宮頸環(huán)扎術(shù)在宮頸機(jī)能不全中的應(yīng)用

宮頸環(huán)扎術(shù)在宮頸機(jī)能不全中的應(yīng)用

宮頸功能障礙是導(dǎo)致晚發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì),宮頸機(jī)能不全的發(fā)病率為0.1%~0.2%,妊娠16~28周的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中約15%的患者是由宮頸機(jī)能不全引起［1］。本文就孕期經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的方法、療效、時(shí)機(jī)、圍手術(shù)期處理及禁忌證等做一闡述。1改進(jìn)地側(cè)縫扎在宮頸環(huán)扎術(shù)出現(xiàn)之前,對(duì)于宮頸機(jī)能不全的治療主要是通過宮頸瘢痕組織的形成,或在其周圍放置機(jī)械支持以加強(qiáng)宮頸力量。宮頸環(huán)扎術(shù)最早由Shirodkar在1955年提出并應(yīng)用于臨床。目前常用的方法有Shirodkar方法、改良Shirodkar方法、McDonald方法和Wurn方法。Shirodkar方法手術(shù)步驟包括暴露宮頸后,在膀胱反折水平切開陰道前壁達(dá)陰道宮頸間隙,并分離膀胱宮頸間隙,將膀胱推至宮頸內(nèi)口水平以上。用相同的方法在宮頸后方切開,將直腸和道格拉斯窩腹膜向上推至宮頸內(nèi)口水平。在陰道和宮頸之間的黏膜下組織由前向后進(jìn)針,縫合時(shí)從前方一側(cè)的切口角進(jìn)針,自后方同側(cè)切口角出針,將不可吸收縫線繞過宮頸后方至宮頸對(duì)側(cè),再從后向前縫合,然后打結(jié)。前后切口可用可吸收線間斷或連續(xù)縫合。改良Shirodkar方法和Shirodkar方法略有不同,縫合時(shí)不做宮頸后方切口,用雙針縫線分別在前壁切口的兩側(cè)由前向后進(jìn)行縫合,簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟。Shirodkar方法優(yōu)點(diǎn)是縫扎宮頸位置較高,縫扎后能夠保證有足夠的宮頸長度,缺點(diǎn)是縫扎前要分離膀胱和直腸,容易出血和造成膀胱和直腸損傷,同時(shí)由于縫扎線結(jié)埋于陰道黏膜下,所以去除縫線比較困難。McDonald在1957年進(jìn)一步簡(jiǎn)化了Shirodkar手術(shù)。其方法是不用做切口,直接在靠近或相當(dāng)于宮頸內(nèi)口水平進(jìn)行縫扎。具體操作方法是用不可吸收線從相當(dāng)于宮頸11點(diǎn)進(jìn)針,不穿透頸管黏膜,深達(dá)宮頸肌層的2/3,由10點(diǎn)處出針,依次從8點(diǎn)進(jìn)針7點(diǎn)出針,5點(diǎn)進(jìn)針4點(diǎn)出針,2點(diǎn)進(jìn)針1點(diǎn)出針,避開3點(diǎn)和9點(diǎn)的血管叢,做連續(xù)的荷包縫合,在前穹窿打結(jié)。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是縫扎前不需切開陰道黏膜、出血少、縫合方法簡(jiǎn)單易行、幾乎無損傷膀胱和直腸的風(fēng)險(xiǎn),尤其是當(dāng)陰道檢查發(fā)現(xiàn)已有羊膜囊膨出時(shí)最適合采用McDonald方法進(jìn)行縫扎,且縫線容易拆除。其缺點(diǎn)主要是縫扎宮頸的位置不易掌握,縫扎位置過高容易損傷膀胱,過低則不能保證有足夠長度的宮頸,對(duì)手術(shù)者的要求更高。筆者曾采用McDonald方法治療宮頸機(jī)能不全,效果滿意。體會(huì)是在縫扎前排空膀胱,并用膀胱拉鉤拉開膀胱,盡量在靠近宮頸內(nèi)口水平做縫扎,一般可選擇在膀胱溝水平偏上為宜,如膀胱溝不明顯,可借助金屬導(dǎo)尿管探查來顯示膀胱溝所在部位以正確判斷縫扎之最佳部位,這樣可盡可能保證術(shù)后有足夠的宮頸長度。