基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請(qǐng)表、聯(lián)系函、信息表

PAGE基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請(qǐng)表編號(hào)：參保人員信息姓名性別年齡公民身份號(hào)碼聯(lián)系電話戶籍地址戶籍類型①□居民□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系地址郵政編碼原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政區(qū)劃代碼②現(xiàn)就業(yè)地工作單位③現(xiàn)參加的醫(yī)療保險(xiǎn)類型□職工醫(yī)保□居民醫(yī)?！跗渌ㄕ?qǐng)說明）代辦人員信息（若本人辦理，則不需填寫）姓名與參保人關(guān)系聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵政編碼申請(qǐng)人（或代辦人）（簽字）：申請(qǐng)時(shí)間：年月日注：①已進(jìn)行戶籍改革的地區(qū)，選填居民；尚未進(jìn)行戶籍改革的地區(qū)，選填農(nóng)業(yè)或非農(nóng)業(yè)。②根據(jù)人力資源社會(huì)保障部制定的各地行政區(qū)劃代碼表填寫。③以個(gè)人身份參保的人員不填寫此項(xiàng)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函編號(hào)：:原在你處的參保人員，因流動(dòng)就業(yè)等原因，現(xiàn)申請(qǐng)將其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至我處。若無不妥，請(qǐng)按相關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。參保人員信息姓名性別年齡公民身份號(hào)碼戶籍類型①□居民□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息開戶全稱開戶銀行銀行賬號(hào)地址郵政編碼經(jīng)辦人（簽章）：新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）：電話：日期：年月日注：①已進(jìn)行戶籍改革的地區(qū)，選填居民；尚未進(jìn)行戶籍改革的地區(qū)，選填農(nóng)業(yè)或非農(nóng)業(yè)。②本函一式兩聯(lián)。一聯(lián)發(fā)給原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一聯(lián)發(fā)函經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存。參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)類型變更信息表（此表由上一參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供給新參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）參保人員姓名：公民身份號(hào)碼：性別：序號(hào)時(shí)間

自年月至年月醫(yī)療保險(xiǎn)類型醫(yī)療保障編號(hào)已轉(zhuǎn)個(gè)人

賬戶余額未轉(zhuǎn)個(gè)人

賬戶余額統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦

機(jī)構(gòu)名稱統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

行政區(qū)劃代碼12345671234...經(jīng)辦人（簽章）：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）：電話：日期：年月日注:1.時(shí)間：按發(fā)生變更的時(shí)間段先后順序依次排列，如有中斷，要分開記錄。

2.醫(yī)療保障類型：從以下四項(xiàng)中選擇填寫一項(xiàng)①職工醫(yī)保；②居民醫(yī)保；③其他。若填寫其他，需說明。

3.醫(yī)療保障編號(hào)：尚未將公民身份號(hào)碼作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員唯一身份識(shí)別碼的統(tǒng)籌地區(qū)填寫醫(yī)療保險(xiǎn)編號(hào)。

4和5.已轉(zhuǎn)和未轉(zhuǎn)