行政管理專業(yè) 基于平衡計分卡的公立醫(yī)院醫(yī)改效果評價

目錄4106摘要 312881Abstract 41.緒論 71.1研究的背景 71.2研究的意義 71.3國內外研究現(xiàn)狀 71.3.1國內研究現(xiàn)狀 71.3.2國外研究現(xiàn)狀 81.4研究的主要內容與框架 82.研究的理論基礎與方法 82.1相關概念概述 92.1.1醫(yī)改的概念與內容 92.1.2平衡計分卡方法的引入 93.以平衡計分卡為理論框架的無錫市H公立醫(yī)院績效評價體系構建 93.1確定H公立醫(yī)院的戰(zhàn)略 103.2平衡計分卡的指標篩選 103.3H公立醫(yī)院績效評價體系指標權重的確定 113.4建立平衡計分卡 124.平衡計分卡的實證研究 134.1設計評分標準 134.2整體績效計算方法 155.H醫(yī)院醫(yī)改存在的問題 175.1沒有形成良性的競爭機制 175.2績效管理分工不合理 175.3缺乏統(tǒng)一的績效考評指標 176.解決對策 186.1構建良性競爭的績效管理體系 186.2轉變管理視角，重視病患滿意度 186.3進一步控制醫(yī)療費用，提高患者滿意度 187.總結 19參考文獻 20附錄 21致謝 23基于平衡計分卡的公立醫(yī)院醫(yī)改效果評價—以無錫市H公立醫(yī)院為例1緒論1.1研究的背景國內公立醫(yī)院在醫(yī)療服務行業(yè)具有不容忽視的作用，然而因為長久受到“以藥養(yǎng)醫(yī)”和財政補助等眾多因素的作用，此類醫(yī)院的公益屬性不斷弱化，醫(yī)療成本不斷提高，進而造成“看病貴”的現(xiàn)象。另外，由于國內衛(wèi)生資源分布不均衡，基層衛(wèi)生服務與技術能力不高，眾多病人進入規(guī)模龐大的醫(yī)院，此外，當代人對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求不斷增多?！翱床〕杀具^高”問題導致廣大民眾承擔較的經(jīng)濟負擔。所以，政府開始進行醫(yī)療改革。目前國內公立醫(yī)院改革試點不斷進行，很多城市逐漸開展改革的實踐嘗試?，F(xiàn)在重要的改革方式是“管辦分離不分家”的濰坊形式、創(chuàng)建醫(yī)療集團的鎮(zhèn)江形式、“全民免費醫(yī)療”的神木形式、藥品管理中心的蕪湖形式、醫(yī)院發(fā)展中心監(jiān)管的申康形式、管辦分離和托管共同開展的無錫形式等。此類改革方式各不相同，很多關注管理制度的改善，很多只關注醫(yī)療資源的高效搭配，也有些關注醫(yī)藥劃分，不論是怎樣的改革形式，最后目標全部是處理“看病費用過高”問題。公立醫(yī)院改革目前位于探索階段，并沒有完善的改革形式可以借鑒，要彼此學習和探究，借鑒現(xiàn)有改革形式的優(yōu)勢，得到符合本區(qū)域現(xiàn)實情況的改革形式。在使用相同改革方式之后，不同醫(yī)院所得到的效果也存在一定的不同，因此我們就可以了解到公立醫(yī)院改革的預期成果，和醫(yī)院貫徹具體改革政策以及使用的措施有緊密關系，因此需要研究醫(yī)院使用的具體措施，評估得到的效果，研究出現(xiàn)的現(xiàn)實問題，對后續(xù)健全公立醫(yī)院改革具有關鍵價值。1.2研究的意義首先，隨著我國醫(yī)療改革的不斷推進，許多學者開始關注我國的醫(yī)療改革問題，但是目前多數(shù)的學者主要是針對醫(yī)療改革問題進行定性的分析，很少有學者建立數(shù)學模型針對醫(yī)療改革的效果進行評價，因此，論文的研究在一定程度上完善了現(xiàn)有的關于醫(yī)療改革效果評價的理論體系，具有積極的理論意義。其次，醫(yī)療改革現(xiàn)在正在火熱的開展，醫(yī)療改革的效果目前并不十分了解，因此，建立良好的醫(yī)療改革評價體系，針對公立醫(yī)院的醫(yī)療改革進行評價，有利于及時的發(fā)現(xiàn)醫(yī)療改革存在的問題，及時的采取相關的措施進行調整，有利于推動醫(yī)療改革向著更深層次發(fā)展。1.3國內外研究現(xiàn)狀1.3.1國內研究現(xiàn)狀國內的醫(yī)療改革進程相對于國外來講較晚，但是隨著近年來我國政府加大了醫(yī)療改革的力度，醫(yī)療改革逐漸成為許多學者的關注點。