PCI缺血和出血不良事件管理

1PCI缺血和出血不良事件管理精選ppt2抗血小板藥物需有效平衡出血與缺血FerreiroJL,

SibbingD,

AngiolilloDJ.ThrombHaemost.2021;103:1128-35.爭取實現(xiàn)臨床凈獲益(顯著療效+低出血風險)高危缺血風險率風險率缺血風險高危出血"平衡點"出血風險血小板聚集抑制控制性抗凝精選ppt3缺血性不良事件支架內(nèi)血栓精選ppt4DC持續(xù)存在的支架血栓形成風險困擾PCI治療BhattDL.JInvasiveCardiol.2003;15SupplB:3B-9B.AB24小時發(fā)生率:0.6%數(shù)天~數(shù)周發(fā)生率:6.4%≤12個月發(fā)生率:6~15%>1年發(fā)生率:~20%急性支架內(nèi)血栓形成亞急性支架內(nèi)血栓形成支架再狹窄/晚期支架內(nèi)血栓形成動脈血栓疾病進展導致再發(fā)缺血事件ABCD精選ppt5支架內(nèi)血栓形成患者特征支架操作技術病變特征ACS糖尿病、腎衰竭左心室功能不全過早停用DAPT藥物低反響高齡支架擴張不充分支架貼壁不良高血栓負荷使用多個支架正性重構剩余夾層病變/支架長度分叉病變支架內(nèi)再狹窄慢性完全閉塞搭橋干預血管壁對藥物涂層或聚合物過敏血管內(nèi)皮化延遲支架設計支架內(nèi)血栓ST的形成受多種因素綜合影響AkinI,SchneiderH,InceH,etal.Herz.2021;36(3):190-6.精選ppt6過早停用DAPT后再發(fā)血栓事件與多種因素相關GagliaMA,Jr.,WaksmanR.EurHeartJ.2021;32(19):2358-2364.促炎狀態(tài)冠脈疾病進展統(tǒng)計學偏差支架處內(nèi)皮修復不完全病變處內(nèi)膜覆蓋不完全血小板抑制不充分過早停藥后血栓事件對于過早停藥后再發(fā)血栓事件,現(xiàn)有多種假說,其中破裂斑塊/置入支架處的內(nèi)皮修復不完全被認為是重要因素.精選ppt72021ESC?心肌血運重建指南?推薦NSTE-ACS&STEMIPCI在阿司匹林根底上加用P2Y12受體抑制劑(氯吡格雷,普拉格雷,或替格瑞洛)并維持超過12個月?lián)衿赑CI對于支架置入術后的抗血小板治療,藥物洗脫支架(DES)置入術后應給予雙聯(lián)抗血小板治療6個月接受第二代DES置入后的高危出血風險患者應接受雙聯(lián)抗血小板治療3個月而對于存在高缺血和低出血風險的患者,可以給予雙聯(lián)抗血小板治療6個月以上精選ppt8中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2021推薦術后阿司匹林100mg/d維持.接受BMS的患者術后合用氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少4周〔IA〕,最好持續(xù)應用12個月(IB).置入DES的患者雙聯(lián)抗血小板治療至少6個月〔IB〕，最好持續(xù)應用12個月(IB)對ACS患者,無論置入BMS或DES,雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少持續(xù)應用12個月(IB)雙聯(lián)抗血小板藥物應用過程中應監(jiān)測并預防出血中華醫(yī)學會心血管病學會分會介入心臟病學組.中華心血管雜志,2021,44(05):382-400精選ppt9氯吡格雷300mgLD/75mgMD

顯著降低PCI患者30天缺血風險SabatineMS,JAMA,2005;294(10):1224-32.MehtaSR,YusufS,PetersRJ,etal.Lancet.2001;358:527-23.30天終點事件#相對風險降低比例(%)PCI-CURE研究中行PCI的UA/NSTEMI患者(n=2658)P=0.03*P=0.008**氯吡格雷+阿司匹林

vs.阿司匹林30%46%PCI-CLARITY研究中行PCI的STEMI患者(n=1863)精選ppt10PCI術后氯吡格雷75mg/日維持治療12個月,

顯著降低缺血風險達27%1.MehtaSR,

YusufS,

PetersRJ,

etal.Lancet,2001;358:527-533.2.SteinhublSR,

BergerPB,

MannJT3rd,etal.JAMA2002;288:2411-2420.氯吡格雷+ASA組89(8.5%)

