.26/dL(4.4日)

15.85/dL(4.10日)

PCT（＜0.046）:0.16(3.27日)

G試驗（10-20）:43.26（3.27日）疑難病例討論(2)其他：糞尿常規(guī)、心電圖、彩超等均無特異性改變。病原學(xué)檢查3.28日：痰涂片：抗酸（-），G（+）球菌呈鏈狀

排列，發(fā)現(xiàn)霉菌孢子。3.27-3.28日：4次痰培養(yǎng)均為白色念珠菌。3.28日：血培養(yǎng)（-）3.30日：纖支鏡報告：管腔通暢，粘膜潮紅，無出血及新生物，左主及各葉段支氣管可見較多粘稠膿性分泌物，左上后段有膿栓阻塞，沖洗后通暢。3.31日：纖支鏡分泌物涂片G(-)球菌成對排列，未發(fā)現(xiàn)真菌。培養(yǎng)少量念珠菌。

疑難病例討論(2)血氣分析：日期PHPCO2PO2ABSBFIO2

（mmHg)（mmHg)（mmol/dL)（mmol/dL）%3.267.51375429.529.6403.277.45375425.726.2403.297.50366728.128.5404.27.50405131.230.6404.57.55355730.631.040

疑難病例討論(2)胸部正位片

3.163.20疑難病例討論(2)胸部CT3月16日疑難病例討論(2)3月24日疑難病例討論(2)治療用藥情況疑難病例討論(2)入住我院前

社區(qū)醫(yī)院XX中醫(yī)院XX市一院

↑

↑

↑3.11-----3.15---------3.20---------3.25轉(zhuǎn)我院

↓

↓

↓點滴4天3.16CT左側(cè)肺炎3.24CT肺實變不張（藥物不詳）頭孢孟多+左克他唑仙+莫西沙星疑難病例討論(2)入住我院后3.25--------4.2---------4.5-------------------4.10︱去甲萬古+比阿 4.3頭孢地嗪--------------------------------------------------︱3.31兩性霉素B霧化------------------------︱︱-3.31伊曲康唑口服

----︱4.6環(huán)丙沙星-----------------︱︱卡泊芬凈----------4.9︱︱3.31復(fù)查CT病灶變化不大︱疑難病例討論(2)用藥總結(jié)3.11~3.15社區(qū)醫(yī)院點滴藥物（具體不詳）4天3.15~3.20頭孢孟多+左克5天3.20~3.25他唑仙+莫西沙星5天3.25~4.2去甲萬古霉素+比阿培南8天3.31~4.5口服伊曲康唑4天4.5~4.9卡泊芬凈4天4.3~4.10頭孢地嗪7天3.31~4.10兩性霉素B霧化吸入10天疑難病例討論(2)診斷分析

一、診治疾病的一般原則：診斷有根據(jù)，治療有指征，觀察有指標(biāo)。二、診斷疾病的必備條件：

1、系統(tǒng)完整客觀真實的病史資料。

2、必要的實驗室及器械檢查。

3、熟悉疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、指南或循證醫(yī)學(xué)條件。疑難病例討論(2)診斷分析三、診斷的方法1、運用邏輯思維。2、全面的占有材料，不要斷章取義。3、分清重點和一般，主要和次要。4、對癥狀的分析，注意“同病異癥”和“同

癥異病”。疑難病例討論(2)診斷分析5、要能“跳進來”也能“跳出去”。6、要普遍撒網(wǎng)重點撈魚。7、重視指南而不依靠指南。疑難病例討論(2)根據(jù)上述原則，對該病例分析如下1、該患者主要的臨床表現(xiàn)是什么？

發(fā)熱、胸悶氣短2、是哪一類發(fā)熱？

感染性？非感染性？3、什么感染？定位、定性、定量4、胸悶氣短主要由哪些疾病引起？

心源性？肺源性？其他疑難病例討論(2)5、該患者可能是哪些疾??？

證據(jù)反證據(jù)

重癥肺炎、結(jié)核、普通細(xì)菌、真菌…..6、還需要做哪些進一步檢查？7、最后可能的診斷？8、根據(jù)合理的治療效果，驗證診斷疑難病例討論(2)附1：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)下列征象中1項或以上者，需要考慮密切觀察，積極救治，有條件時建議住ICU。1）意識障礙2）R≥30次/分3）PaO2＜60mmHg;PaO2/FiO2＜300，需要行機械通氣治療4）收縮壓＜90mmHg5）并發(fā)膿毒性休克6）X線片示雙側(cè)或多葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大50%7）少尿：尿量＜20ml/h或80ml/4h，或并發(fā)急性腎衰竭，需要透析治療疑難病例討論(2)附2：真菌性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、高危因素

2、臨床特征

3、微生物檢查疑難病例討論(2)高危因素1、WBC＜0.5×109/

L；中性粒細(xì)胞下降或缺乏＞10天。2、T＞38℃或＜36℃，并伴有下列情況中的任何一項：①此前2個月內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)中性粒細(xì)胞下降≥10天；②30天內(nèi)接受免疫抑制治療；③有侵襲性真菌感染史；④AIDS患者；⑤有移植抗宿主??；⑥持續(xù)應(yīng)用激素＞3周；⑦有慢性基礎(chǔ)??；⑧創(chuàng)傷、大手術(shù)、長期住ICU、長期MV、體內(nèi)留置導(dǎo)管、全胃腸外營養(yǎng)、長期使用廣譜抗生素。疑難病例討論(2)臨床特征1、主要特征：

①侵襲性肺曲病感染的X線征象，早期“暈輪征”，晚期空洞征；②肺孢子菌肺炎，胸部CT毛玻璃樣間質(zhì)浸潤伴低氧血癥。2、次要特征：

①持續(xù)高熱＞96h，抗生素治療無效；②肺部感染癥狀體征；③影像學(xué)檢查可排除主要臨床特征以外的新的非特異性肺部浸潤。疑難病例討論(2)微生物檢查1、氣管內(nèi)分泌物或合格痰鏡檢有菌絲，且培養(yǎng)連續(xù)2次分離出同種真菌；2、BAL直接發(fā)現(xiàn)菌絲，培養(yǎng)真菌陽性；3、上