單支銼根管預(yù)備的技巧和臨床實(shí)例

單支銼根管預(yù)備的技巧和臨床實(shí)例投稿郵箱：作者信息：PeetvanderVyver專家南非Pretoria大學(xué)牙科學(xué)院普通旋轉(zhuǎn)鎳鈦系統(tǒng)是現(xiàn)在臨床慣用的根管預(yù)備工具，普通在操作中需要多支銼組合使用逐步擴(kuò)大根管，比較繁瑣和耗時(shí)。因此，近幾年單支銼根管預(yù)備理念逐步被口腔醫(yī)生所接受，但大多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)其具體的操作辦法和使用技巧仍比較含糊。這篇由南非Pretoria大學(xué)牙科學(xué)院專家PeetvanderVyver所寫的文章是一篇以登士柏公司的WaveOne單支銼預(yù)備系統(tǒng)為例的詳盡的操作指南，旨在為讀者具體地介紹該系統(tǒng)從根管預(yù)備、沖洗到根充的完整操作過程及其要點(diǎn)，并通過幾個(gè)具體的病例讓讀者更進(jìn)一步地理解這一新技術(shù)在臨床中的應(yīng)用。WaveOne鎳鈦根管銼系統(tǒng)（登士柏邁斐）是一種預(yù)包裝、預(yù)消毒的一次性機(jī)用根管預(yù)備系統(tǒng)，適于持續(xù)錐度的根管成形預(yù)備1，2。在大多數(shù)狀況下，單支銼即可完畢單根管或者多根管的預(yù)備。這種根管銼的工作方式并非旋轉(zhuǎn)預(yù)備，而是在預(yù)設(shè)馬達(dá)（配備6:1減量化手機(jī)的X-SmartPlus馬達(dá)）（登士柏邁斐）的驅(qū)動(dòng)下以往復(fù)運(yùn)動(dòng)的方式預(yù)備根管。150°逆時(shí)針方向（CCW）運(yùn)動(dòng)使器械向根尖方向移動(dòng)并切削根管壁的牙本質(zhì)，緊接著30°的順時(shí)針（CW）運(yùn)動(dòng)，確保在過大扭轉(zhuǎn)應(yīng)力傳遞到金屬合金和根管銼的尖部接觸根管牙本質(zhì)（錐度鎖定taperlock）之前器械即被解脫出來。三個(gè)持續(xù)的往復(fù)周期即可完畢一種完整的反向旋轉(zhuǎn)，此時(shí)器械將向根尖方向移動(dòng)。另外，WaveOne器械由M-Wire技術(shù)制造，因此提高了器械的抗折強(qiáng)度。據(jù)Paraschos、Gordon和Messer（）的報(bào)道，鎳鈦銼的折斷率約為5%，其中70%的折斷均由彎曲疲勞斷裂引發(fā)，而其它30%的折斷則是由扭轉(zhuǎn)疲勞引發(fā)3。M-Wire是一種由特殊熱過程制造的新型鎳鈦合金，據(jù)報(bào)道能夠增加材料的彈性和抗旋轉(zhuǎn)疲勞度4，5。與同樣規(guī)格的超彈金屬制造的器械相比，M-Wire器械（登士柏邁斐）含有近400%的更高抗旋轉(zhuǎn)疲勞強(qiáng)度。正如上文提到的，這類器械為一次性使用，其臨床優(yōu)勢(shì)在于：消除了重復(fù)使用所造成的器械疲勞，從而很大程度上減少了器械折斷的風(fēng)險(xiǎn)。消除了可能因不充足清洗和消毒所引發(fā)的交叉污染。由于每次使用后即被丟棄，因此不需要消毒、清潔、滅菌和包裝。WaveOne單支銼往復(fù)系統(tǒng)（圖1）有三種不同型號(hào)的銼，其長(zhǎng)度分別為21、25和31mm：WaveOne小號(hào)銼—ISO21號(hào)銼尖端的持續(xù)固定錐度為6%。WaveOne主銼—ISO25號(hào)銼從尖端至軸部錐度持續(xù)減少（0.8，0.65，0.6，0.55）。WaveOne大號(hào)銼—ISO40號(hào)銼從尖端至軸部錐度持續(xù)減少（0.8，0.65，0.6，0.55）。