VS.撫慰劑+ASA組122(11.5%)終點事件發(fā)生率PCI術后在標準治療根底上(包括ASA),氯吡格雷75mg/日維持治療12個月(n=1053)較氯吡格雷75mg/日維持治療1個月(n=1063)相對風險降低CREDO研究為一項隨機、雙盲、撫慰劑對照研究,共納入2116例行PCI的患者.12個月死亡,MI或卒中RRR=27%(P=0.02)精選ppt11如何減少支架內(nèi)血栓發(fā)生？改善介入技術使用合理藥物選擇合適支架精選ppt12出血性不良事件穿刺部位,消化道出血,顱內(nèi)出血精選ppt13ACS抗血小板治療過程中,出血風險不容無視DavidFitchett.CanJCardiol2007;23(8):663-671.各研究定義的出血發(fā)生率(%)ACS患者接受抗栓治療,非CABG相關出血發(fā)生率約為1%~10%數(shù)據(jù)節(jié)選自綜述,為各研究中ACS患者接受活性藥物(抗栓)治療組非CABG相關大出血發(fā)生率精選ppt142021歐洲血栓工作組:

出血已成為ACS重要預后指標,需持續(xù)關注缺血和出血并發(fā)癥均可致命,長期死亡率是二者的"復合"結果減少出血事件成為進一步提高治療結果的主要目標StegPG,HuberK,AndreottiF,etal.EurHeartJ.

2021;32(15):1854-64.為什么死亡率增加?基礎風險出血休克

貧血

輸血

停用APT支架血栓炎癥

缺血

死亡精選ppt15一、穿刺部位出血精選ppt16穿刺部位出血的風險特點為PCI患者最常見出血類型39.6%的PCI出血并發(fā)癥發(fā)生于穿刺部位致死風險相對較低穿刺部位出血者1年死亡RR值為2.33,缺乏非穿刺部位相應值(5.4)的一半精選ppt17穿刺部位出血原因分析及相關預防合理使用抗凝,抗血小板藥物介入方案優(yōu)化優(yōu)先選用橈動脈通路,其次為股動脈通路選用股骨血管通路時,盡量使用封堵裝置藥物因素操作因素穿刺不當致血管損傷穿刺部位過高原因分析預防措施精選ppt18

RIVAL:STEMI患者經(jīng)橈動脈PCI獲益更多RIVAL:MajorbenefitswithradialPCIinSTEMIvsNSTEMI.Heartwire,2021/10/26.死亡、心梗、卒中或非CABG重大出血事件事件發(fā)生率死亡/心梗/卒中(%)RR0.60.590.39P值0.0260.0310.006全因死亡率STEMI患者經(jīng)橈與經(jīng)股入徑PCI結果比較精選ppt19國內(nèi)常用的股動脈封堵器Boomerang封堵器縫合式封堵器(Perclose封堵器)血管外閉合系統(tǒng)(Starclose封堵器)膠栓式封堵器(Angioseal封堵器)精選ppt20徒手壓迫與封堵器止血比照結果FENGXiao-di,JINXian,etal.Efficiencycomparisonof3kindsofarteriaIpunctureclosingdevices[J].InterventRadiol2007,V01．16,No．6止血方法制動時間(h)P值徒手壓迫21.4±2.7與封堵器組比較P?0.001Angioseal3.5±2.3兩兩比較P?0.05Perclose3.7±2.6Boomerang3.9±2.8止血方法(n)即刻失敗即刻失效后續(xù)出血合計徒手壓迫(639)17(2.7)42(6.6)59(9.2)Angioseal(576)8(1.4)25(4.3)33(5.7)Perclose(151)13(8.6)6(4.0)19(12.6)Boomerang(113)4(3.5)5(4.4)9(7.8)4種止血方法的失敗率和出血并發(fā)癥情況[n(%)]實際制動時間精選ppt21二、顱內(nèi)出血精選ppt22ACS患者發(fā)生顱內(nèi)出血的風險特點發(fā)生率低,但致死性高發(fā)生率約0.1%,其中64%患者死亡以ACS后1個月內(nèi)最為常見50%的顱內(nèi)出血發(fā)生于ACS后1個月內(nèi)精選ppt23OPUS-TIMI16研究:溶栓、高血壓、高齡、既往冠心病、既往腦血管病均顯著增加ACS患者顱內(nèi)出血風險ACS合并顱內(nèi)出血危險因素分析SmithEE,etal.AmHeartJ.2006;151(2):338-44.研究分析了OPUS-TIMI16研究中10288例ACS患者的腦卒中結局,旨在評估ACS患者長期缺血性和出血性腦血管事件風險.10個月隨訪期間,共150例患者發(fā)生卒中,其中14例為出血性卒中(顱內(nèi)出血)顱內(nèi)出血HR既往腦血管病史是最強預測因子精選ppt24關于顱內(nèi)出血的預防目前尚無權威機構給出相關預防建議可以考慮的預防措施:選用低顱內(nèi)出血風險的抗血小板藥物積極控制血壓等危險因素其他基于臨床經(jīng)驗的預防措施精選ppt25最受關注的ACS出血并發(fā)癥:消化道出血發(fā)生率高預后差穿刺部位出血消化道出血顱內(nèi)出血精選ppt26ACS患者發(fā)生消化道出血的風險特點ACS最常見大出血部位,致患者結局惡化出血位點可普及消化道各段以ACS后最初數(shù)月最為多見精選ppt27每3例ACS大出血就有1例發(fā)生于消化道GRACE研究:24045例未經(jīng)選擇的ACS患者中,933例(3.9%)發(fā)生大出血,其中消化道出血(GIB)最為常見,占所有大出血的31.5%MoscucciM,etal.EurHeartJ.

