《黃帝內(nèi)經(jīng)》論汗證

《黃帝內(nèi)經(jīng)》論汗證

劉西明教授、中國中醫(yī)藥研究所廣安醫(yī)院外科醫(yī)生、博士、博士點帶頭人?！皣t(yī)大師”路志正的傳承博士后,第二屆全國百名杰出青年中醫(yī),國家中醫(yī)藥管理局第二批優(yōu)秀人才。劉喜明教授從事中醫(yī)臨床、科研及教學工作30余年,致力于糖尿病及其血管并發(fā)癥、甲狀腺疾病、肥胖、骨質(zhì)疏松以及內(nèi)科疑難頑癥的研究,用藥精當,量小力專,具有精湛的學術造詣和豐富的臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)擇取劉教授治療汗證驗案4則,總結(jié)老師經(jīng)驗,以饗同道共同進步。汗證是指人體陰陽不和、腠理不固而出現(xiàn)的汗液外泄的病證?！端貑枴り庩杽e論篇》論述為“陽加于陰謂之汗”,由此可見,汗證病機總屬陰陽失調(diào),腠理不固。歷代醫(yī)家對汗證病因病機的認識不斷發(fā)展和完善。如仲景秉承《內(nèi)經(jīng)》之旨,認為外感因素導致汗多,以風、熱、濕三邪為著。巢元方《諸病源候論》將汗證歸為虛勞候下,自此,時醫(yī)始稱“陽虛自汗,陰虛盜汗”。金元時期,張介賓提出“自汗盜汗亦各有陰陽之證,不得謂自汗必屬陽虛,盜汗必屬陰虛”?！兜は姆ā芬嘀赋鎏?、濕邪等亦是汗證之因。目前一般認為汗證分虛、實,虛多實少,虛一般為氣虛、陰虛,實多為肝火或濕熱郁蒸所致,虛實之間可兼見或相互轉(zhuǎn)化。1營衛(wèi)不和證患者,女,63歲。初診(2012年4月19日):主訴“周身怕冷汗出10年”。年輕時勞累后汗出受風,平時易于感冒,體倦乏力,現(xiàn)汗出偏多,汗涼身冷,頭部不適,面色萎黃,便溏,質(zhì)黏,2~3次/天。舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈沉。診斷:(1)高血壓;(2)植物神經(jīng)紊亂。中醫(yī)診斷:汗證,證屬營衛(wèi)不和,兼脾虛。處方:生黃芪15g、桂枝9g、炒白芍9g、炙甘草6g、大棗15g、生姜3片、炒扁豆15g、穿山龍15g、細辛3g,30劑,水煎服,日1劑。二診(2012年5月20日):上方服30劑,自訴服藥后汗出減輕,二便正常,服藥后身體無特殊不適。按《靈樞·本藏》曰“衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮毛,肥腠理,司開闔者也”,肺主皮毛,肺衛(wèi)不固則皮膚腠理疏松,易受外邪侵入而汗出?！秱摗?“病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,衛(wèi)行脈外,復發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈,宜桂枝湯?！焙拐?發(fā)于陰而出于陽,其根本由陰中之營氣,其啟閉由陽中之衛(wèi)氣。營衛(wèi)不和,則肌腠開闔失司而汗泄。中醫(yī)認為營氣營養(yǎng)于內(nèi),衛(wèi)氣顧護于外,營衛(wèi)相互協(xié)調(diào),維持機體正常的生理功能。若衛(wèi)氣失于顧護,營陰失于內(nèi)守,營衛(wèi)不和,使腠理開合失司,汗液外泄,而見汗出。本案中患者平時易于感冒,體倦乏力,汗出當風,腠理疏松,風邪留戀肌腠,日久不去,營衛(wèi)不和、肺衛(wèi)不固而致汗出日久不愈,而便溏、面色萎黃則是脾氣虛弱的表現(xiàn)。故將此證辨為營衛(wèi)不和兼脾虛。劉教授對營衛(wèi)不和證,治以益氣固表,方用桂枝加黃芪湯加減。方中桂枝溫經(jīng)解肌,助衛(wèi)陽,通經(jīng)絡,白芍和營斂陰,斂固外泄之營陰,兩藥等量配伍,一散一收,營衛(wèi)同治,生姜、大棗一衛(wèi)一營,一散一補,相互配用,調(diào)和營衛(wèi)。桂枝加甘草,辛甘發(fā)散,白芍配甘草,酸甘化陰,發(fā)散兼以化陰,調(diào)和營衛(wèi)。