汪志強[1]認為醫(yī)療改革的關鍵問題是醫(yī)院內部的制度改革，醫(yī)院是醫(yī)療改革的具體的實施者只有保證醫(yī)院內部制度逐漸的完善和改革，才能使得醫(yī)療改革的目的得以實現(xiàn)。劉軍民[2]認為醫(yī)療改革中有著重要作用的是國家政策，國家的政策和導向對于醫(yī)療改革有著重要影響，醫(yī)療改革中應積極的發(fā)揮政策的導向作用。文學國[3]認為不同地方的財政收入水平和財政支持力度，對于地方的醫(yī)療改革進程有著重要影響，一般來講發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療改革的進程較快。趙云[4]針對醫(yī)療改革的模式進行研究，提出了三醫(yī)聯(lián)動模式來進行醫(yī)療改革。江龍[5]繼續(xù)醫(yī)藥衛(wèi)生制度變革，進而幫助所有人得到醫(yī)療衛(wèi)生服務，從制度上處理問題。鄭小華[6]指出在醫(yī)療改革的過程中應明確不同行為主體應該享有的權利和應該承擔的義務。指出政府在醫(yī)療改革中具有相對關鍵的作用，政府需要承擔發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生服務的責任，也是需要承擔此領域投資者、提供者與享用者的權利與義務。1.3.2國外研究現(xiàn)狀國外的醫(yī)療技術水平相對于中國來講較高，因此，過隊針對醫(yī)療體系改革的相關內容研究開始較早。近年來不同國家針對醫(yī)療制度改革進行了不同的探索，對于推動本國的醫(yī)療改革具有積極的現(xiàn)實意義。JacobsL[7]奧巴馬成為總統(tǒng)之后制定“健康美國的計劃”，一般與“最低受益服務包”、全民醫(yī)保、支付形式與醫(yī)療信息化等部分相關，進一步提升醫(yī)療衛(wèi)生服務的普及度，延伸此類醫(yī)療的范圍，大致完成醫(yī)療保險的全部覆蓋，最后提高國家公平性。但是由于這項改革的難度較大，最終沒有順利實施。BerwickDM德國是早期制定和貫徹社會[8]保障制度，要求政府與社會全面擔負基本醫(yī)療衛(wèi)生服務供應與保障的責任，將強制性社會法定保險當做重點，自愿性商業(yè)保險是輔助，疾病風險由國家所有人員全部擔負。實際上，其也要求國家、社會甚至民眾在此行業(yè)內都要科學分擔自身要擔負的責任。1.4研究的主要內容與框架公立醫(yī)院改革已經(jīng)成為新時期的黨和人民群眾比較關注的事項之一，目前我國醫(yī)療改革正在如火如荼的開展，為了更好的了解醫(yī)療改革的效果需要及時的針對醫(yī)療改革的效果進行評價，在評價的過程中能夠及時的發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療改革過程中可能存在的問題，為醫(yī)療改革的深入推進提供依據(jù)。本文選取了無錫市H公立醫(yī)院為例，針對公立醫(yī)院的醫(yī)改效果進行評價，為了使得研究更加深入，運用基于平衡積分指標對無錫H公立醫(yī)院醫(yī)改基本情況調查，分析H醫(yī)院醫(yī)改中存在的問題并提出了相關的完善建議，研究對于公立醫(yī)院醫(yī)療改革的進一步推進提供了一定的建議和參考。2研究的理論基礎與方法2.1相關概念概述2.1.1醫(yī)改的概念與內容醫(yī)療改革，我國醫(yī)療保障體制是在新中國創(chuàng)建之后開始發(fā)展，我國醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)不同，表現(xiàn)出明顯不一樣的特征與發(fā)展歷史，在城市主要經(jīng)歷公費、勞保醫(yī)療制度，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險變革與試點時期，國內城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度的明確，和眾多醫(yī)療保障系統(tǒng)的探究等時期；在農村會出現(xiàn)合作醫(yī)療體制的興衰，進一步促進全新農村合作醫(yī)療制度的發(fā)展和改善，最終促進農村地區(qū)此類制度多元化的發(fā)展。2.1.2平衡計分卡方法的引入平衡計分卡在國外管理理論領域與公司實踐中被普遍認可，然而將其使用到醫(yī)院中并不多見，把其使用到醫(yī)院績效評估也是全新的嘗試。