這三種銼的整個(gè)工作長(zhǎng)度部分含有不同橫截面設(shè)計(jì)。尖端部分的橫截面顯示為徑向刃帶（radialland），而中間部分和靠近軸部分的橫截面直徑變化，從含有徑向刃帶的改良三角形凸面變化到含有三角形凸面的中性傾角。交替（往復(fù)）旋轉(zhuǎn)與鎳鈦器械的持續(xù)旋轉(zhuǎn)相比，含有下列優(yōu)勢(shì)：由于扭曲應(yīng)力下降，器械嵌入根管壁的狀況也將減少。通過減少預(yù)備過程中根管內(nèi)的循環(huán)次數(shù)，器械的彎曲應(yīng)力將減少。減少了器械折斷的風(fēng)險(xiǎn)WaveOne器械臨床指導(dǎo)技巧1：建立直線通路髓腔的充足暴露有助于根管口直線通路的建立，并確保拔髓后進(jìn)入每一種根管。超聲器械，如Start-X（登士柏邁斐）能夠去除任何牙髓鈣化物并輔助修整髓室壁以建立根管口直線通路。運(yùn)用ProTaper通用系統(tǒng)（登士柏邁斐）的SX器械能夠去除髓腔的內(nèi)牙本質(zhì)三角（dentinetriangle）改善進(jìn)入根尖的通路（圖2）。推薦的辦法是將銼引導(dǎo)進(jìn)入根管的冠部，確保銼能夠自由旋轉(zhuǎn)。限制性的牙本質(zhì)通過反向外刷運(yùn)動(dòng)去除。這一環(huán)節(jié)也使得根管口更偏近中方向（避開下頜磨牙的分叉風(fēng)險(xiǎn)），并使根管的冠三分之一預(yù)擴(kuò)大。技巧2：建立一種可重復(fù)的根管疏通通道作者建議每個(gè)根管都用08或10號(hào)K銼進(jìn)行根尖疏通（圖3）。Ruddle（）認(rèn)為，牙髓治療最大的挑戰(zhàn)之一就是探查、疏通并可預(yù)測(cè)性地確保每一種根管都能預(yù)備到末端11。根尖暢通意味著0.5-1mm的小號(hào)K銼能夠順利地通過根尖狹窄，且不使其內(nèi)徑擴(kuò)大。在工作長(zhǎng)度擬定和通過投照X線確認(rèn)后（圖4），要建立一種可重復(fù)的根管疏通通道。West（）認(rèn)為，根管疏通通道是從髓室的根管口延伸至根尖孔的光滑通路。更多的作者認(rèn)為，根管疏通通道應(yīng)當(dāng)與進(jìn)入根管的第一支旋轉(zhuǎn)器械大小相似或抱負(fù)狀況下略大。推薦使用不銹鋼K銼以1mm振幅垂直向往復(fù)運(yùn)動(dòng)，隨著牙本質(zhì)壁的切削，逐步增加振幅使銼向根尖移動(dòng)13。West認(rèn)為最少要達(dá)成一種“超寬松”的10號(hào)銼作為最低規(guī)定。為了確保形成可重復(fù)的根管順暢通道，10號(hào)K銼需要達(dá)成整個(gè)工作長(zhǎng)度。接著將銼退出1mm，此時(shí)用輕微的指力即可將銼滑回至工作長(zhǎng)度。再將銼退出2mm，同樣能滑回至工作長(zhǎng)度。當(dāng)銼退出3-5mm時(shí)仍能滑回工作長(zhǎng)度（圖5），這闡明一種可重復(fù)的根管疏通通道就被建立了。技巧3：擴(kuò)大根管疏通通道推薦使用手動(dòng)15號(hào)K銼或機(jī)用PathFiles（登士柏邁斐）來擴(kuò)大疏通通道至根尖，大小應(yīng)達(dá)成ISO19號(hào)（圖6）PathFile鎳鈦根管旋轉(zhuǎn)銼專為建立根管疏通通道和根管預(yù)備而設(shè)計(jì)。該系統(tǒng)由3支機(jī)用鎳鈦銼構(gòu)成，長(zhǎng)度分別達(dá)成21mm、25mm和31mm。其橫斷面為正方形，錐度為2%，這提高了挫對(duì)抗旋轉(zhuǎn)疲勞的能力，同時(shí)增加了銼的彈性和切削效率。尖端角度為50°，且為非切割尖端，以減少平臺(tái)形成的風(fēng)險(xiǎn)。