2003;24(20):1815-23.31.5%消化道其他部位*其他部位包括:穿刺部位出血(23.8%)、腹膜后出血(6.0%)、泌尿生殖道出血(4.8%)不同部位出血占所有大出血比例精選ppt28消化道出血顯著增加早、遠期不良結局NikolskyE,StoneGW,KirtaneAJ,etal.JAmCollCardiol.2021;54(14):1293-302.30天事件發(fā)生率P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001(%)全因死亡心源性死亡MI復合缺血終點HR(95%CI)3.97(2.64-5.99)3.77(2.14-6.63)1.74(1.01-3.02)1.90(1.37-2.64)P值<0.0001<0.00010.0470.0001消化道出血是1年死亡、缺血事件的強獨立預測因子精選ppt29消化道出血風險的評估與預防評估和篩查消化道出血危險人群合理給予抗血小板治療選用低消化道風險的藥物調整至最低有效劑量,即ASA75-100mg/日、氯吡格雷75mg/日對高危人群,應用抑酸藥物或胃黏膜保護劑進行防治精選ppt30消化道出血危險人群篩查流程及

相應抗血小板治療策略BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2021;118(18):1894-909.消化道潰瘍及并發(fā)癥病史消化道出血史雙聯(lián)抗血小板治療或聯(lián)合抗凝治療含1項以上危險因素:年齡≥65歲使用類固醇激素消化不良或胃食管反流病癥狀檢測Hp,如陽性則給予相應治療評估消化道出血風險符合下列≥1項是否是PPI等抗血小板治療適應癥精選ppt31合理應用抗血小板治療

BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2021;118(18):1894-909.抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識(2021更新版).中華內(nèi)科雜志.2021:52(3):264-70.ACS、植入裸金屬支架1個月內(nèi)、藥物涂層支架6個月內(nèi)的患者,建議盡量防止完全停用抗血小板藥物患者聯(lián)合使用多種抗血小板和抗凝藥物時,如果發(fā)生出血,應考慮減少藥物種類和劑量.當嚴重消化道出血威脅生命時,可能需要停用所有的抗凝和抗血小板藥物,停藥3～5d后,如出血情況穩(wěn)定,可重新開始使用阿司匹林或氯吡格雷,尤其是心血管病高危風險的患者精選ppt32ASA相比其他抗血小板藥物,對消化道損傷更明確BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2021;118(18):1894-909.抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識(2021更新版).中華內(nèi)科雜志.2021:52(3):264-70.對已存在潰瘍的患者其他:對既往無潰瘍的患者局部+全身損傷促進潰瘍形成無直接損傷作用阿司匹林(ASA)直接刺激消化道粘膜破壞胃黏膜的疏水保護屏障抑制環(huán)氧化酶(COX),減少前列腺素的合成,從而減少胃黏膜血流量,不利于胃黏膜修復肯定延緩愈合抑制血小板聚集,可能抑制內(nèi)皮生長因子,影響潰瘍的愈合可能延緩愈合如氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛精選ppt33上消化道出血相關重要危險因素分析風險/保護因素ORP95%CI年齡1.08<0.0011.04-1.12性別0.680.3780.29-1.60PCI前使用噻吩吡啶2.400.0401.04–5.53PCI后使用PPI0.080.0020.02–0.40直接PCI27.80<0.0016.28–123.05UA/NSTEMI進行PCI5.200.0211.29–20.96心臟驟停6.170.0031.82–20.84肌力支持5.850.0011.98–17.27PPI可降低上消化道出血風險AmJGastroenterol2007;102:2411–2416病例對照研究n=5,673采用多因素logistic回歸對PCI術后30天內(nèi)上消化道出血進行分析

精選ppt34對ACS抗栓相關出血問題的整體應對策略積極開展危險分層,識別出血高?；颊邇?yōu)化抗栓治療策略,積極躲避出血風險出血后及時、合理調整抗栓治療精選ppt35缺血風險PCI時代,抗血小板決策需考量風險的兩面性應對缺血:標準治療與優(yōu)化抗血小板策略探索出血風險平衡出血:出血風險評估與抗血小板策略調整精選ppt36抗血小板策略調整需基于缺血與出血風險的平衡BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2021;118(18):1894-909.抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識.中華內(nèi)科雜志.2021:48(7):607-11.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2021;32(23):2999-3054.對于心腦血管事件高危患者,如ACS、近期行PCI者,建議繼續(xù)雙抗治療過早停用抗血小板藥物者臨床結局更差出血及出血導致的血流動力學異常也會增加血栓的風險平衡策略缺血出血對于聯(lián)合使用多種抗栓藥物者,如發(fā)生嚴重出血,應考慮減少藥物種類和劑量急性、嚴重出血威脅生命時,可能需暫時停藥對小出血者,可