從心論治心悸

從心論治心悸

心悸包括驚慌失措和冷靜。這是患者自發(fā)地心跳、驚慌失措和昏迷的一種癥狀。臨床多呈發(fā)作性,每因情志波動或勞累過度而發(fā)作,且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。根據(jù)病情的輕重,又有驚悸、怔忡等不同名稱。病情較輕者為驚悸,常有外因誘發(fā),時作時止;病情較重者為怔忡,常無明顯誘因,持續(xù)存在。隨著心腦血管疾病的逐漸增多,心悸作為心臟疾病的常見癥狀,在臨床的發(fā)病率也逐年增高,由于中醫(yī)藥治療常有較好療效,因此,深入探討該病癥的中醫(yī)病因病機就具有較大的理論意義和較高的實踐價值。1中醫(yī)對于嘴唇的認(rèn)識《說文解字》釋“悸”為“心動也”。《內(nèi)經(jīng)》中雖無心悸或驚悸、怔忡之名,但已經(jīng)有了類似的記載,如:《素問·平人氣象論》謂:“胃之大絡(luò)名曰虛里,貫膈絡(luò)肺,出左乳下,其動應(yīng)衣,脈宗氣也。盛喘數(shù)絕者,則病在中,結(jié)而橫,有積矣,絕不至曰死,乳之下,其動應(yīng)衣,宗氣泄也。”《素問·舉痛論》云:“驚則心無所倚,神無所歸,慮無所定,故氣亂矣。”《素問·痹論》亦云:“脈痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于心”,“心痹者,脈不通,煩則心下鼓”。《靈樞·本神》曰:“心怵惕思慮則傷神,神傷則恐懼自失……”,《靈樞·經(jīng)脈》曰:“心主手厥陰心包絡(luò)之脈,是動甚則胸脅支滿,心中大動,……”等等。這里的“心下鼓”、“心怵惕”、“心中大動”都是類似心悸的癥狀描述。另外,《內(nèi)經(jīng)》中還有大量的脈象描述,如:《素問·三部九候論》曰:“參伍不調(diào)者病”?！端貑枴て饺霘庀笳摗分赋?“人一呼脈一動,一吸脈一動,曰少氣,……人一呼脈四動以上曰死,……乍疏乍數(shù)曰?死”,這種節(jié)律快慢不齊的脈搏必然伴隨著心悸、怔忡等表現(xiàn)。由此可見《內(nèi)經(jīng)》時期,先賢已經(jīng)對心悸有了一定認(rèn)識,只是沒有明確心悸癥名。到漢代張仲景在《金匱要略》“驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治”篇中,首次使用驚悸名稱,指出:“寸口脈動而弱,動則為驚,弱則為悸”。并稱之為“心動悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”等。宋·嚴(yán)用和在《濟(jì)生方·驚悸怔忡健忘門》中提出了怔忡病名,認(rèn)為“夫怔仲者,此心血不足也。蓋心主于血,血乃心之主,心乃形之君,血富則心君自安矣。多因汲汲富貴,戚戚貧賤,又思所愛,觸事不意,真心虛耗,心帝失輔,慚成怔忡,怔忡不已,變生諸證,……皆心病之貧。”至此驚悸、怔忡病名得以正式確立。2般臨床資料對驚、原料、用傷對象的認(rèn)識宋·成無己在《傷寒明理論·悸》中說:“悸者,心忪是也。筑筑惕惕然動,怔怔忪忪不能自安者是矣”?！顿Y生篇》對驚和悸作了明確的區(qū)分,曰:“有所觸而動曰驚,無所觸而動曰悸”。虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳·怔忡驚悸健忘證》中又對驚悸、怔忡作了鑒別,曰:“怔忡者,心中惕惕然動搖而不得安靜,無時而作者是也。驚悸者,驀然而跳躍驚動而有欲厥之狀,有時而作者是也”。指出驚悸多因外因所致,因驚而悸,怔忡多內(nèi)因而成,外無所驚;驚悸發(fā)作有時,持續(xù)時間較短;怔忡自覺心中惕惕,動悸不安,稍勞即發(fā),發(fā)作無時,持續(xù)時間較長。