PathFile1號(hào)根管銼（紫色）的尖端型號(hào)為ISO13，PathFile2號(hào)銼（白色）尖端型號(hào)為ISO16，PathFile3號(hào)銼（黃色）尖端型號(hào)為ISO19。尖端直徑逐步增加便于銼向前推動(dòng)。廠家建議PathFile1號(hào)根管銼只在10K銼探查完根管的工作長(zhǎng)度后使用。使用鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械預(yù)備順暢通道的優(yōu)勢(shì)在于：縮短根管預(yù)備時(shí)間，通過維持根管原有解剖形態(tài)，減少根管形狀偏誤（平臺(tái)、根尖拉開、根尖穿孔），減少碎屑推出根尖孔和術(shù)后疼痛，以及更少的操作者和造成手部疲勞技巧4：選擇對(duì)的的WaveOne銼在用ISO15-19號(hào)（手動(dòng)或PathFiles）銼建立根管疏通通道后，按照下面的指導(dǎo)原則選擇WaveOne根管銼：a.WaveOne小號(hào)銼（21/06，黃圈）（圖1）·根尖部分嚴(yán)重彎曲的根管?！し浅ｉL(zhǎng)的根管?！し浅＊M窄和復(fù)雜的上頜磨牙近中腭根根管。b.WaveOne主銼（25/08，紅圈）（圖1）·主根管（平均長(zhǎng)度、中度彎曲的根管中間部分和根尖部分）。c.如果初始器械的工作長(zhǎng)度是25號(hào)或更大，推薦使用WaveOne大號(hào)銼（40/08，黑圈）（圖1）。這種銼重要用于大直徑和相對(duì)直的根管。在大多數(shù)病例中，如果銼的選擇對(duì)的，就有可能只用一種器械預(yù)備根管。如果25/08號(hào)主根管銼未能達(dá)成工作長(zhǎng)度，有可能需要先用21/06號(hào)銼預(yù)備根管至工作長(zhǎng)度，接著再用25/08號(hào)銼建立最后的形態(tài)和錐度。如果使用主銼未經(jīng)任何明顯的根管預(yù)備即達(dá)成工作長(zhǎng)度，最佳接著使用40/08號(hào)銼。圖6：1、2、3號(hào)PathFile在整個(gè)工作長(zhǎng)度內(nèi)做旋轉(zhuǎn)預(yù)備，以擴(kuò)大根管通道圖7（a）：WaveOne銼**根管內(nèi)，通過調(diào)節(jié)硅膠止動(dòng)片統(tǒng)計(jì)銼進(jìn)入根管的初始深度；（b）移動(dòng)硅膠止動(dòng)片至比統(tǒng)計(jì)的初始長(zhǎng)度長(zhǎng)3mm處；（c）銼往復(fù)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行根管預(yù)備，直至達(dá)成硅膠止動(dòng)片所批示的參考位置。技巧5：使用所選擇的WaveOne器械以3mm周期（根管必須被填入沖洗劑）漸進(jìn)式地進(jìn)出（輕輕的根尖方向加力）旋轉(zhuǎn)刷壁式移動(dòng)（brushingmotion）進(jìn)行根管預(yù)備。可控和有規(guī)則的方式能夠確保一次3mm的切削旋轉(zhuǎn)，將器械**根管內(nèi)（在疏通根管擴(kuò)大后），通過調(diào)節(jié)硅膠止動(dòng)片統(tǒng)計(jì)銼進(jìn)入根管的初始深度（圖7a）。從根管內(nèi)移除器械，并統(tǒng)計(jì)長(zhǎng)度。移動(dòng)硅膠止動(dòng)片至比統(tǒng)計(jì)的初始長(zhǎng)度長(zhǎng)3mm處（圖7b）。開始的旋轉(zhuǎn)預(yù)備目的僅僅是使器械達(dá)成硅膠止動(dòng)片所批示的參考位置（圖7c），從而確保在移除根管銼、將碎屑從切削凹槽和根管內(nèi)去除之前完畢最大3mm的切削。