上述醫(yī)院績效評估方式需要我們進行深入分析與探究。利用分析可知，公立醫(yī)院是重要的醫(yī)療服務市場主體，在行政制度設定與財政投資缺少的時候，運營與發(fā)展的前提就是經(jīng)濟效益。醫(yī)院長久戰(zhàn)略計劃的最后完成都需要依靠經(jīng)濟效益的扶持。其中平衡記分卡的評價方式以及要完成的財務目標，可以清楚的進行體現(xiàn)，上述評估方式對醫(yī)院具有積極的影響?？蛻艟S度可以體現(xiàn)出機構對外部市場變化的反應，醫(yī)院為得到長久發(fā)展就需要為病人提供專業(yè)服務。大部分醫(yī)院一般把資源使用在內部管理中，關注醫(yī)療護理水平和科研創(chuàng)新，但是并未關注到病人的現(xiàn)實需求，不關注或并不明白經(jīng)營的關鍵性，因此在當前醫(yī)療市場競爭中，競爭對手就可以提供滿足客戶現(xiàn)實需求的產(chǎn)品與服務，且占據(jù)更大的市場，所以必須全面掌握且持續(xù)滿足病人的現(xiàn)實需求，醫(yī)院才可以提升最終的經(jīng)濟效益。平衡記分卡可以全面妥善的處理此部分現(xiàn)實問題。原本的醫(yī)院經(jīng)營業(yè)績評價方式一般匯聚在控制與改良目前醫(yī)院職能與業(yè)務科室的現(xiàn)實職能，現(xiàn)實作用相對突出，然而也存在明顯的不足。此方式主要評估和客戶相關的核心競爭力，為優(yōu)化醫(yī)院自身業(yè)務流程提供充足的信息和數(shù)據(jù)，也是平衡記分卡和原本的醫(yī)院業(yè)績評價方式最大的差異。在目前的市場競爭中醫(yī)院需要持續(xù)改善目前的技術與服務形式，此時需要持續(xù)激勵職員學習全新知識，持續(xù)創(chuàng)新，為病人提供具備實際價值且專業(yè)的服務，醫(yī)院才可以維持長久的競爭力。學習和成長部分也表現(xiàn)出此方式強調短期與長期均衡的優(yōu)勢，避免只短期效益，不關注長期計劃的問題?？偠灾?，平衡計分卡的理論和方式對于醫(yī)院績效評估來說具有借參考架子。即便財務、顧客、內部流程與學習與成長不是和醫(yī)院全部對應，然而也是非常關鍵的部分。此方式的使用可確保短期和長期、過程和結果、內外部和硬軟指標之間的均衡，上述對非財務性指標的關注符合公立醫(yī)療組織的現(xiàn)實需求[9-11]。3以平衡計分卡為理論框架的無錫市H醫(yī)院績效評價體系構建3.1確定H醫(yī)院的戰(zhàn)略利用對某H醫(yī)院的SWOT研究與戰(zhàn)略計劃的修訂，得到醫(yī)院當前的實際情況和未來發(fā)展趨勢，H醫(yī)院最先制定清晰的戰(zhàn)略計劃與目標，也就是變成我國一流、省內重要的中醫(yī)院。短期目標是成為地區(qū)領先醫(yī)院，長久目標是變成我國一流醫(yī)院。為完成上述目標，醫(yī)院要確定正確的方向，在醫(yī)改與市場化發(fā)展中，全面執(zhí)行國家、省、市有關政策與要求，將創(chuàng)建ＪＣＩ當做發(fā)展機遇，解析醫(yī)院實際情況與缺點，基于“凸顯特色，改革創(chuàng)新，強醫(yī)為民”的現(xiàn)實原則，全面彰顯特色優(yōu)勢，提高專業(yè)人才引進水平，全面創(chuàng)造我國重要醫(yī)學學科，提升內部管理能力，提高醫(yī)療科技能力，提高服務專業(yè)性，將創(chuàng)新、務實、高效、和諧當做重要觀念，全面創(chuàng)造成當代醫(yī)學水平高，科研教學專業(yè)性強，具有人文關懷的規(guī)模龐大的醫(yī)院。3.2平衡計分卡的指標篩選某H醫(yī)院績效評價體系指標的選擇一般使用德爾菲問卷調查法與層次分析法，提前選擇指標。依照醫(yī)院目前績效方案有關標準，根據(jù)醫(yī)院評估與ＪＣＩ評審有關標準，在醫(yī)院戰(zhàn)略前提下，通過平衡計分卡觀點與目前創(chuàng)建的戰(zhàn)略地圖，參考有關資料，大致選擇一級指標四個，二級指標五十四個，編寫調查問卷與增加說明。依照條件挑選專家學者，下發(fā)問卷，尋求他人看法?？偣蚕掳l(fā)問卷九十份，對象一般是市三級與省內三級醫(yī)院，學者是醫(yī)院內有關人員三十五人，本市三級醫(yī)院學者二十人，市衛(wèi)計委等學者八人，省內三級學者二十人，大學有關專家七人?？