新生兒窒息復(fù)蘇的

新生兒窒息復(fù)蘇的新流程

孟娟學(xué)習(xí)目標通過本課程的學(xué)習(xí)，希望您能夠：1、了解我國“新生兒窒息復(fù)蘇指南”產(chǎn)生的背景2、掌握復(fù)蘇的步驟和要點新生兒窒息復(fù)蘇的新流程

一、新生兒窒息仍是當今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因素

新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力低下的主要原因之一。根據(jù)WHO1994年的統(tǒng)計數(shù)字表明，每年500萬的新生兒死亡中約有l(wèi)00萬死于新生兒窒息，即新生兒窒息導(dǎo)致的死亡已占到嬰兒死亡的20%~30%。2000年全球<5歲兒童死亡1080萬，其中<28天新生兒死亡390萬。在全球<5歲死亡人數(shù)中，發(fā)展中國家占90%，其中33%(29%~36%)為新生兒原因。在低經(jīng)濟收入國家新生兒死亡原因中，新生兒窒息為第一位占29%，依次為早產(chǎn)兒24%，嚴重感染24%。根據(jù)我國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測顯示:2004年我國5歲以下兒童前三位死亡原因為肺炎、出生窒息、早產(chǎn)或低出生體重兒，新生兒窒息為第2死因，在城市感染性疾病得以控制后，出生窒息己成為第一位死因。根據(jù)中國殘聯(lián)等有關(guān)部門2003年底的一項抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：每年新增0~6歲殘疾兒童為19.9萬，在五類殘疾兒童中，智力殘疾54.2%。智力致殘原因依次為：產(chǎn)時窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等。新生兒窒息復(fù)蘇的新流程

導(dǎo)讀在窒息復(fù)蘇的流程和方法方面，我國的"新法復(fù)蘇"與國際新生兒復(fù)蘇指南NRGP實際上己基本接軌。為了進一步推進此項工作：中國衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司、強生兒科研究院、中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會、中華護理學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)組和美國兒科學(xué)會共同合作，在中國建立新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)項目，并于2003年7月成立了項目領(lǐng)導(dǎo)小組及項目專家委員會。以美國兒科學(xué)會和美國心臟學(xué)會編寫的新生兒窒息復(fù)蘇教程"為項目培訓(xùn)教材。衛(wèi)生部已組織國內(nèi)專家結(jié)合國情編寫了適用于我國的"新生兒窒息復(fù)蘇指南"(試行稿)。二、衛(wèi)生部新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)項目的啟動標志著新一輪中國新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始新生兒窒息復(fù)蘇的新流程

三、復(fù)蘇的步驟(一)初步復(fù)蘇

1.保暖：將新生兒放在輻射保暖臺上，快速擦干身體，并用預(yù)熱的毯子裹住嬰兒以減少熱量散失。應(yīng)避免高溫，因它會引發(fā)呼吸抑制。2.清理氣道：擺正體位和清除分泌物，頭輕度伸仰位。如有呼吸，但末產(chǎn)生有效規(guī)則的通氣，一般是由于氣道阻塞，應(yīng)立即糾正頸部過度伸展或過度屈曲的體位或清除分泌物。3.吸引：應(yīng)在肩部娩出后、胸部娩出前用吸球吸新生兒的口咽、鼻進行吸引。健康、有活力的新生兒通常在出生后無需吸引，可用紗布或毛巾擦去口鼻的分泌物。如需吸引，用吸球或吸管(8F或lOF)先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動過緩和延遲自主呼吸的開始。如末發(fā)現(xiàn)胎糞或血，限制吸管的深度和吸引時間((lOs)。吸引器的負壓不超過10OmmHg(13.3kpa或136cmH2O)。當羊水有胎糞污染時，無論胎糞是稠是稀，頭部一娩出，就吸引口、咽和鼻，可用大孔吸管(12F或l4F)或吸球吸胎糞。新生兒窒息復(fù)蘇的新流程

氣管內(nèi)仍有胎糞且無自主呼吸提示宮內(nèi)吸入并需要氣管插管吸引。如羊水中有胎糞，新生兒呈現(xiàn)無活力的(無哭聲或呼吸抑制，肌張力低下，或心率<100次/分鐘，出生后在輻射暖臺保暖下應(yīng)立即插入喉鏡從咽部先吸出殘留胎糞并氣管插管吸引氣管內(nèi)胎糞。對此類新生兒先不做擦干和刺激。用插入氣管導(dǎo)管內(nèi)的吸引管來吸引胎糞，因吸引管腔太窄而無法清除粗胎糞顆粒，而用生理鹽水反復(fù)沖洗使粗胎糞顆粒稀釋后方能吸引，但此法因延長復(fù)蘇時間及稀釋并丟失肺泡表面活性物質(zhì)等原因不宜作為常規(guī)使用。推薦用胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管足以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞?？梢贿厪臍獾劳顺鰵夤軐?dǎo)管，一邊直接由導(dǎo)管引吸。重復(fù)插管和吸引，直到不再發(fā)現(xiàn)胎糞或心率不好需要立即進行復(fù)蘇。

4、觸覺刺激：擦干和吸引產(chǎn)生的刺激足以使大多數(shù)新生兒開始有的呼吸。如這些努力無效則表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓人工呼吸。