各進(jìn)針、出針點(diǎn)應(yīng)均勻、對(duì)稱以保持各點(diǎn)受力均勻;縫針以穿透宮頸組織2/3為宜,以保持組織張力,不宜過淺,應(yīng)避免穿透黏膜層;結(jié)扎的松緊度以宮頸內(nèi)口可容1小指尖為宜,過松則達(dá)不到治療目的,太緊則可導(dǎo)致組織缺血壞死,同時(shí)也不利于宮腔分泌物的引流。Wurn縫合方法和McDonald術(shù)相似,用3-0號(hào)絲線做2針褥式縫合,第一針褥式縫合自11點(diǎn)到7點(diǎn)出針,再返回5點(diǎn)進(jìn)針1點(diǎn)出針打結(jié),第二針褥式縫合自2點(diǎn)到10點(diǎn)出針,再返回8點(diǎn)進(jìn)針4點(diǎn)出針打結(jié)［2］。改良Shirodkar縫合方法與Shirodkar方法比較具有創(chuàng)傷小、出血少的優(yōu)點(diǎn),尤其在McDonald手術(shù)失敗或?qū)m頸有結(jié)構(gòu)異常者,行改良Shirodkar手術(shù)可能獲得較好效果。2認(rèn)識(shí)主要手術(shù)成功率關(guān)于孕期宮頸環(huán)扎的療效從目前的文獻(xiàn)來看,總的來說是肯定的,而且選擇性手術(shù)效果高于急診手術(shù),但各家報(bào)道的結(jié)果并不一致。Shirodkar報(bào)道其選擇性手術(shù)成功率為85%,而改良擇期Shirodkar手術(shù)和McDonald手術(shù)的成功率為85%~90%［3］。國外文獻(xiàn)報(bào)道急診宮頸環(huán)扎術(shù)的成功率為44%~65%。雖然理論上講宮頸環(huán)扎位置越高,效果越好,但臨床研究表明選擇性Shirodkar手術(shù)和McDonald手術(shù)成功率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此,更為簡(jiǎn)單的McDo-nald手術(shù)方式更易被人們接受。目前國內(nèi)大多采用McDo-nald方法,報(bào)道擇期宮頸環(huán)扎術(shù)的成功率為84%~96%［4］,急診宮頸環(huán)扎術(shù)成功率為47%~87.5%［5］。我們?cè)捎肕cDonald方法對(duì)79例宮頸機(jī)能不全患者行宮頸環(huán)扎術(shù),76例患者獲得成功,成功率為96.20%,其中急診行宮頸環(huán)扎術(shù)9例,成功7例,選擇性宮頸環(huán)扎術(shù)70例,成功69例,成功率98.57%［6］。造成療效差異的原因除了與手術(shù)方式有關(guān)外,還可能與宮頸機(jī)能不全的診斷方法、所選擇的對(duì)象、宮頸環(huán)扎時(shí)的孕周、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇以及圍手術(shù)期的處理是否恰當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。如經(jīng)陰道環(huán)扎失敗、宮頸過短或已部分切除、宮頸已明顯擴(kuò)張、穹窿撕裂等,可采用經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)(即Novy術(shù))［3］,縫扎位置相當(dāng)于在子宮峽部水平。近年來開展的腹腔鏡輔助下的子宮環(huán)扎術(shù),與Novy術(shù)相比有疼痛少、康復(fù)快及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),有逐步代替Novy術(shù)的趨勢(shì)。3選擇性睪丸環(huán)扎手術(shù)的適應(yīng)證3.1選擇性宮頸環(huán)扎術(shù)既往有宮頸機(jī)能不全史或?qū)m頸機(jī)能不全高危因素(如曾使用己烯雌酚、宮頸產(chǎn)傷、曾行宮頸錐切術(shù)等)常常是選擇性宮頸環(huán)扎術(shù)的指征,選擇在適當(dāng)?shù)脑兄苓M(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù),稱選擇性宮頸環(huán)扎術(shù)。有研究表明對(duì)于這類患者孕14~18周是宮頸環(huán)扎術(shù)的最佳時(shí)機(jī)［7］。