《紅爐點雪·驚悸怔忡健忘》則對驚、悸、怔忡的表現(xiàn)分別作了描述:“驚者,心卒動而不寧也;悸者,心跳動而怕驚也;怔忡者,心中躁動不安,惕惕然如人捕之也”。從上述文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn),古代醫(yī)家對心悸癥狀的特征認(rèn)識并不一致,有僅言悸者,有言驚、悸者;有將驚悸與怔忡對舉者,也有將驚、悸、怔忡分開討論者。如果將心悸一分為三,顯然過于繁瑣。目前,較為統(tǒng)一的觀點是明代李梃在《醫(yī)學(xué)入門·卷四·內(nèi)傷痰類》中提出的“怔忡因驚悸久而成……”。驚、悸與怔忡實質(zhì)上是體現(xiàn)了病情發(fā)展的過程,由驚到悸再發(fā)展為怔忡,病情逐漸加重,驚悸與怔忡之間可以相互轉(zhuǎn)化,驚悸日久,可以導(dǎo)致怔忡,怔忡可以因驚而加重。3心悸的原因3.1宗氣泄，心虛,氣不守,則因時制宜,以和心傳導(dǎo)《素問·平人氣象論》謂:“乳之下,其動應(yīng)衣,宗氣泄也”。除描述了心悸的癥狀外,暗示了宗氣泄的病因?！兜は姆āん@悸怔忡》中云:“……人之所主者心,心之所養(yǎng)者血,心血一虛,神氣不守,此驚悸之所肇端也?！笨梢姺A賦不足,素體虛弱,或久病失養(yǎng),勞欲過度,氣血陰陽虧虛,均可致心失所養(yǎng),發(fā)為心悸。3.2七情投訴3.2.1心虛帳篷之當(dāng)前狀《素問·舉痛論》說:“驚則心無所倚,神無所歸,慮無所定,故氣亂矣”。嚴(yán)用和在《濟(jì)生方·驚悸》中謂:“夫驚悸者,心虛膽怯之所致也……或因事有所大驚,或聞虛響,或見異相,登高涉險,驚忤心神,氣與涎郁,遂使驚悸,驚悸不已,變生諸證”。如平素心虛膽怯,突遇驚恐,心神動搖,不能自主而心悸。3.2.2心神不寧而心情兩種《濟(jì)生方·驚悸》云:“夫怔仲者,……,多因汲汲富貴,戚戚貧賤,又思所愛,觸事不意,真血虛耗,心帝失輔,慚成怔忡?！薄额愖C治裁·怔忡驚恐論治》中指出:“如思慮郁損心營,而為怔忡驚悸者,逍遙散或益營煎。”長期憂思不解,一則心氣結(jié),郁而化火生痰,痰火擾心,心神不寧而心悸;二則勞傷心脾,陰血暗耗,心神失養(yǎng)而成心悸。3.2.3張性以異常異常《素問·金匱真言論》謂:“東方色青,入通于肝……其病發(fā)為驚駭”,提出肝病可導(dǎo)致驚駭。大怒傷肝,肝木橫逆,則臟腑失調(diào),氣機逆亂,或橫逆,或升騰,逆亂沖心,或氣機失調(diào),變生郁火、痰濁、瘀血等,諸邪皆可擾亂心神而發(fā)為心悸。3.2.4“喜驚也”曰金·劉完素《素問玄機原病式·驚》中云:“……所謂恐則喜驚者,恐則傷腎而水衰,心火自甚,故喜驚也。”大恐傷腎,恐則精卻,陰虛于下,火逆于上,亦可動搖心神而發(fā)驚悸。3.3感覺外部病原體3.3.1“心類”,即“心下鼓”,“各理”“不言”“不言”“不言”“不言”“不言”“不言”“不言”“不言”“不言”“不言”“不發(fā)而鼓”“不言”“不發(fā)而鼓”“不言”“不發(fā)而鼓”“不言”“不言”“不言”“不言”“不言”“不言”“不言”“不言”“不“則心下鼓”“不“《素問·痹論》云:“脈痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于心”,“心痹者,脈不通,煩則心下鼓”。風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹,痹證日久,復(fù)感外邪,內(nèi)舍于心,痹阻心脈,心血運行受阻,發(fā)為心悸。