偣驳玫絾柧?6份，收回率84.4％。此處5份填寫不清晰，4份沒有按照要求回答，三份破損，無效問卷總共十二份，有效率大概是71％。參加調查的人對此工作具有較好的積極性，對一級與二級指標都表明個人觀點與意見，且敘述原因?；谏鲜銮闆r，利用電話查詢院外學者與面見院內學者開展交流，對問題有深入認知。依照專家意見開展大致修繕，利用學校內專家咨詢持續(xù)健全，最后得到醫(yī)院績效評價系統(tǒng)指標，第二輪總共確定一級指標四個，二級指標三十個。本次問卷調查和之前的方式相同，調查結果大致相同，對指標開展相應的調節(jié)。依照以上方式，使用SPSS22.0同價軟件對信度與效度開展研究，數(shù)據(jù)表明都在有效區(qū)間。通過數(shù)次問卷調查，最后明確我們需要使用的考核體系指標，主要是一級指標四個，二級指標二十三個。參考表格１。表１選出的指標一級指標二級指標客戶維度醫(yī)療質量及投訴、醫(yī)德醫(yī)風、服務質量、媒體表揚內部流程維度醫(yī)療質量、確診率、合理用藥、院感、效率指標、制度落實、醫(yī)療安全學習及成長維度教學工作、發(fā)表科技論文、承擔科研項目、外出進修培訓情況、新技術新項目開展情況財務維度門診藥品定額、藥品比例、每醫(yī)生月均門診人數(shù)、每醫(yī)生月均住院床日數(shù)、百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出、人均業(yè)務收支結余3.3H醫(yī)院績效評價體系指標權重的確定為了確定指標權重，在確認一級指標和二級指標后，將此指標再次通過問卷發(fā)給專家組。本次選擇專家組范圍和以前相同，差異就是此次問卷現(xiàn)實目標是專家對確定指標的重要性進行評估。主要基礎是相對重要性等級表。參加調查的專家依照上述等級表，依照層次研究法相關標準，使用１-９的標度方式，對不同指標開展兩兩對比，對其相對重要性進行判定，得到調查表之后變成四個相對比較判斷矩陣。本次總共下發(fā)放問卷九十份，范圍和以前沒有區(qū)別?？偣驳玫絾柧?2份，概率是91％，無效問卷三份，概率是87.7％。專家都對指標重要性實施打分。使用MATLAB軟件對矩陣開展統(tǒng)計，計算出一級指標權重?；谝陨戏绞剑僖淮问褂肧PSS22.0統(tǒng)計工具對信度與效度開展研究。最終表示，指標都在有效區(qū)間內。依照問卷內二級指標具體分數(shù)，對所明確的二級指標按照重要性開展評估，也使用層次研究法，制造矩陣，使用MATLAB工具對矩陣開展統(tǒng)計，得出我們需要使用的績效評價二級指標權重。參考表２。表２指標權重表一級指標二級指標權重客戶維度（0.2）醫(yī)療質量及投訴0.10醫(yī)德醫(yī)風0.04服務質量0.04媒體表揚0.02內部流程維度（0.4）醫(yī)療質量0.07確診率0.02合理用藥0.06院感0.03效率指標0.06制度落實0.06醫(yī)療安全0.06學習及成長維度（0.25）教學工作0.04發(fā)表科技論文0.06承擔科研項目0.05外出進修培訓情況0.05新技術新項目開展情況0.05財務維度（0.15）門診藥品定額0.02藥品比例0.03每醫(yī)生月均門診人數(shù)0.02每醫(yī)生月均住院床日數(shù)0.03百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出0.03人均業(yè)務收支結余0.023.4建立平衡計分卡由上表可知，對于無錫市H公立醫(yī)院的醫(yī)院醫(yī)改各個方面存在著優(yōu)點也有缺點，本文為無錫市H公立醫(yī)院醫(yī)改提供了解決方案，以供參考。