房顫的藥物治療

房顫的藥物治療——

zdf房顫的藥物治療房顫的藥物治療包括：①預(yù)防血栓栓塞；②控制心室率；③轉(zhuǎn)復(fù)房顫并維持竇性心律；④預(yù)防新發(fā)房顫或房顫復(fù)發(fā)的上游治療心房顫動(dòng)治療抗凝治療心房顫動(dòng)的藥物治療1.治療策略的選擇2.轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心率3.復(fù)率后維持竇性心率4.控制心室率5.心房顫動(dòng)的上游治療治療策略的選擇治療策略的選擇取決于：①房顫的類型、癥狀及其嚴(yán)重程度；②合并存在的心血管疾病、心功能狀態(tài)；③患者年齡、一般狀況、是否合并其他系統(tǒng)疾??；④所選擇的治療策略的安全性和有效性；⑤治療的長(zhǎng)期目的和短期目的，包括：降低死亡率、減少心血管事件發(fā)生率、預(yù)防腦卒中，降低住院率及控制癥狀和改善生活質(zhì)量等。對(duì)房顫持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，其近期治療目的可選擇控制心室率加抗凝治療，待充分抗凝后可轉(zhuǎn)復(fù)心律。維持竇性心律可作為長(zhǎng)期治療目的。對(duì)房顫持續(xù)時(shí)間較短，但超過48h者，經(jīng)短時(shí)間抗凝后可轉(zhuǎn)復(fù)心律。如果室率控制不能充分改善癥狀，轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，應(yīng)成為長(zhǎng)期治療目標(biāo)。轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方式有：自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)導(dǎo)管消融。藥物轉(zhuǎn)復(fù)目前，國(guó)內(nèi)臨床常用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物有胺碘酮、普羅帕酮、多非利特、依布利特等。I類：推薦使用多非利特、普羅帕酮和伊布特作為房顫的復(fù)律藥物(證據(jù)水平：A)。IIa類：①房顫復(fù)律的藥物也可選擇胺碘酮(證據(jù)水平：A)。②如果患者無竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙、束支阻滯、QT間期延長(zhǎng)、Brugada綜合征及器質(zhì)性心臟病，且已在院內(nèi)證明其是安全的，院外可單次口服普羅帕酮(隨身攜帶的藥物)來終止持續(xù)性房顫?？狗款澲委熐?，應(yīng)給予B受體阻滯劑或非二氫吡定類鈣拮抗劑以預(yù)防房撲發(fā)生時(shí)的快速房室傳導(dǎo)(證據(jù)水平：C)。③陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者不需要迅速恢復(fù)竇性心律時(shí)，可門診給予胺碘酮口服治療(證據(jù)水平：C)。IIb類：奎尼丁或普魯卡因胺可用于房顫復(fù)律，但有效性尚不確定(證據(jù)水平：A)。III類：①地高辛和索他洛爾不建議用于藥物復(fù)律(證據(jù)水平：A)。②院外不應(yīng)將奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺和多非利特用于藥物復(fù)律(證據(jù)水平：B)。藥物轉(zhuǎn)復(fù)——指南推薦心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議-2012經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)適應(yīng)癥：癥狀明顯的陣發(fā)性房顫；病史較短、藥物治療無效、無明顯器質(zhì)性心臟病的癥狀性持續(xù)性房顫；對(duì)于存在心力衰竭和/或LVEF減少的癥狀性房顫（但其主要癥狀和/或心力衰竭應(yīng)與房顫相關(guān)）；對(duì)于病史較長(zhǎng)、不伴有明顯器質(zhì)性心臟病的癥狀性長(zhǎng)期持續(xù)性房顫。禁忌癥：存在左心房／左心耳血栓是房顫導(dǎo)管消融的絕對(duì)禁忌證。經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)圍手術(shù)期用藥：消融術(shù)前抗凝：評(píng)分≥1分的陣發(fā)性房顫患者和所有的持續(xù)性房顫患者，均需口服華法林(維持INR2.0～3.0)至少3周，術(shù)前停用3d，靜脈注射普通肝素或皮下注射低分子肝素替代。評(píng)分0分的陣發(fā)性房顫患者，可采用上述抗凝策略或阿司匹林75～325mg/d口服，最好消融前應(yīng)用低分子肝素皮下注射。消融術(shù)前藥物治療：根據(jù)治療需要，可繼續(xù)應(yīng)用與心律失常無關(guān)的藥物；為避免抗心律失常藥物對(duì)消融過程中的影響，除胺碘酮外，其他抗心律失常藥物至少停用5個(gè)半衰期。但在心律失常癥狀嚴(yán)重時(shí)，有效的抗心律失常藥物可繼續(xù)應(yīng)用。消融術(shù)中麻醉／鎮(zhèn)痛：經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫一般無需全身麻醉，全身麻醉大多用于有氣道阻塞和有發(fā)生肺水腫危險(xiǎn)的患者。消融心房壁較薄的部位，如鄰近自主神經(jīng)分布區(qū)和／或食管等，患者常感明顯疼痛，故大部分患者需接受鎮(zhèn)痛治療，使用嗎啡、丙泊酚或聯(lián)合應(yīng)用芬太尼和咪達(dá)唑侖可以取得較好療效。