新生兒窒息復(fù)蘇的新流程

(二)氣囊-面罩正壓人工呼吸

指征：呼吸暫?；虼?心率<100次/min.持續(xù)的中心性青紫。用法：(1)最初的幾次正壓呼吸需要30~4OcmH2O或更高，以后維持在2OcmH2O；(2)頻率30/min(胸外心臟按壓時為90次/min)；(3)充分的人工呼吸應(yīng)顯示雙肺擴張，由胸壁活動和呼吸音評價，以及心率和膚色的好轉(zhuǎn)；(4)如正壓人工呼吸不充分，需檢查面罩和面部之間的密閉性，清理氣道阻塞(調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開)(5)持續(xù)氣囊面罩人工呼吸>2min可產(chǎn)生胃充盈，常規(guī)通過插人8F胃管，用注射器抽氣和在空氣中敞開端口來緩解。經(jīng)30秒鐘100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率>100次/min，可逐步減少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率<60次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管導(dǎo)管做人工呼吸。如心率<60次/min，繼續(xù)正壓人工呼吸，開始胸外按壓，并考慮氣管插管。新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓人工呼吸。用100%氧快速恢復(fù)缺氧癥狀，如不能得到氧可給新生兒用空氣正壓。新生兒窒息復(fù)蘇的新流程

(三)喉鏡下經(jīng)口氣管插管

氣管插管指征：需要氣管吸引清除胎糞時.氣囊面罩人工呼吸無效或要延長時.施行胸外按壓時?經(jīng)氣管注入藥物時。特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。準備：進行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)保存在一起，在每個產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管(無管肩)、不透射線的指示線和插入深度的cm刻度。如使用金屬管芯，不可超過管端。方法：

(1)左手持喉鏡，使用帶直鏡片的喉鏡(早產(chǎn)兒用0號，足月兒用1號)進行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前三個手指間，鏡片朝外。小指靠在新生兒頜部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑人，將舌頭推至口腔左邊，推進鏡片直至其頂端達會厭軟骨谷。根據(jù)體重建議氣管導(dǎo)管型號和插入深度

新生兒窒息復(fù)蘇的新流程

(2)暴露聲門：采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時需將整個鏡片平行朝鏡柄方向移動使會厭軟骨抬起即可暴露聲門還應(yīng)看到聲帶。如末出現(xiàn)，可用操作者自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門。在暴露聲門時不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。(3)插入帶有金屬管芯的氣管導(dǎo)管，將導(dǎo)管管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點。(4)整個操作要求在20秒內(nèi)完成并常規(guī)作一次氣管吸引。插入導(dǎo)管時，如聲門關(guān)閉，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中兩指在心外按壓的部位向脊柱方向快速按壓一次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會張開。新生兒窒息復(fù)蘇的新流程

判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點的常用方法：

(1)聲門線法(導(dǎo)管聲門線與聲門口吻合)(2)胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進中小指尖觸摸到管端表示管端已達氣管中點。(3)體重法：體重1-2-3kg唇-端距離為6-7-8cm。頭位改變會影響插人深度。確定導(dǎo)管的位置方法：

(1)觀察胸壁運動是否對稱(2)聽診雙肺呼吸音是否一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音(3)確定無胃部擴張(4)觀察呼氣時導(dǎo)管內(nèi)有否霧氣(5)注意心率、膚色和新生兒活動的好轉(zhuǎn)。新生兒窒息復(fù)蘇的新流程

(四)胸外按壓指征：

100%氧充分正壓人工呼吸30s后心率<60次/min。但正壓人工呼吸應(yīng)為復(fù)蘇新生兒的首要步驟。因胸外按壓可能會降低人工呼吸的有效性。按壓方法：

應(yīng)在胸骨體下1/3進行按壓，有兩個方法：(1).兩拇指-雙手環(huán)繞法：雙手拇指壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，拇指重疊或并排，雙手環(huán)繞胸廓支撐背部，此法在產(chǎn)生心臟收縮和冠狀動脈灌流方面存在優(yōu)勢。(2)兩手指法：右手兩個手指放在胸骨上，左手支撐背部。按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，對較小新生兒的血流有利。放松時，拇指或其它手指應(yīng)一直放在胸骨按壓處。默契配合胸外按壓和正壓人工呼吸、避免同時施行。胸外按壓和人工呼吸的比例應(yīng)為3：1，即90次/min按壓和30次/mmn呼吸，達到每分鐘約120個動作。因此，每個動作約1/2s，2s內(nèi)3次胸外按壓1次正壓呼吸，每次人工呼吸后第1次心臟按壓時呼氣。每30s重新評估心率。繼續(xù)胸外按壓直至自主心率60次/min。新生兒窒息復(fù)蘇的新流程

(五)藥物

在新生兒復(fù)蘇時，很少需要用藥。新生兒出現(xiàn)心動過緩?fù)ǔＪ且驗榉尾砍溆怀浞只驀乐厝毖?，而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓人工呼吸。1.腎上腺素在30s的正壓人工呼吸和胸外按壓后，如心率持續(xù)60次/min，需要注人腎上腺素。在出現(xiàn)心博停止時，尤其需要注人腎上腺素。腎上腺素使血管收縮、增強心臟的收縮力并加快心率。劑量：靜脈或氣管注入的劑量是0.1~0.3ml/kg的l：10,000溶液(0.01-0.03mg/kg)，需要時每3~5min重復(fù)1次。1：1O00腎上腺素會導(dǎo)致早產(chǎn)兒增加顱內(nèi)出血的危險。2.擴容劑有低血容量的新生兒時必須使用擴容劑，己經(jīng)懷疑失血或新