通過與H公立醫(yī)院相關人員經(jīng)過溝通以后，構建了平衡計分卡，如下（表3）所示：表3平衡計分卡的建立一級指標二級指標客戶維度（0.2）醫(yī)療質量及投訴（0.10）醫(yī)德醫(yī)風（0.04）服務質量（0.04）媒體表揚（0.02）內部流程維度（0.4）醫(yī)療質量（0.07）確診率（0.02）合理用藥((0.06)院感(0.03)效率指標(0.06)制度落實(0.06)醫(yī)療安全(0.06)學習及成長維度（0.25）教學工作(0.04)發(fā)表科技論文(0.06)承擔科研項目(0.05)外出進修培訓情況(0.05)新技術新項目開展情況(0.05)財務維度（0.15）門診藥品定額(0.02)藥品比例(0.03)每醫(yī)生月均門診人數(shù)(0.02)每醫(yī)生月均住院床日數(shù)(0.03)百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出(0.03)人均業(yè)務收支結余(0.02)4平衡計分卡的實證研究4.1設計評分標準確定不同績效評價系統(tǒng)指標分值統(tǒng)計方式之后，就需要確定二級指標的詳細考核標準與分值統(tǒng)計方式，依照目前上級相關政策，比如管控成本文件、重要?？瓶己艘?、醫(yī)院評估標準、醫(yī)院等級評選要求等，對指標原則進行詮釋，且利用和醫(yī)院有關專家的溝通，持續(xù)改善與打分，得到完整的考核細則。參考表4。表4考核細則表維度分項指標分值（分）考核細則客戶維度醫(yī)療質量98①科內投訴沒有按時處置，且一天內沒有按時報告，一次扣一分。②診療活動不符合要求，造成投訴問題，一次扣一分醫(yī)德醫(yī)風95面向醫(yī)院來訪接待室、衛(wèi)生投訴中心、市長專線、糾風辦、新聞媒介等相關職業(yè)素養(yǎng)等部分的投訴服務質量85針對門診、醫(yī)技、藥房、收費處的服務質量投訴媒體表揚75①每得到一次中央、國家和新聞媒體報道、稱贊，增加十分。②每得到一次省級新聞媒體宣傳、稱贊的，得到五分。③每得到一次市級新聞媒體宣傳、稱贊的，得到五分。④表揚均值計算：平均每百名職員被表揚數(shù)＝（中央、國家級新聞宣傳、表揚數(shù)×３＋省級新聞媒體報道、表揚數(shù)×２＋市級新聞媒體報道、表揚數(shù)）／科室在職職工總數(shù)×１００學習與成長維度教學工作74達到基準分值得標準分的８０％，每高／低于基準分值１％加減標準分的１％發(fā)表科技論文82達到基準分值得標準分的８０％，每高／低于基準分值１％加減標準分的１％承擔科研項目85達到基準分值得標準分的８０％，每高／低于基準分值１％加減標準分的１％外出進修培訓85達到基準分值得標準分的８０％，每高／低于基準分值１％加減標準分的１％新技術新項目開展情況85達到基準分值得標準分的８０％，每高／低于基準分值１％加減標準分的１％內部流程維度醫(yī)療質量82終末病歷依照２０１２年版《江蘇省中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫規(guī)范》的《住院病歷質量評定標準》開展評分。病種質量中醫(yī)科室考核執(zhí)行我國中管局制定的中醫(yī)診療方案病種和優(yōu)勢病種，前者方案要素齊全且貫徹到病歷中；西醫(yī)科室審查依照衛(wèi)生部要求的單病種質量檢查標準和臨床?？魄拔逦蛔≡翰》N的診斷、診治方式的科學性，檢查處置的合適性和用藥科學和安全性。隨機抽查相關主診組運作病歷，依照２０１２年版《江蘇省中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫規(guī)范》開展評估，實施缺陷扣分或每月挑選重要質控點，基于醫(yī)療質量進行操作，設置重要檢查項目檢查科室質量和安全舉措和相關記錄本。一本未記錄扣除2分，記錄不足扣除4分，沒有按照要求整改工作扣除4分。確診率87達標≥９０％，每下降５％扣1分合理用藥91①抗菌藥物科學應用三十分；②安全用藥三十分；③科學用藥三十分；④辨證應用中成藥一分效率指標86出院者平均住院時間每高出１天，扣除1分，一直到扣完。醫(yī)保審查：①單病種結算，只要高于定額要求的５％，扣除２分；②超過范圍使用藥品１例扣除2分；③有冒卡住院等違背醫(yī)保要求的問題，１例扣除１分。病床使用率將虛擬床位當做基數(shù)，使用率≥９５％或超過（去年床位使用率＋８％）是滿分，每降低１％則扣除4分制度落實85①國家級中醫(yī)重要科室四個病種，市級三個病種，相關科室超過兩個，西醫(yī)一個病種。②慢病管理高血壓、糖尿病慢病雙轉診９０％左右，降低１％扣除2分，提高１％增加2分。③首診責任制存在違反規(guī)定的問題一次扣除四分，沒有按照要求進行轉院，每次扣除6分。④會診制度一般會診時超時每例扣除四分，點名會診沒有特殊情況超時每次扣除一分院感83單位時間內出現(xiàn)院內感染例數(shù)／期內出院人數(shù)×１００％；記分：達到分類均值得到80分，每低／高分類均值１％，加／減1分或醫(yī)院感染病例遲報每例扣除０.