過早手術(shù)可能因胎盤功能尚未完全成熟,手術(shù)刺激易誘發(fā)流產(chǎn),太晚則可能失去手術(shù)時(shí)機(jī),且并發(fā)癥發(fā)生率顯著提高。如果在孕20周后施行宮頸環(huán)扎術(shù),則胎膜破裂、絨毛膜羊膜炎及宮內(nèi)感染的發(fā)生率明顯升高［8］。也有學(xué)者建議選擇性環(huán)扎術(shù)最好在孕前進(jìn)行［9］,但目前尚缺乏較大樣本孕前進(jìn)行宮頸環(huán)扎的臨床資料,療效有待進(jìn)一步評(píng)估。關(guān)于選擇性宮頸環(huán)扎術(shù),英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院/醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists/MedicalResearchCouncil,RCOG/MRC)曾組織過一項(xiàng)大樣本的多國家多中心的前瞻性臨床研究,這項(xiàng)研究共納入1292名婦女,其中71%患者有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)病史、11%患者有宮頸手術(shù)史或存在早產(chǎn)的高危因素。參與試驗(yàn)的婦女被隨機(jī)的分成兩組:一組行宮頸環(huán)扎術(shù),另一組行期待療法,不做任何處理,除非有明確的指征需要行宮頸環(huán)扎術(shù)。結(jié)果顯示宮頸環(huán)扎術(shù)組在孕33周前分娩的發(fā)生率明顯低于期待療法組,發(fā)現(xiàn)既往有3次或3次以上晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的患者能明顯從中受益,早產(chǎn)率從32%降至15%。因此RCOG/MRC認(rèn)為既往有3次或3次以上晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的患者是選擇性宮頸環(huán)扎術(shù)的適宜人群,即既往有3次或3次以上晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史是選擇性宮頸環(huán)扎的手術(shù)適應(yīng)癥［10］。3.2治療性宮頸環(huán)扎術(shù)治療性宮頸環(huán)扎術(shù)是指針對(duì)既往無宮頸機(jī)能不全病史、宮頸手術(shù)病史以及高危因素,僅在孕期通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常而采取的手術(shù)。因此,治療性宮頸環(huán)扎術(shù)僅是在孕期檢查超聲檢查提示宮頸異常的情況下才采用。近期一項(xiàng)薈萃分析表明,單純超聲提示異常的治療性宮頸環(huán)扎術(shù)并不能明顯改變預(yù)后,只有存在宮頸機(jī)能不全既往史或?qū)m頸機(jī)能不全高危因素,且同時(shí)超聲檢查提示宮頸異常的孕婦才能更容易從宮頸環(huán)扎術(shù)中獲益［11］。我們的研究也發(fā)現(xiàn),孕期超聲提示異常而進(jìn)行治療性宮頸環(huán)扎患者,流產(chǎn)3次以上的孕婦與流產(chǎn)小于3次孕婦相比,雖然總的療效差異不明顯,但分娩時(shí)妊娠天數(shù)和新生兒出生體重均明顯增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6］。這提示孕期超聲檢查宮頸異常者,如伴有流產(chǎn)3次或3次以上者可能更能從中獲益。3.3急診宮頸環(huán)扎術(shù)當(dāng)孕期陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸明顯擴(kuò)張或羊膜囊明顯膨出達(dá)到或超過宮頸外口水平,此刻行宮頸環(huán)扎術(shù)稱為急診宮頸環(huán)扎術(shù)。手術(shù)時(shí)要抬高臀部,必要時(shí)還可經(jīng)腹行羊水穿刺降低宮內(nèi)壓,目的是有助于羊膜囊回納,便于環(huán)扎術(shù)的實(shí)施。