技巧6：在每一次旋轉(zhuǎn)切削預(yù)備后清潔器械的工作刃端螺紋由于大部分的根管預(yù)備由一只器械完畢，因此器械的螺紋很快就會(huì)收集到諸多的切削碎屑。如果未能從器械的螺紋和根管內(nèi)去除切削碎屑，就會(huì)造成切削效率下降，同時(shí)操作者向根方施加更大的力，進(jìn)而增加器械折斷的風(fēng)險(xiǎn)。最簡(jiǎn)便的去除切削碎屑的辦法是使用Endofoam海棉（ADM，澳大利亞）（圖8a）。這是最新的銼清潔技術(shù)并涉及專利的泡沫構(gòu)造。該產(chǎn)品由薄而低密度的泡沫層、延展4mm厚的清潔層和25mm厚的密集泡沫三層構(gòu)成。每一次旋轉(zhuǎn)預(yù)備后，將銼**泡沫內(nèi)來去除切削碎屑（圖8b）。技巧7：每次旋轉(zhuǎn)切削預(yù)備后都沖洗和蕩洗根管系統(tǒng)在下一次旋轉(zhuǎn)預(yù)備之前，必須去除根管內(nèi)的碎屑，臨床醫(yī)師必須確保根管通道仍然是可重復(fù)和暢通的2。在根管內(nèi)充滿沖洗液（次氯酸鈉）（圖9a）后，**08或10號(hào)K銼至工作長(zhǎng)度，并以機(jī)械表上弦的方式（蕩洗）運(yùn)動(dòng)（圖9b），然后做最后的沖洗（圖9c）。蕩洗根管的目的是使任何可能壓實(shí)的碎屑松解進(jìn)入到?jīng)_洗液內(nèi)，然后被從根管內(nèi)沖洗出來。根管和器械現(xiàn)在即為下一次預(yù)備做好了準(zhǔn)備。圖8：（a）EndoFoam（AMD）清潔海綿；（b）每次旋轉(zhuǎn)預(yù)備后，將銼**泡沫內(nèi)來去除圖8a圖8b切削碎屑。圖9：（a）將沖洗劑（次氯酸鈉）充滿根管；（b）**08或10號(hào)K銼至工作長(zhǎng)度，并以機(jī)械表上弦的方式（蕩洗）運(yùn)動(dòng)，使根管內(nèi)的碎屑松散；（c）最后將碎屑沖洗出根圖9a圖9b圖9c管。硅膠止動(dòng)片再次被調(diào)節(jié)至比預(yù)定長(zhǎng)度長(zhǎng)3mm的位置或直至預(yù)設(shè)的工作長(zhǎng)度的位置（圖10a）。再一次進(jìn)行根管預(yù)備直到達(dá)成止動(dòng)片所批示的長(zhǎng)度（圖10b）每次旋轉(zhuǎn)切削預(yù)備之后都要采用與上述相似的環(huán)節(jié)，直至達(dá)成根管預(yù)定的工作長(zhǎng)度。如果一顆牙齒內(nèi)有多個(gè)根管需要預(yù)備時(shí)，所進(jìn)行的操作辦法會(huì)稍有不同。例如，在有三個(gè)根管的下頜磨牙的根管預(yù)備次序?yàn)椋哼x擇適宜的銼統(tǒng)計(jì)三個(gè)根管的長(zhǎng)度。統(tǒng)計(jì)最短的長(zhǎng)度，移動(dòng)硅膠止動(dòng)片3mm并在近中頰根管內(nèi)完畢一次旋轉(zhuǎn)預(yù)備。移除器械并清理螺紋內(nèi)的碎屑。接著在近中舌根管內(nèi)進(jìn)行一次旋轉(zhuǎn)預(yù)備，最后在遠(yuǎn)中根管同樣操作一次。在進(jìn)行下一次旋轉(zhuǎn)切削預(yù)備之前，全部的三個(gè)根管都要進(jìn)行根管沖洗。技巧8：更短的預(yù)備時(shí)間規(guī)定使用活化的根管沖洗劑進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的沖洗化學(xué)機(jī)械清理術(shù)通過使用機(jī)械器械和根管沖洗劑去除根管內(nèi)的病變牙髓、微生物及其代謝產(chǎn)物，以及有機(jī)和無機(jī)碎屑，這是牙髓治療中最重要的目的之一。