3.3.2寒風(fēng)、濕、熱《濟(jì)生方·驚悸》云:“風(fēng)寒暑濕閉塞諸經(jīng)而怔忡……"。風(fēng)寒、濕、熱外邪,由血脈內(nèi)侵于心,耗傷心氣心陰,亦可引起心悸。3.3.3熱為驚,心熱則驚《素問·至真要大論》云:“諸病腫,疼酸驚駭,皆屬于火”,指出火熱可導(dǎo)致驚駭?！端貑栃C原病式·六氣為病·熱類·驚》中謂:“驚,心卒動而不寧也?；鹬饔趧?故心火熱甚也”。認(rèn)為火熱上擾是驚悸發(fā)生的主要原因。溫病、疫毒均可灼傷營陰,心失所養(yǎng),或邪毒內(nèi)擾心神而見心悸。3.3.4心氣不足,則嘆心隋·巢元方在《諸病源候論·卷一·風(fēng)驚悸候》中指出:“風(fēng)驚悸者,由體虛,心氣不足,心之府為風(fēng)邪所乘,或恐懼憂迫,令心氣虛,亦受于風(fēng)邪,風(fēng)邪搏于心,則驚不自安,驚不已,則悸動不定?！闭J(rèn)為心氣不足,外感風(fēng)邪可令驚悸。王燾在《外臺秘要·風(fēng)驚悸》中也持同樣觀點。3.4有痰擾的感冒吳澄《不居集·怔忡驚悸健忘善怒善恐不眠》謂:“心者,身之主,神之舍也。心血不足,多為痰火擾動?！薄兜は姆āん@悸怔忡》提出“怔忡者血虛,怔忡無時,血少者多,有思慮便動,屬虛,時作時止,痰因火動?！本赋鲅撎禂_是心悸的誘因。飲食不節(jié),嗜食膏粱厚味,均可生痰蘊熱化火,或傷脾滋生痰濁,痰火擾心而致心悸。4心悸病機4.1心氣血本虛而致化學(xué)血神消形金·成無己在《傷寒明理論·悸》中云:“……氣虛者,由陽氣內(nèi)虛,心下空虛,正氣內(nèi)動而悸也?！庇衷?“有汗吐下后,正氣內(nèi)虛而悸者,有邪氣交擊而悸者,與氣虛而悸者,則又甚焉”林佩琴在《類證治裁·怔忡驚恐論治》中指出:“心脾氣血本虛,而致怔忡驚恐,……”沈金鏊在《雜病源流犀燭·怔忡》中云:“悸者……或汗吐下后,正氣虛而悸不得臥?！鄙鲜鲠t(yī)家均認(rèn)為心氣虛是心悸的重要病理機制,心氣不足,鼓動無力,心失所養(yǎng),發(fā)為心悸。4.2陽氣兼顧,心失所養(yǎng)《傷寒論》177條謂“傷寒脈結(jié)代,心動悸,炙甘草湯主之”。以方測證,這里的“心動悸”當(dāng)屬心之陰陽氣血俱虛,心失所養(yǎng),鼓動無力所致?！兜は姆āん@悸怔忡》謂:“……人之所主者心,心之所養(yǎng)者血,心血一虛,神氣不守,此驚悸之所肇端也?！彼巍?yán)用和在《濟(jì)生方·驚悸》中謂:“夫怔忡者,此心血不足也。蓋心主于血,血乃心之主,心乃形之君,血富則心君自安矣?！泵鞔_指出怔忡因心血不足所致。4.3“景氣”曰“氣自效應(yīng)”,其弱化也為“熱預(yù)防”《景岳全書·怔忡驚恐》謂:“此證惟陰虛勞損之人乃有之,蓋陰虛于下,則宗氣無根,而氣不歸源,所以在上則浮撼于胸臆,在下則振動于臍旁。虛微者動亦微,虛甚者動亦甚?！绷峙迩僭凇额愖C治裁·怔忡驚恐論治》中指出:“如水虧火盛,煩躁熱渴而為怔忡驚悸者,二陰煎或加減一陰煎?！薄峨s病源流犀燭·怔忡》中云:“悸者,心痹也。非緣外有所觸,自然跳動不寧,其原由水衰火旺,故心胸躁動。”三者均認(rèn)為本病乃陰虛勞損所致,陰虛既可形成心失濡養(yǎng),又可導(dǎo)致虛火上擾心神而心悸。4.4“心有氣”,則心有“心”“則心湯主之”《傷寒論》64條謂:“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之”,認(rèn)為太陽病發(fā)汗過多,內(nèi)傷心陽,心臟失去陽氣的庇護(hù)則空虛無主,所以心中悸動不安。唐·孫思邈在《千金方·心臟》謂:“……病苦悸恐不樂,心腹痛難以言,心如寒,恍惚,名曰心虛寒也”。又云:“陽氣外擊,陰氣內(nèi)傷,傷則寒,寒則虛,虛則驚掣心悸,定心湯主之”。