５分；送檢率超過５０％。Ｉ類手術切口感染率＞１．５％扣除１分。感染率和去年相比更高則扣除一分醫(yī)療安全86①避免醫(yī)療矛盾，科主任盡早處置科室醫(yī)療矛盾，處理時間超過一天反饋醫(yī)務科ＯＡ郵箱，每次扣除2分，存在推諉問題每次扣除三分。②按時報告醫(yī)療不良問題，超過一天反饋，每次扣除三分，隱匿不上報，此后因患者投訴或審查得知的，每次扣除一分。③診療中存在違背主要制度、診療標準、指南和醫(yī)院醫(yī)療安全管理要求的，每次扣除一分，可多次扣分，不封頂。出現(xiàn)經(jīng)濟賠償，低于１萬元扣除1分，此后每提高１萬元扣除.5分，低于５萬元每提高１萬元扣除１分，最高倒扣事件處理結束之后當月考核分數(shù)五分。存在經(jīng)過醫(yī)學會判定成事故的，一級事故扣除五十分，二級扣除四十分，三級扣除三十分，四級扣除二十分財務維度（15分）門診藥品定額82每超過１元，扣1分，直至扣完為止藥品比例93每超過１元，扣1分，直至扣完為止每醫(yī)生月均門診人數(shù)91與去年同期比較，每高／低于上年同期１％，相應加／減1分每醫(yī)生月均住院床日數(shù)79與去年同期比較，每高／低于上年同期１％，相應減／加1分百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出88與去年同期比較，每高／低于上年同期１％，相應減／加1分人均業(yè)務收支結余81與去年同期比較，每低／高于上年同期１％，相應減／加1分4.2整體績效計算方法整體績效得分與指標得分以及該指標在體系中的權重有關，而所有指標的績效得分總和也會對整體績效產(chǎn)生影響。因此整體績效得分的計算方式如下：假設Iji為第j領域層第i項指標的績效得分，Wji為第j領域層第i項指標的權重值，Vji為第j領域層第i項指標的指標得分，Qj為第j領域層的績效得分，F(xiàn)為研究對象整體績效，則：Iji=WjiVji0<Iji<100·WjiQj=其中，n為第j領域層指標個數(shù)F=其中，m為指標體系領域層指標個數(shù)。綜上所述，通過確定領域層結構—分解領域層內涵—初步篩選指標—確定指標及其權重—設計評分標準的路徑，本文建立了一個適用于無錫市H公立醫(yī)院醫(yī)改的績效評價體系。無錫市H公立醫(yī)院醫(yī)改效果總分計算見表5。表5無錫市H公立醫(yī)院平衡記分卡總分計算維度權重關鍵績效指標權重單項指標值總分客戶維度0.2醫(yī)療質量與投訴0.100.980.19醫(yī)德醫(yī)風0.040.95服務質量0.040.85媒體表揚0.020.75內部流程維度0.4醫(yī)療質量0.070.820.30確證率0.020.87合理用藥0.060.91院感0.030.83效率指標0.060.86制度落實0.060.85醫(yī)療安全0.060.86學習與成長維度0.25教學工作0.040.740.21發(fā)表科技論文0.060.82承擔科研項目0.050.85外出進修培訓情況0.050.85新技術新項目開展情況0.050.85財務維度0.15門診藥品定額0.020.820.13藥品比例0.030.93每醫(yī)生月均門診人數(shù)0.020.91每醫(yī)生月均住院床日數(shù)0.030.79百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出0.030.88人均業(yè)務收支結余0.020.81總計10083分通常分析時，100分為滿分，優(yōu)秀為90-100，良好為80-90，一般為70-80，差為60-70，60以下是不及格。雖然無錫市H公立醫(yī)院擁有較為清晰的戰(zhàn)略目標，然而在定量描述上相對缺乏。平衡計分卡績效工具的復雜性，和醫(yī)院管理、績效管理的獨特性，促使醫(yī)院使用此方式開展績效管理是持續(xù)持續(xù)、不斷改進、不斷深入的。內部流程維度占比最大，也體現(xiàn)了管理體制的重要性，無錫市H公立醫(yī)院的內部流程得分為一般，醫(yī)療質量與院感有待加強；客戶為度層面，媒體表揚度不高，也體現(xiàn)了醫(yī)院與媒體間的矛盾一定程度上影響了醫(yī)患滿意度；學習維度層面，教學工作開展的并不完善，有待加強；財務維度上，每醫(yī)生月均住院床日數(shù)評分較低，醫(yī)生積極性不高，調查發(fā)現(xiàn)，長時間工作與低效率的工作質量，高強度的工作與較大的工作壓力使得醫(yī)院醫(yī)師停滯不前，沒有形成良性的競爭機制。