急診宮頸環(huán)扎首選較為簡(jiǎn)單的McDonald方法,而且如果必要,在患者無明顯并發(fā)癥的情況下,可以在急診環(huán)扎術(shù)后1周,在第一次縫扎的上方再次施行McDonald手術(shù)(即doubleMcDonald手術(shù))［12］。盡管與選擇性環(huán)扎術(shù)和治療性環(huán)扎術(shù)不同,急診環(huán)扎患者的病情緊急,無充分的術(shù)前準(zhǔn)備,臨床上也缺乏隨機(jī)對(duì)照研究來評(píng)估其預(yù)后。但仍有不少成功的報(bào)道,我們?cè)?jīng)報(bào)道為9例患者施行急診宮頸環(huán)扎術(shù),7例成功,因此,我們認(rèn)為急診宮頸環(huán)扎術(shù)是可行的,可以改善宮頸機(jī)能不全患者的妊娠結(jié)局［6］。4次環(huán)扎手術(shù)的時(shí)機(jī)正確的圍手術(shù)期處理及術(shù)后隨訪對(duì)提高宮頸環(huán)扎術(shù)的療效至關(guān)重要。選擇性和治療性宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行陰道分泌物檢查,排除陰道炎癥,術(shù)前2d開始陰道擦洗,擦洗動(dòng)作要輕柔,圍手術(shù)期應(yīng)使用宮縮抑制劑如硫酸鎂、利托君等藥物以預(yù)防或抑制手術(shù)刺激可能誘發(fā)的宮縮,一般從手術(shù)當(dāng)天開始持續(xù)應(yīng)用5~7d,這對(duì)保證手術(shù)成功非常重要。此外,圍手術(shù)期應(yīng)使用廣譜抗生素預(yù)防感染,一般術(shù)前半小時(shí)開始應(yīng)用,術(shù)后應(yīng)用2~3d。術(shù)后一般臥床休息1周。如為急診環(huán)扎者,術(shù)后應(yīng)抬高臀部休息,以減輕宮頸的壓力。術(shù)后禁止性交,每周或隔周行超聲檢查,如發(fā)現(xiàn)宮頸進(jìn)一步縮短及擴(kuò)張,可行二次環(huán)扎術(shù)。Fox等［12］用B型超聲在對(duì)26例McDonald手術(shù)患者隨診中發(fā)現(xiàn)12例患者有進(jìn)一步的宮頸改變,并實(shí)行了二次McDonald手術(shù),11例分娩了活嬰,另14例作為對(duì)照組,結(jié)果顯示二次環(huán)扎術(shù)平均延長孕周7周。Rand等［1］提出24周以前進(jìn)行選擇性或治療性環(huán)扎術(shù)后發(fā)現(xiàn)宮頸擴(kuò)張或縮短可行二次手術(shù),但要充分估計(jì)手術(shù)可能帶來的胎膜早破、羊膜腔內(nèi)感染及早產(chǎn)的潛在危險(xiǎn)。對(duì)于宮頸環(huán)扎術(shù)后縫線的拆除時(shí)機(jī)至今也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Shirodkar最早提出宮頸環(huán)扎術(shù)后如行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù),環(huán)扎線可在剖宮產(chǎn)術(shù)后即刻拆除,如選擇自然分娩可以在妊娠36周拆除縫線,等待分娩。Rand等［1］提出在沒有出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí),一般于妊娠37~38周拆除縫線。Ab-delhak等［13］發(fā)現(xiàn)在臨產(chǎn)后(規(guī)律宮縮,5~6min1次宮縮,或破膜)拆除縫線并沒有增加宮頸裂傷和子宮破裂的危險(xiǎn),沒有增加宮頸難產(chǎn)的發(fā)生。對(duì)于宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠34周前發(fā)生胎膜早破是及時(shí)拆除縫線(小于24h)還是延緩拆除縫線(大于24h),目前仍無統(tǒng)一意見。Ludmir等［14］曾提出延緩拆線延長孕周的同時(shí)明顯增加了感染率及新生兒死亡率。