鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的防治

同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院李玲鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的防治阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的特點(diǎn)常見于用藥初期或過量用藥時不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個體差異大積極預(yù)防治療可減輕或避免阿片類藥不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是鎮(zhèn)痛治療方案重要組成部分阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)便秘惡心嘔吐嗜睡及過度鎮(zhèn)靜尿潴留瘙癢眩暈精神錯亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)呼吸抑制藥物濫用及成癮問題不良反應(yīng)：便秘常見，并可能持續(xù)存在于阿片類藥治療期預(yù)防：多飲水，多攝取含纖維素的食物，適當(dāng)活動緩瀉劑：適量番瀉葉，麻仁丸或便乃通等治療：評估便秘的原因及程度增加刺激性瀉藥的用藥劑量重度便秘強(qiáng)瀉藥：硫酸鎂、比沙可定、乳果糖、山梨醇必要時灌腸必要時減少阿片類藥物的劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)：惡心嘔吐發(fā)生率約30%，用藥初期發(fā)生，持續(xù)4-7天；出現(xiàn)惡心嘔吐及嚴(yán)重程度個體差異明顯鑒別：其他便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血癥等原因所致的惡心嘔吐預(yù)防：初用阿片第一周內(nèi)，同時預(yù)防性用胃復(fù)安治療：輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按時用止吐藥，必要時用5-HT3受體拮抗劑持續(xù)大于一周：減少阿片用量，換藥或改給藥途徑鑒別：鎮(zhèn)靜劑、高血鈣癥等所致嗜睡及過度鎮(zhèn)靜預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，慎滴定劑量治療：減少量用藥，或換藥，或改用藥途徑；茶、咖啡興奮劑；咖啡因；哌甲酯；右旋苯丙胺不良反應(yīng)：嗜睡及過度鎮(zhèn)靜風(fēng)險因素：鎮(zhèn)靜劑、腰麻、前列腺增生癥等預(yù)防：停鎮(zhèn)靜劑，避免膀胱過度充盈，保障排尿環(huán)境治療：誘導(dǎo)排尿（流水法，或熱水沖法，按摩法）導(dǎo)尿換用鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)：尿潴留預(yù)防：皮膚清潔，避免不良刺激，透氣松軟內(nèi)衣治療：輕度—皮膚護(hù)理，不需全身用藥嚴(yán)重—局部用藥：凡士林、羊毛脂或尿素脂等潤膚劑全身用藥：H1受體拮抗劑類抗組胺藥如苯海拉明、托普帕敏、異丙嗪不良反應(yīng)：瘙癢發(fā)生率約6%,主要發(fā)生于治療初期預(yù)防初次用阿片類藥用量不宜過高方法：輕度—數(shù)日后可能自行緩解中重度—酌情減阿片類藥劑量。抗組胺、抗膽堿能或催眠鎮(zhèn)靜藥（苯海拉明或美克洛嗪）不良反應(yīng)：眩暈危險因素：老年人，腎功能不全鑒別：高血鈣癥，精神類藥物治療：避免選用哌替啶！減低阿片類藥用量氟哌啶醇(0.5-1mg.po.q4h)不良反應(yīng)：精神錯亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)危險因素：用藥過量，腎功能不全臨床表現(xiàn)：Ｒ＜８次／分，潮氣量減少，潮式呼吸，紫紺，針尖樣瞳孔，嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷，心動過緩和低血壓嚴(yán)重時呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡不良反應(yīng)：呼吸抑制藥物過量導(dǎo)致呼吸抑制解救治療：通暢呼吸道、輔助或控制通氣、呼吸復(fù)蘇阿片拮抗劑：納絡(luò)酮（0.4g加入10ml生理鹽水,緩慢靜推,必要時每2分鐘增加0.1mg。嚴(yán)重呼吸抑制時每2-3分鐘重復(fù)給藥或?qū)⒓{絡(luò)酮2mg加入500mlNS或5%GS中靜滴）應(yīng)注意阿片控釋片體內(nèi)持續(xù)釋放問題口服用藥中毒者必要時洗胃阿片類藥物過量的治療阿片類藥不良反應(yīng)除便秘外，大多是暫時可耐受的避免阿片藥血藥峰值濃度過高可預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)不良反應(yīng)嚴(yán)重時，可考慮換藥或改變給藥途徑阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)綜述阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)綜述

哌替啶用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)哌替啶代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強(qiáng)了1倍，去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長，約3-18小時才從體內(nèi)清除1/2，其毒性反應(yīng)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹毒性，可致精神異常，震顫，神志不清，驚厥等哌替啶作用時間短，需頻繁給藥，而代謝產(chǎn)物清除時間長，易造成體內(nèi)蓄積，加重神經(jīng)毒性腎臟功能不良的患者會減緩藥物清除加重其毒性反應(yīng)NSAIDs鎮(zhèn)痛作用相對弱，有劑量封頂效應(yīng)。即使增加用藥劑量也不增加鎮(zhèn)痛效果長期或大劑量用藥，可能發(fā)生器官毒性反應(yīng)常見不良反應(yīng)：消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性長期使用NSAIDs鎮(zhèn)痛藥或非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，若日用量達(dá)到限制性用量時，應(yīng)考慮換用阿片類鎮(zhèn)痛藥物,或只增加阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用藥劑量NSAIDs的不良反應(yīng)老年人、消化道潰瘍病史、酒精過量、肝腎功能不全、長期大劑量用NSAIDs者FDA統(tǒng)計(jì)NSAIDs長期用藥＞３個月發(fā)生消化道潰瘍、出血及穿孔危險發(fā)生率為１-２％如達(dá)1年，則發(fā)生率為2-5%NSAIDs不良反應(yīng)的高危人群選擇適當(dāng)?shù)乃幬锓N類（下兩個表格）長期用藥控制用藥劑量聯(lián)合用藥預(yù)防消化道潰瘍：抗酸劑、Ｈ２受體拮抗劑、米索前列醇、奧美拉唑等注意合并癥對用藥的影響：低血容量、低白蛋白血癥可明顯增加非甾體類抗炎藥的腎毒性和耳毒性重視NSAIDs的濫用問題NSAIDs不良反應(yīng)的預(yù)防措施NSAIDs對血小板功能的影響藥物類別影響注釋阿司匹林+不可逆影響血小板功能（對血小板的COX-1乙?；饔茫┓且阴；畻钏帷Ｓ昧繉ρ“鍩o影響（膽堿水楊酸鎂，二氟苯水楊酸）COX非選擇抑制劑+可逆性影響血小板功能（大多數(shù)NSAIDs）COX-2部分選擇抑制劑—雙氯芬酸、美洛昔康、尼美舒利（常用量）COX-2選擇抑制劑—塞來昔布