最后，該院在完善醫(yī)院基礎建設、重大疾病專科建設的基本建設任務上存在困難，醫(yī)療項目建設發(fā)展速度較慢，缺乏統(tǒng)一的績效考核指標。使用平衡計分卡分析能夠通過不同角度對無錫市H公立醫(yī)院的戰(zhàn)略執(zhí)行情況進行較完整的評價。通過平衡計分卡，我們可以了解到H公立醫(yī)院醫(yī)改有待完善的地方，同時可以分析它以后的發(fā)展方向。5H醫(yī)院醫(yī)改存在的問題5.1沒有形成良性的競爭機制目前，H公立醫(yī)院的績效考核管理系統(tǒng)并不健全，并未因為使用此類系統(tǒng)就產(chǎn)生更健全的競爭制度。該醫(yī)院一般的薪酬制度包含主要工資、獎勵、津貼和補貼等，然而上述薪酬和福利太過常規(guī)，所以造成醫(yī)護人員的工作缺少相應的競爭性和激勵效果，并未充分了解到醫(yī)護人員所要擔負的現(xiàn)實風險和任務量，并未修訂完善高效的考核要求，不能充分體現(xiàn)出公立醫(yī)院內部人員的工作效果和能力。此外，大部分醫(yī)院的績效工資大部分給予任務量大、危險性高和科技性高的科室和職位，因此對其他職員來說并不公平，甚至會打擊有關職員的工作自主性。5.2績效管理分工不合理H公立醫(yī)院績效考核和管理制度修訂不合理，在角色定位部分出現(xiàn)明顯的問題。此外，在現(xiàn)實績效考核活動中，醫(yī)院人力資源管理組織和財務管理組織也會全面參加進來，其中等級更高的決策層和管理層并未充分參加進來，此類人員無法發(fā)揮現(xiàn)實效果，造成績效考核和管理系統(tǒng)不能全面高效的表現(xiàn)出自身所具備的現(xiàn)實效果。5.3缺乏統(tǒng)一的績效考評指標H公立醫(yī)院組織、科室和職位設定相對復雜，造成績效考核和管理活動缺少統(tǒng)一性和科學性，對于具體指標和系數(shù)的修訂和細化活動也遇到阻礙，造成醫(yī)院績效考核互動無法深入到本質，導致無法使用科學標準對管理組織進行業(yè)績考核。此外，目前存在的績效管理系統(tǒng)太過重視職員的個人業(yè)績，造成醫(yī)院社會效益無法被高效保障，而太過重視業(yè)績也會導致績效管理不公問題。因此我們就可以知道，目前H公立醫(yī)院對于績效管理活動的了解并不深入，依然把原本的“多勞多得”業(yè)績獎金的觀念使用到績效管理中，違背此類管理所堅持的公平性、競爭性以及激勵性的主要標準。6解決對策6.1構建良性競爭的績效管理體系公立醫(yī)院績效考核管理系統(tǒng)的修訂，需要充分表現(xiàn)出良性競爭性和良好的激勵效果。根據(jù)上述情況，醫(yī)院要參考醫(yī)患比值和提供醫(yī)療服務的主要狀況，全面修訂績效管理和考核系統(tǒng)，調節(jié)內部分配系統(tǒng)[15-16]。此外，充分關注良性競爭，修訂績效考核系統(tǒng)，不能限制在目前的薪酬和工資額度，也需要持續(xù)打破工資報酬的限制，保證職員薪酬額度可以穩(wěn)步提高，進而全面激發(fā)職員的工作自主性和積極性。此外，此類醫(yī)院的績效考核管理系統(tǒng)建設也需要全面表現(xiàn)出差異性，需要參考多種科室和職位修訂類型眾多的指標，科學評估各個工種和職位之間的差異，因此全面領導公司職員開展內控活動。第二，汽車配件制造公司需要把內控工作增加到所有職員的績效考核中，讓職員了解到內控工作的關鍵性。第三，也需要持續(xù)強化不同組織間的配合，持續(xù)強化內控意義、作用和理論的推廣活動，全面引領職員創(chuàng)建完整的內控制度。6.2轉變管理視角，重視病患滿意度基于公立醫(yī)院現(xiàn)行績效考核制度中出現(xiàn)的問題，需要改變原本的績效考核角度，把本身針對醫(yī)護人員的績效考核活動變成以病人滿意度為重要角度的系統(tǒng)，把病人滿意度當做績效考察的主要標準。站在醫(yī)院的角度上進行分析，職員的服務對象是病人，對他們的工作績效開展考核，不只要把任務量當做主要指標，任務量可以體現(xiàn)出此類職員的出勤狀況和工作時間[13-14]，但是無法體現(xiàn)出此類人員醫(yī)療服務的質量和能力。