根據(jù)Dunavant等人（）的研究，次氯酸鈉和乙二胺四乙酸（EDTA）同時(shí)使用能夠達(dá)成良好的化學(xué)清創(chuàng)目的。由于根管預(yù)備時(shí)間縮短，根管內(nèi)無器械區(qū)的組織普通暴露在沖洗劑的時(shí)間周期也較短。生產(chǎn)商的數(shù)據(jù)表明：與使用3-4個(gè)旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械相比，整體根管預(yù)備成形時(shí)間減少約40%。越來越多的證據(jù)表明，在成形良好的根管中活化劑對(duì)于全部根管系統(tǒng)如牙本質(zhì)小管、側(cè)支根管、弧形峽區(qū)連接和根管吻合等的清洗和消毒都起著很重要的作用。作者建議在使用WaveOne器械進(jìn)行根管預(yù)備后采用EndoActivator（登士柏邁斐）對(duì)根管沖洗劑進(jìn)行活化。EndoActivator（登士柏邁斐）（圖11a）是一種聲波沖洗儀。它包含一種電池驅(qū)動(dòng)的輕便手柄和不同型號(hào)的一次性含有較好柔韌性的塑料沖洗尖。聲波使塑料沖洗尖產(chǎn)生振動(dòng)，結(jié)合短距離的上下垂直的振動(dòng)方式，產(chǎn)生強(qiáng)大的流體力學(xué)現(xiàn)象。根據(jù)Caron（）的研究，這種活化技術(shù)能夠清理側(cè)支根管的碎屑，去除玷污層，并去除磨牙內(nèi)彎曲根管中的生物膜團(tuán)塊。技巧9：充填指導(dǎo)某些文章建議當(dāng)器械的尖端螺紋內(nèi)充滿了牙本質(zhì)碎屑時(shí)，根管的最后形態(tài)即可擬定11。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，盡管它能夠作為一種臨床指導(dǎo)但并不是一種可靠的辦法。圖11：（a）EndoActivator（登士柏邁斐）；（b）在預(yù)備好的根管系統(tǒng)內(nèi)聲波活化沖洗劑使用對(duì)應(yīng)的鎳鈦手用銼來衡量根尖孔是一種替代辦法。例如，如果最后的根管預(yù)備使用了WaveOne25/08主銼，就用型號(hào)為25/02的鎳鈦手用銼檢查預(yù)備的根管（圖12a）。如果銼的尖端與成形的根管貼合，那么就能夠用與之匹配的WaveOne主牙膠尖（登士柏邁斐）進(jìn)行充填（圖12b）。如果25/02的鎳鈦手用銼在根管工作長(zhǎng)度處較松或者被推出超出了工作長(zhǎng)度，這意味著根尖孔不不大于0.25mm（圖13a）。在這種狀況下，推薦使用30/02的鎳鈦手用銼來衡量根尖孔（圖13b）。如果器械正好與工作長(zhǎng)度的根管貼合，就能夠擬定根管形態(tài)符合型號(hào)ISO30的原則。也能夠使用ProTaperUniversalF3（登士柏邁斐）或者ProTaperNextX3（登士柏邁斐）預(yù)備方便把最后的根尖形態(tài)轉(zhuǎn)換為30號(hào)大小。那么，就能夠用與之匹配的牙膠尖進(jìn)行充填（圖13c）。如果30/02的鎳鈦手用銼在根管工作長(zhǎng)度處仍較松或者被推出超出了工作長(zhǎng)度（圖14a），臨床醫(yī)師能夠繼續(xù)使用一種WaveOne大號(hào)器械（40/08）（圖14b）方便使根管的根尖部分成形。根據(jù)之前描述的流程，40/02號(hào)器械（圖14c）用來測(cè)定根尖大小以擬定最后形態(tài)，然后選擇匹配的牙膠尖進(jìn)行充填（圖14d）。如果根管**，40/02鎳鈦手用銼仍然不適合，推薦使用ProTaperUniversalF5（50/06）或者ProTaperNextX5（50/06）。