經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)術(shù)后藥物應(yīng)用：對(duì)于陣發(fā)性房顫患者術(shù)后可使用或不再使用抗心律失常藥物；對(duì)于持續(xù)性房顫患者建議術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物(胺碘酮或普羅帕酮)3個(gè)月，似有利于逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)和維持竇性心律。術(shù)后抗凝：因術(shù)后早期是血栓形成的高危期，應(yīng)在術(shù)后當(dāng)天或第2天繼續(xù)應(yīng)用華法林治療，在INR達(dá)到2.0之前，應(yīng)用低分子肝素或普通盯素過渡。華法林繼續(xù)應(yīng)用3個(gè)月，隨訪期間無房顫復(fù)發(fā)者，此后是否繼續(xù)應(yīng)用華法林視具體情況而定，一般認(rèn)為CHADS：評(píng)分≥2患者應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用華法林并保持INR2.0—3.0范圍，CHADS2評(píng)分≤1時(shí)可酌情考慮停用華法林。經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)成功及復(fù)發(fā)的判定標(biāo)準(zhǔn)：治療成功：消融3個(gè)月后，不使用抗心律失常藥物而無房顫/房撲/房速發(fā)作。如術(shù)后使用抗心律失常藥物，判斷時(shí)間應(yīng)是停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以后或停用胺碘酮3個(gè)月后。治療有效：術(shù)后使用術(shù)前無效的抗心律失常藥物而無房顫、房撲或房速發(fā)作；或消融術(shù)后房顫發(fā)作負(fù)荷明顯降低。早期復(fù)發(fā)：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的房顫/房撲/房速，如持續(xù)時(shí)間≥30S，視為早期復(fù)發(fā),約1/3術(shù)后左心房房速在6個(gè)月內(nèi)可自行消失。晚期復(fù)發(fā)：消融3個(gè)月后發(fā)生的房顫/房撲/房速，如持續(xù)時(shí)間≥30S，均視為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)病例處理—重復(fù)消融早期復(fù)發(fā)：由于部分可自行消失，再次消融應(yīng)至少推遲到首次消融術(shù)3個(gè)月以后；晚期復(fù)發(fā)：持久性房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)制復(fù)雜，多伴有多種機(jī)制或多種類型的房性心律失常，有時(shí)再次消融非常困難。復(fù)律后維持竇律的藥物復(fù)律后維持竇律的藥物胺碘酮：現(xiàn)有證據(jù)顯示對(duì)陣發(fā)性和持續(xù)性房顫，胺碘酮維持竇律的療效優(yōu)于I類抗心律失常藥和索他洛爾。由于胺碘酮心臟外的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且副作用較嚴(yán)重，在很多情況下，將其列為二線用藥。但對(duì)伴有明顯左心室肥大、心力衰竭、冠心病的患者，胺碘酮為首選藥物，其致心律失常的風(fēng)險(xiǎn)較低。β受體阻滯劑：對(duì)陣發(fā)或持續(xù)性房顫，不論是否合并器質(zhì)性心臟病，β受體阻滯劑均有預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的作用。多非利特：在復(fù)律后，多非利特減少房顫復(fù)發(fā)。在合并心功能減退的患者，多非利特維持竇性心律的作用明顯優(yōu)于安慰劑。用藥后扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率約為0.8％，大多發(fā)生在用藥的前3d之內(nèi)。因此開始用藥階段患者應(yīng)住院，并根據(jù)腎功能和QT間期延長(zhǎng)的情況調(diào)整劑量。普羅帕酮：能有效預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，增加劑量，維持竇性心律的作用更好，但副作用也較多。應(yīng)用普羅帕酮預(yù)防陣發(fā)性房顫或房撲發(fā)作時(shí)，可增加房室結(jié)1：1下傳的可能性，發(fā)生心房撲動(dòng)時(shí)可致室率增快，此時(shí)可與B受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑等抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)的藥物聯(lián)合應(yīng)用。與其他Ic類藥物一樣，普羅帕酮不應(yīng)用于缺血性心臟病、心功能不良和明顯左心室肥厚的患者。索他洛爾：索他洛爾轉(zhuǎn)復(fù)房顫的療效差，但預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的作用與普羅帕酮相當(dāng)。對(duì)合并哮喘、心力衰竭、腎功能不良或QT間期延長(zhǎng)的患者應(yīng)避免使用