在桂枝湯治療汗證的基礎上,加黃芪以補氣升陽,益氣固表,加強止汗之功,穿山龍、細辛意在振奮陽氣,宣散外邪,不使其郁于衛(wèi)表,炒扁豆健脾止瀉兼祛腸之濕以治療便溏質(zhì)黏。2治汗以養(yǎng)心安神患者,女,71歲。初診(2012年9月16日):主訴“汗出30余年”。2年前在此就診,服藥14劑后痊愈,后因感冒汗出反復?，F(xiàn)汗出持續(xù),不分晝夜,汗出濕枕,失眠,時而口干,伴腰部及下肢冷涼,行走下肢沉重,大便偏干,小便正常。舌胖紅偏暗,邊有齒痕,苔薄白,脈弦細數(shù)。診斷:(1)植物神經(jīng)紊亂;(2)失眠。中醫(yī)診斷:汗證,證屬氣陰不足、心神不安。處方:生黃芪30g、太子參15g、麥冬10g、五味子6g、當歸12g、炒棗仁15g、生杜仲10g、百合10g、煅龍骨先煎30g、煅牡蠣先煎30g,30劑,水煎服,日1劑。二診(2012年10月1日):服藥后大汗出明顯緩解,偶爾汗出,量少,大便基本正常,常年失眠已明顯減輕,停用安眠藥。現(xiàn)下肢麻仍感沉重疼痛。舌體胖邊有齒痕,苔白微厚,脈弦細滑。在原方基礎上減生杜仲、百合、煅龍骨、煅牡蠣,加生薏苡仁30g、木瓜9g、懷牛膝30g。按心與汗關系十分密切,《素問·宣明五氣篇》提出“五臟化液,心為汗”,《類經(jīng)》“心主血,汗者血之余”,《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》“心主血,汗乃血之液也”以及《醫(yī)宗必讀》“心之所藏,在內(nèi)者為血,在外者為汗”等,從不同角度闡明了心與汗的生理聯(lián)系?！蹲C治準繩·雜門·自汗》:“蓋汗乃心之液,心無所養(yǎng)不能攝血,故溢而為汗?！北纠棺C屬心陰不足,心神不安?；颊吣昀象w虛,久病失養(yǎng),氣血不足,陰津虧虛,心陰虧虛,陰不制陽,而見汗液外泄;汗出淋漓則進一步耗傷陰血,心陰虧虛,陰不內(nèi)守,而致失眠;陰液耗傷,而致口干、口渴、便秘。劉教授對心氣陰兩虛證,治療予以益氣養(yǎng)陰,安神寧心之法。方中用生黃芪補氣升陽,益衛(wèi)固表,太子參補氣健脾生津潤肺,麥冬養(yǎng)陰生津,潤肺清心,五味子味酸,收斂止汗,益氣生津,寧心安神。蓋“汗為心之液”,在益氣養(yǎng)陰基礎上還需養(yǎng)心安神,遂用炒棗仁養(yǎng)心安神,取其酸味斂汗之功、百合清心寧神。中醫(yī)認為,氣血津液密切相關,血汗同源,故治汗當調(diào)血,酌加當歸以補血活血化生津液。當歸還可潤腸通便,因患者大便偏干,用當歸實乃一舉兩得。久病汗出,煅龍牡均質(zhì)體沉重,煅龍骨能益陰潛陽,收澀止汗。煅牡蠣味咸軟堅,氣寒能除熱,質(zhì)重能潛陽,性澀能收斂。二者配伍,鎮(zhèn)靜安神,益陰潛陽,收斂固澀之效明顯。二診患者偶爾汗出,據(jù)舌苔脈象,是為心脾兩虛,汗液外泄,脾虛生濕,濕濁下注。故將上方去杜仲、百合、煅龍骨、煅牡蠣,加生薏苡仁、木瓜、懷牛膝清熱祛濕、舒筋活絡、強筋骨,治療下肢不適。3山瑤肉酸過血案患者,女,70歲。初診(2011年6月3日):潮熱汗出8年余,自訴潮熱,盜汗,汗出頭昏,心煩易怒,緊張手抖,四肢脹,形體偏瘦,失眠多夢,二便正常,舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈弦細。診斷:(1)植物神經(jīng)紊亂;(2)高血壓;(3)失眠。中醫(yī)診斷:汗證,證屬肝腎陰虛,心火亢盛,陰不制陽。處方:熟地黃15g、山萸肉10g、生山藥15g、制龜板先煎10g、女貞子15g、生白芍15g、青蒿10g、八月札10g、桑葉15g、蓮子心4g、炒棗仁10g,30劑,水煎服,日1劑。二診(2011年7月17日):盜汗緩解,手脹消失,仍失眠,心煩時手抖,時而乏力,雙下肢脹,夜間醒時汗出,身體兩側(cè)汗出不均,服藥后便溏,2次/日,舌淡紅,苔薄白,脈弦細。處方:太子參15g、麥冬10g、五味子6g、竹茹6g、百合15g、浮小麥30g、炙甘草10g、合歡皮15g、炒棗仁15g、生龍齒先煎30g、炒扁豆15g,14劑,水煎服,日1劑。三診(2012年10月8日):自訴偶爾輕微盜汗,大便正常,食欲可,余無特殊不適。舌淡紅,苔薄白,脈細滑。