把病人滿意度當做重要考核要求，需要關注病人的治療周期、過程、用藥狀況和最終效果。在績效考評時期，需要關注對于病患疾病的診療是否符合預期成果、病人治療周期是否確保在短期內；病人對于診療成本的支付是否科學高效；此類人員所持有的醫(yī)療服務態(tài)度是否可以讓病人認可和其診療與用藥環(huán)節(jié)是否符合要求等。6.3進一步控制醫(yī)療費用，提高患者滿意度盡管公立醫(yī)院采取了多種降價措施，但患者對于醫(yī)療費用的滿意度并不高，這與其他學者的研究結果一致[12]。建議加強相關政策的宣傳，提高政策認可度;提高醫(yī)務人員的服務效果，減少不必要的服務項目;提高基本藥物的使用比例，對基本藥物目錄進行調整，將基本藥物的使用情況納入績效考核，并與臨床醫(yī)師職稱晉升、評獎評優(yōu)考核掛鉤;進一步完善臨床路徑質量管理和實施單病種付費等，合理控制醫(yī)療費用的過快增長。進一步完善補貼政策，提高保險報銷的比例和范圍。7總結2013—2015年無錫市H公立醫(yī)院的財務統(tǒng)計、患者滿意度、內部管理系統(tǒng)及醫(yī)師資源變動等方面的調查分析，發(fā)現(xiàn)無錫市H公立醫(yī)院的患者滿意度不高，此類人員并未關注到醫(yī)護人員需要擔負的風險和任務量，并未修訂科學的績效考核系統(tǒng)，不能對充分體現(xiàn)出醫(yī)護人員所做出的貢獻和現(xiàn)實作用，不利于激勵他們的工作自主性；其次，無錫市H公立醫(yī)院的醫(yī)生積極性不高，調查發(fā)現(xiàn)，長時間工作與低效率的工作質量，高強度的工作與較大的工作壓力使得醫(yī)院醫(yī)師停滯不前，沒有形成良性的競爭機制；然后，H公立醫(yī)院收入主要還是依賴于政府的財政補貼，支付管理體制有待完善，醫(yī)療營收價格體系改革進程較慢，績效考核不合理；最后，該院在完善醫(yī)院基礎建設、重大疾病?？平ㄔO的基本建設任務上存在困難，醫(yī)療項目建設發(fā)展速度較慢，缺乏統(tǒng)一的績效考核指標，醫(yī)護人員的積極性收到勞動強度大和醫(yī)療風險高的消極影響。針對無錫市H公立醫(yī)院改革過程中的實際問題，提出進一步完善的建議：1.構建良性競爭的績效管理體系2.轉變管理視角，重視患者滿意度3.進一步控制醫(yī)療費用，提高患者滿意度參考文獻[1]汪志強.我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務改革的瓶頸與突破[J].中國井岡山干部學報,2016(4):91-96.[2]劉軍民.中國醫(yī)改相關政策研究[M].經(jīng)濟科學出版社,2012.[3]文學國.中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報告(2014-2015)[M].社會科學文獻出版社,2014.[4]趙云.新三醫(yī)聯(lián)動模式[M].科技出版社,2015.[5]江龍,陳太輝,吳松林,等.推進我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務制度建設的思考[J].中國財政政,2015(2):34-37.[6]鄭小華,胡錦梁.《基本醫(yī)療衛(wèi)生保健法》重點問題研究[J].中國科技成果,2015(3):13-16.[7]JacobsL,SkocpolT.HealthcarereformandAmericanpolitics:whateveryoneneedstoknow[M].OxfordUniversityPress,2015.[8]BerwickDM,HackbarthAD.EliminatingwasteinUShealthcare[J].Jama,2012,307(14).[9]李貴春，杜紅。李從東．醫(yī)院知識管理績效評價指標體系及評價方法研究[J]．天津師范大學學報(學生科學報)。2005，25(3)：70-72．[10]劉顏，蔡志明，王光明，等．公立綜合性醫(yī)院整體績效評估方法研究[J]．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2006，25(3)：57-60．[11]明珠，馮顯威．平衡計分卡理論與方法在醫(yī)