膽石癥護(hù)理查房

膽石癥2012年3月護(hù)理查房定義

膽石癥(gallstones)或(choleliths)，指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。近年來隨著生活水平的提高，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，膽石病的發(fā)病特點(diǎn)也發(fā)生了改變。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石，女性發(fā)病率高于男性。膽固醇結(jié)石以城市高于農(nóng)村，膽管結(jié)石則為農(nóng)村高于城市。壺腹部嵌頓結(jié)石分類按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石（1）黑色膽色素結(jié)石（2）棕色膽色素結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見。分類按部位分:膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石壺腹部嵌頓結(jié)石病因

膽石形成原因十分復(fù)雜，是多因素綜合作用的結(jié)果，主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關(guān)?！锬懙拦Ｗ?/p>

★膽囊功能異常

★膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘?bào)w★其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)石的形成有關(guān)。

機(jī)制

◆代謝異常→膽汁理化性狀的改變→膽色素或膽固醇析出→結(jié)石◆膽道梗阻→膽汁淤滯→膽汁中水分被過多吸收→膽汁過度濃縮→膽色素或膽固醇析出→結(jié)石◆細(xì)菌感染→膽汁中的脂質(zhì)被水解→結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)為游離膽紅素→游離膽紅素與鈣結(jié)合→結(jié)石◆膽管異物（細(xì)菌群蛔蟲殘?bào)w及蟲卵等）→結(jié)石的核心→結(jié)石臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石：＊癥狀：腹痛是主要臨床表現(xiàn)，起病常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間發(fā)作。主要表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、畏食等，病情重者還會(huì)有畏寒和發(fā)熱；部分病人可有輕度黃疸。＊腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張＊墨菲氏（Murphy）征陽性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛反應(yīng)）＊右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。

約30%的膽囊結(jié)石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石稱為靜止性結(jié)石。臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石：◆消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等?！鬋harcot（夏柯）三聯(lián)癥：1.腹痛：位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。2.寒戰(zhàn)、高熱：體溫可達(dá)39-40℃，呈弛張熱。3.黃疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血?！?/p>

當(dāng)結(jié)石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時(shí)還可出現(xiàn)Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥：Charcot（夏柯）三聯(lián)癥+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。但單純性肝內(nèi)膽管結(jié)石可無癥狀或肝區(qū)和患側(cè)胸背部持續(xù)脹痛，合并感染時(shí)除有Charcot（夏柯）三聯(lián)癥外，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。診斷

主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果而作出正確診斷。輔助檢查1、B超檢查可顯示膽囊內(nèi)結(jié)石、膽管內(nèi)結(jié)石影，近端擴(kuò)張。2、口服膽囊造影可見膽囊內(nèi)充盈缺損。3、實(shí)驗(yàn)室檢查合并感染時(shí)可有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，肝細(xì)胞損害時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。4、其他檢查必要時(shí)可行經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影（PTC）、經(jīng)十二指腸鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）、CT及MRI檢查，了解結(jié)石部位、數(shù)量、大小和膽管梗阻的部位等。膽石癥的治療

膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)消除結(jié)石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療非手術(shù)療主要適應(yīng)證

①初次發(fā)作的青年患者；

②經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；③臨床癥狀不典型者；

④發(fā)病已逾3天，無緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。膽石癥的治療手術(shù)療法適應(yīng)癥①長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生的梗阻和黃疸，經(jīng)非手術(shù)療法治療無效②X線造影發(fā)現(xiàn)膽道有狹窄或結(jié)石嵌頓③膽結(jié)石大于2cm，癥狀發(fā)作頻繁者④膽囊造影時(shí)膽囊不顯影⑤病程超過5年，年齡在50歲以上的女性病人⑥膽囊萎縮或瓷樣膽囊非手術(shù)療法1.臥床休息2.控制飲食：在急性發(fā)作期應(yīng)禁食脂肪類食物，而采用高糖流質(zhì)飲食。富含膽固醇的食物，如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，不論在膽石癥的發(fā)作期或靜止期均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用可不必限制。3.緩解疼痛：輕度疼痛可經(jīng)控制飲食、休息、肛門排氣等治療而緩解癥狀，嚴(yán)重病例除禁食外，應(yīng)插鼻胃管行胃腸減壓。此外還可以應(yīng)用解痙止痛藥與鎮(zhèn)靜藥。4.遵囑應(yīng)用抗生素、護(hù)肝藥物等。5.針刺中醫(yī)中藥治療6.降溫、止癢等7.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)8.溶石藥物治療9.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)手術(shù)治療法1.切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的首選方法，根據(jù)病情選擇經(jīng)腹或腹腔鏡作膽囊切除術(shù)。2.肝外膽管結(jié)石常用的手術(shù)方法：（1）膽總管切開取石加T管引流