按《臨證指南醫(yī)案》論汗:“故凡汗癥,未有不由心腎虛而得之者。心之陽虛,不能衛(wèi)外而為固,則外傷而自汗,腎之陰虛,不能內(nèi)營而退藏,則內(nèi)傷而盜汗。腎陰虧虛,虛熱內(nèi)生,熱迫津液外出,而致盜汗。”該患者出現(xiàn)潮熱,盜汗,四肢脹,形體偏瘦,舌質(zhì)暗紅,脈弦細,是肝腎陰虛之象,失眠多夢,心煩易怒,緊張手抖,是為心火偏盛。腎陰虧虛,腎水不能上濟于心,心火亢盛,元陽不能下達于腎,心火腎水既濟失調(diào),水火不能互濟,陰陽不能協(xié)調(diào),心腎不交;同時,水不涵木,虛火內(nèi)灼,逼津外泄。治療以滋補肝腎,養(yǎng)心清火為法。劉教授認為,山萸肉酸斂補益固澀,使補有其用,炙龜板味咸益腎,滋陰潛陽,二者配伍,陰陽堅守,是治療潮熱盜汗的君藥。方中熟地黃、山藥、女貞子、白芍配伍輔助君藥滋補肝腎,再以蓮子心清心安神,青蒿清透虛熱,八月札疏肝理氣,炒棗仁斂陰止汗,養(yǎng)血寧心。劉教授治療汗證時善用桑葉,認為其氣味芳香,善行肌表,亦可為引經(jīng)止汗之藥,能引諸藥入腠理肌表,直達病所,而增強止汗之功。因此上方中諸藥合用,使心腎氣血陰液得補,陰陽重歸平衡。二診因患者已補足陰液,腎虛稍固,證屬心肝陰虛,心神不安。遂以安神斂汗,解郁除煩為法,生脈散合甘麥大棗湯加減。4天麻平肝潛陽,清肝泄熱患者,女,50歲。初診(2012年10月23日):患者主因烘熱汗出4個月就診,患者訴烘熱汗出如水樣,夜間手指關節(jié)疼痛,甚至痛醒,心煩,頭緊如箍,聽力下降,無腰痛,面色紅有灼熱感,已停經(jīng)3個月,睡眠正常,二便正常。舌質(zhì)暗紅,苔黃厚膩,脈弦滑。診斷:(1)更年期綜合癥;(2)植物神經(jīng)紊亂。中醫(yī)診斷:汗證,證屬肝火挾痰、阻滯筋脈。處方:天麻10g、黃芩10g、荷葉后下10g,法半夏9g、茯苓15g、炒枳實10g、竹茹6g、煅龍骨先煎30g、煅牡蠣先煎30g、茵陳15g、桑葉15g、桑枝30g,14劑,水煎服,日1劑。二診(2012年11月6日):服藥后汗出明顯減輕,兩手疼消失,頭暈消失,仍頭面有熱感,從食指至小指麻木,頭緊,服藥期間口苦,雙下肢微腫,易脫發(fā)。舌質(zhì)暗紅,苔黃,脈弦滑,中藥守上方加地龍10g、鉤藤后下15g,14劑,水煎服,日1劑。三診(2012年11月20日):患者自訴癥狀好轉(zhuǎn),隨診無特殊不適,遵上方7劑,癥狀全無。按素問刺熱篇云:肝熱病者,小便先黃,腹痛,多臥,身熱。熱爭則狂言及驚,脅滿通,手足躁,不得安臥。庚辛甚,甲乙大汗,氣逆則庚辛日死?！备沃魇栊?肝之疏泄失常,氣機郁滯,日久化火熱,火熱迫津液外出,而致汗出。肝失疏泄,肝火亢盛,阻礙氣機,營血津液輸布障礙,蘊于體內(nèi)而成痰濕,痰濕日久不化,郁而化熱,蒸津液外泄為汗,故患者出現(xiàn)烘熱汗出;痰熱結(jié)聚于筋脈關節(jié),導致夜間手指關節(jié)疼痛,甚至痛醒;肝郁化火,蒸津液外泄,痰火上沖,發(fā)為心煩,頭緊如箍,聽力下降,面色紅有灼熱感;舌質(zhì)暗紅,苔黃厚膩,脈弦滑則一派肝火挾痰上沖,痰熱阻滯筋脈之象。治療以清熱化痰,平肝止汗。方中黃芩清熱燥濕,荷葉清熱升清,半夏、茯苓、枳實、竹茹、茵陳清中焦之痰濕,煅龍骨、煅牡蠣潛鎮(zhèn)肝陽、收斂止汗。桑葉質(zhì)輕而味甘苦,入肝經(jīng),此方中用桑葉取其輕能輕宣肺氣,苦能清降心火,又能涼肝熄風,清肝泄熱,是劉教授治療汗證肝火上沖證的常用藥物。天麻平肝潛陽、祛風通絡治療頭緊,桑枝祛風濕痹,通利關節(jié)筋脈。二診時,患者大部分癥狀已減輕,仍按肝火挾痰論治,守上方酌加活血通絡之品。5同病異治,雜合以治以上四則病案,臨床癥狀均以汗出為主。雖同為汗證,但因各人體質(zhì)陰陽的盛衰、氣血的盈虧、腠理的開合、發(fā)病的時間、所處的環(huán)境、正邪消長、病情發(fā)展、病機變化而形成不同的證型,必須根據(jù)不同的情況,采取相異的治法。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即精辟闡述了同病異治理論。正如《素問·五常政大論》:“西北之氣,散而寒之;東南之氣,收而溫