腎功能不全患者的合理用藥(講)

腎功能不全患者的合理用藥2概述腎臟對(duì)藥物體內(nèi)過(guò)程的影響1腎功能不全的分期234腎功能不全患者用藥調(diào)整腎功能不全患者的用藥原則3藥物的體內(nèi)過(guò)程靜脈用藥口服用藥其它途徑用藥(直腸、吸入)血液循環(huán)脂肪、細(xì)胞內(nèi)外液有/無(wú)藥理活性的代謝物腎臟膽汁皮膚和肺透析吸收分布代謝排泄1主要途徑：經(jīng)腎臟排泄次要途徑：經(jīng)膽汁排泄，其中脂溶性藥物可形成肝腸循環(huán)其它途徑：經(jīng)呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄4腎臟排泄藥物的方式腎小球?yàn)V過(guò)腎小管主動(dòng)分泌15腎臟疾病時(shí)藥物排泄的變化GFR↓：經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的藥物如地高辛、氨基糖苷類、利尿藥、某些降壓藥排泄↓；腎小管分泌功能改變：尿毒癥患者體內(nèi)有機(jī)酸增加，與弱酸性藥物競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)運(yùn)，使藥物分泌↓。這類藥物包括頭孢菌素、噻嗪類利尿劑、速尿、螺內(nèi)酯、磺胺藥、磺酰脲類、非甾體抗炎藥、水楊酸鹽等；16腎功能不全分期分期CCr（ml/min)BUN(mmol/L)SCr(umol/L)正常值

80-1203.2-7.188.4-176.8腎功能不全代償期80-51正常<177腎功能不全失代償期

50-20>9178-445腎衰竭期

19-1020-28.6445-707尿毒癥期<10>28.6>70727調(diào)整原則根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)維持足夠的療效最大限度的減低副作用調(diào)整方法減少給藥劑量延長(zhǎng)藥物使用間期減量加延長(zhǎng)間期透析后補(bǔ)充維持量腎功能不全患者藥物調(diào)整原則和方法38腎功能不全患者的用藥調(diào)整流程確定藥物確定腎功能損傷程度確定首劑確定維持劑量及給藥間隔檢查藥物間的相互作用決定是否進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)39Step1確定藥物盡量選擇不以腎臟排泄為主的藥物藥物及其代謝產(chǎn)物非腎臟排泄，無(wú)需調(diào)整劑量藥物及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟途徑排泄，則需要調(diào)整劑量*一般以原型經(jīng)腎臟排泄的比例在40%以上的藥物，腎功能障礙時(shí)將導(dǎo)致藥物蓄積由于藥物容易損傷腎臟，因此應(yīng)選擇腎毒性小或無(wú)腎毒性的藥物310Step2

判斷腎功能損害程度SCr、BUN內(nèi)生肌酐清除率CCr公式計(jì)算GFR3分期CCr（ml/min)正常值

80-120腎功能不全代償期80-51腎功能不全失代償期

50-20腎衰竭期

19-10尿毒癥期<10肌酐清除率的計(jì)算方法肌酐值以μmol/L表示時(shí)，K=0.814，如以mg/dl表示，K=72