根據(jù)之前描述的流程，用50/02器械來測(cè)量根尖大小并擬定最后形態(tài)。如果50/02的鎳鈦銼直徑也小，推薦充填MTA以獲得足夠的根尖封閉。充填有多個(gè)方式、第一種選擇是使用匹配的WaveOne錐度牙膠（小、中、大型號(hào)）用于單一的大錐度牙膠充填或使用CalamusDual（登士柏邁斐）或者SystemB（思博安）進(jìn)行熱牙膠持續(xù)波充填。第二種方式是使用匹配的WaveOne充填牙膠（登士柏邁斐）在ThermaprepPlusoven（登士柏邁斐）內(nèi)加熱。最后一種方式是使用GuttaCore交聯(lián)牙膠（核）（登士柏邁斐）。使用這種技術(shù)時(shí)，必須再次確認(rèn)根管方便為每個(gè)預(yù)備好的根管選擇對(duì)應(yīng)尺寸的牙膠核。鎳鈦校驗(yàn)器（型號(hào)涉及20、25、30、35、40、45和50）用來確認(rèn)根管形態(tài)（圖15a）。校驗(yàn)器必須放入濕根管內(nèi)，正好適于工作長(zhǎng)度，并感覺略松為宜。如果校驗(yàn)器太緊，GuttaCore牙膠就不能在根管內(nèi)達(dá)成預(yù)備的長(zhǎng)度（圖15b）。圖15c顯示了用025號(hào)GuttaCore牙膠（近中根管）和040號(hào)牙膠（遠(yuǎn)中根管）充填后的成果。必須注意的是21/06WaveOne小號(hào)器械應(yīng)用于非常長(zhǎng)的根管、在根尖三分之一有急彎的根管和其它有挑戰(zhàn)的根管系統(tǒng)，例如復(fù)雜的上顎第二磨牙近中頰根管或者上頜前磨牙的S形彎曲根管。根據(jù)Ruddle（）的研究，21/06號(hào)器械也能夠在上述提及的狀況中，在25/08號(hào)主銼擬定最后形態(tài)之前作為過渡銼使用11。然而，在某些病例中，臨床醫(yī)生可能決定接受由21/06號(hào)器械建立的形態(tài)。根尖直徑用20/02號(hào)K銼鑒定，如果銼長(zhǎng)度適宜的話，就用匹配的WaveOne小號(hào)錐度牙膠尖或20號(hào)GuttaCore交聯(lián)牙膠進(jìn)行充填。如果20/02號(hào)器械被推出超出工作長(zhǎng)度，則推薦使用25/08號(hào)主銼繼續(xù)成形。圖13：（a）25/02的鎳鈦手用銼在根管工作長(zhǎng)度處較松或者被推出超出了工作長(zhǎng)度，這意味著根尖孔不不大于0.25mm；（b）這種狀況下，用30/02的鎳鈦手用銼來衡量根尖孔；（c）用與ProTaperF3或者ProTaperNextX3（登士柏邁斐）匹配的牙膠尖進(jìn)行圖13a圖13b圖13c根充。圖14：（a）30/02鎳鈦手用銼在根管工作長(zhǎng)度處仍較松或者被推出超出了工作長(zhǎng)度；（b）WaveOne（40/08）大號(hào)器械用于完畢根尖部位的成形；（c）40/02號(hào)器械測(cè)定根尖大小以擬定最后形態(tài)；（d）選擇WaveOne大號(hào)牙膠尖進(jìn)行根充。圖15：（a）用GuttaCore鎳鈦校驗(yàn)器（登士柏邁斐）確認(rèn)最后的根管形態(tài)；（b）GuttaCore交聯(lián)牙膠充填根管；（c）根充后的X線片檢查。病例報(bào)告1一位40歲的女性患者，左上頜中切牙為死髓牙（圖16a）。使用WaveOne大號(hào)40/08銼進(jìn)行根管預(yù)備。在圖16b中能夠看到使用型號(hào)為40的GuttaCore交聯(lián)牙膠充填后的成果。病例報(bào)告2一位45歲的男性患者，右上頜第二前磨牙疼痛。術(shù)前X線片顯示牙根很長(zhǎng)，根尖三分之一可能有雙根分叉（圖17a）。使用WaveOne小號(hào)21/