但最近Jenkins等［15］的研究顯示延緩拆線除潛伏期有明顯延長外,其他的母嬰結(jié)局如母親感染率、新生兒感染(敗血癥)率、新生兒死亡率、呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、新生兒出生體重、監(jiān)護(hù)室滯留等與即刻拆除縫線組比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為拆除環(huán)扎線的時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在胎兒相對(duì)成熟至有臨產(chǎn)先兆之間的適宜時(shí)間,正式臨產(chǎn)后再拆除環(huán)扎線,如宮縮強(qiáng)烈,有導(dǎo)致宮頸裂傷和子宮破裂的危險(xiǎn)。對(duì)于孕34周前發(fā)生胎膜破裂者拆除環(huán)扎線的時(shí)機(jī)選擇應(yīng)同時(shí)考慮胎兒成熟度和并發(fā)癥兩個(gè)方面,在盡量延長孕周等待胎兒成熟的同時(shí),應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以避免宮內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。5引產(chǎn)妊娠及圍生期并發(fā)癥孕期宮頸環(huán)扎術(shù)的禁忌證包括絕對(duì)禁忌證和相對(duì)禁忌證。絕對(duì)禁忌證有活動(dòng)性的子宮出血、絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、致死性胎兒畸形或其他不適合胎兒生存的情形以及胎死宮內(nèi)等。相對(duì)禁忌證包括低置或前置胎盤,胎兒生長受限等。宮頸環(huán)扎術(shù)的并發(fā)癥隨孕周的增加及宮頸的擴(kuò)張程度的增加而增多,近期并發(fā)癥主要有胎膜早破、出血、流產(chǎn)、感染等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是宮頸管裂傷、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染等。在進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)之前要慎重選擇患者,并告知患者及家屬存在上述并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)也要盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。6陰藥和陰藥相結(jié)合治療,配合手術(shù)6.1感染感染是宮頸環(huán)扎術(shù)失敗的主要原因。Guzman等［16］在比較了胎盤組織病理學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn),孕期實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)并不增加感染危險(xiǎn)性,而孕期宮頸進(jìn)行性縮短患者可有潛在上行感染風(fēng)險(xiǎn),陰道及宮頸的炎癥對(duì)宮頸環(huán)扎術(shù)成功率有直接影響,術(shù)前應(yīng)常規(guī)行陰道檢查,了解陰道及宮頸情況,同時(shí)行陰道分泌物檢查,對(duì)于有炎癥或而有潛在感染危險(xiǎn)者,應(yīng)在積極治療后再行宮頸環(huán)扎術(shù),這樣將提高手術(shù)成功率。6.2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇Shirodkar宮頸環(huán)扎術(shù)要求患者為15~18孕周,若孕齡>20孕周實(shí)施該手術(shù)可能導(dǎo)致術(shù)中出血過多、不良損傷等并發(fā)癥發(fā)生。McDonald術(shù)雖適用于任何孕期孕婦,但以14~18孕周最為適宜。若孕周過大,術(shù)中出血量可明顯增多,尤其對(duì)宮頸口擴(kuò)張、宮頸近似展平甚至已有胎膜膨出者,手術(shù)難度較大且易出現(xiàn)自發(fā)性胎膜破裂,從而喪失治療