均指出心陽虛衰可致驚悸。4.5心虛瞳和上歸心虛宋·嚴(yán)用和在《濟(jì)生方·驚悸》中謂:“夫驚悸者,心虛膽怯之所致也。且心者君主之官,神明出焉;膽者正中之官,決斷出焉。心氣安逸,膽氣不怯,決斷思慮得其所矣。或因事有所大驚,或聞虛響,或見異相,登高陟險,驚忤心神,氣與涎郁,遂使驚悸。驚悸不已,變生諸證,或短氣悸乏,體倦自汗,四肢浮腫,飲食無味,心虛煩悶,坐臥不安,皆心虛膽怯之候也?！闭J(rèn)為心虛膽怯可致驚悸。4.6精血虧虛,心失所養(yǎng)而兩種《金匱要略·血痹虛勞病篇》謂:“男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脈浮者,里虛也。”指出精血虧虛,心失所養(yǎng)而心悸。林佩琴在《類證治裁·怔忡驚恐論治》中指出:“三陰精血虧損,陰中之陽不足,而致怔忡驚恐者,大營煎或理陰煎?！闭f明心悸與腎精的虧損有一定關(guān)系,腎主藏精,心主血脈,精血可以互化,若腎精虧損,可影響到心以致心悸怔忡。4.7“請心態(tài),百發(fā)百中”《素問·痹論》云:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓”。認(rèn)為心下鼓與心脈痹阻不通有關(guān)。王清任則明確指出血瘀可致心悸,《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治證目》謂“心跳、心悸,用歸脾安神等方不效,用此法百發(fā)百中?！碧迫荽ā堆C論·怔忡》亦指出:“凡思慮過度及失血家去血過多,乃有此虛證,否則多挾痰瘀。宜細(xì)辨之”。若心陽不振,心氣不足,運血無力,或年高營血苦澀,脈絡(luò)不暢,均可導(dǎo)致血行不暢,瘀血內(nèi)阻,可形成心悸怔忡。4.8心虛不和則驚樣品《丹溪心法·驚悸怔忡》中對驚和悸的病機作了區(qū)分,曰:“驚者恐怖之謂,悸者怔忡之謂。心虛而郁痰則耳聞大聲,目擊異物,遇險臨危,觸事喪志,心為之忤,使人有惕惕之狀,是則為驚。心虛而停水,則胸中滲漉,虛氣流動,水既上乘,心火惡之,心不自安,使人有怏怏之狀,是則為悸”。提出驚悸病本為心虛;在驚為痰,在悸為飲。李梃在《醫(yī)學(xué)入門·卷四·內(nèi)傷痰類·驚悸怔忡健忘》中指出:“思慮過度,及因大驚大恐,以致心虛停痰,或耳聞大聲,目見異物,臨危觸事,便覺驚悸,甚則心跳欲厥……”。又云:“怔忡因驚悸久而成,痰在下火在上故也。”林佩琴在《類證治裁·怔忡驚恐論治》中指出:“如痰火盛,心下怔忡者,溫膽湯加炒黃連、山梔、當(dāng)歸、貝母。如寒痰停蓄心下而怔忡者,姜術(shù)湯。如痰迷心竅驚悸者,溫膽湯,甚者朱砂消痰飲?！鄙鲜鲠t(yī)家均認(rèn)為心悸與痰擾心神有關(guān)。4.9水飲凌心論《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》曰:“凡食少飲多,水停心下。甚者則悸,微者短氣?！敝赋銎馓摬荒芙∵\和轉(zhuǎn)輸津液,稍微多飲則水停心下。飲邪輕微者,氣機不暢,妨礙呼吸而為短氣;重則水氣凌心而為心下悸動。同時醫(yī)圣又有許多關(guān)于水飲凌心的論述,如:“水在腎,心下悸”、“卒嘔吐,心下痞,膈間有水,眩悸者,小半夏加茯苓湯主之”。等等。宋·嚴(yán)用和在《濟(jì)生方·驚悸》中謂:“……五飲停蓄,湮塞中脘,亦令人怔忡?！薄秱骼碚摗ぜ隆分性?“心悸之由,不越兩種,一者虛也,二者飲也。其停飲者,由水停心下,心為火而惡水,水既內(nèi)停,心不自安,故為悸也?！鄙蚪瘀嗽凇峨s病源流犀燭·怔忡》中云:“悸者,心痹也。……或水停心下,心為火而惡水,故筑筑跳動不自安。”張錫純