推拿按法手法的規(guī)范化問(wèn)題

推拿按法手法的規(guī)范化問(wèn)題

按摩有很多種類(lèi)，每個(gè)方法都有自己的特點(diǎn)，這決定了在臨床應(yīng)用中的治療效果。但是,目前對(duì)于各種手法操作的動(dòng)作要領(lǐng),手法作用力量的大小、方向、頻率、時(shí)間等要素,及其之間的量效關(guān)系,諸多教材描述均比較模糊,沒(méi)有具體的規(guī)范,這也制約著推拿學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展。按法是推拿常見(jiàn)治療手法之一,在臨床上運(yùn)用非常廣泛,對(duì)按法手法的規(guī)范化問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)和分析研究,能為推拿臨床工作提供相應(yīng)的理論支持。本研究查閱我國(guó)高等學(xué)校規(guī)劃教材、新世紀(jì)規(guī)劃教材、國(guó)家“十五”、“十一五”規(guī)劃教材的《推拿學(xué)》、《推拿手法學(xué)》教材,以及各出版社出版的推拿專(zhuān)業(yè)的相關(guān)著作,并查閱維普數(shù)據(jù)庫(kù)近年所有有關(guān)按法的文章,通過(guò)對(duì)現(xiàn)有教材及相關(guān)書(shū)籍、文獻(xiàn)中對(duì)按法的描述,比較其異同點(diǎn),對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)分析和歸類(lèi)。通過(guò)對(duì)手法力學(xué)的相關(guān)研究,為臨床醫(yī)生手法操作提供科學(xué)依據(jù),避免因盲目和不規(guī)范的手法對(duì)患者造成不必要的醫(yī)源性損傷,從而增加手法的安全性。表1中列舉了高等中醫(yī)藥院校教材和推拿專(zhuān)科書(shū)籍11部,從中我們可以看出以下的問(wèn)題。1對(duì)手法施力部位的描述按法最早見(jiàn)于《素問(wèn)》,又名抑法?！端貑?wèn)·舉痛論》:“按之則血?dú)馍?故按之痛止?！庇钟小昂畾饪陀诒秤嶂}則血脈泣,脈泣則血虛,血虛則痛,其俞注于心,故相引而痛。按之則熱氣至,熱氣至則痛止矣”之說(shuō)?！吨夂髠浼狈健?“但令痛,以手摩將、抑按,日數(shù)度。”《肘后備急方·治卒心痛方》:“閉氣忍之?dāng)?shù)十度,并以手大指按心下宛宛中取愈”?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》:“按者,謂以手往下抑之也?！薄鞍雌浣?jīng)絡(luò),以通郁閉之氣?！薄独逭茨σg(shù)·按法》:“按而留之者,以按之不動(dòng)也。按字從手從安,以手探穴而安于其上。”在對(duì)手法施力部位的描述中,以上11部教材或書(shū)籍都提出使用指、掌部對(duì)操作部位進(jìn)行治療;有2部提出使用身體的其他部位進(jìn)行治療,但具體的部位沒(méi)有相關(guān)的描述;有2部提出使用肘部對(duì)施術(shù)部位治療,但對(duì)手法施力部位的描述有分歧。筆者隨后查閱相關(guān)教材發(fā)現(xiàn),用肘部對(duì)局部體表施術(shù)的手法,大部分教材將其歸類(lèi)為手法中的壓法。按法和壓法同屬于推拿手法中按壓類(lèi)手法,其不同點(diǎn)在于操作時(shí),按法要求用力從輕到重,再由重而輕,不可用暴力猛然按壓,按壓有節(jié)奏性;壓法是對(duì)治療部位進(jìn)行持續(xù)按壓的手法。按法有節(jié)奏輕重交替的重復(fù);壓法則相對(duì)靜止,壓住不動(dòng)。兩者在操作中有所區(qū)別。2壓力檢測(cè)推拿手法要求持久、有力、均勻、柔和、滲透,這些要求大多為含糊的定性,目前都沒(méi)有客觀標(biāo)準(zhǔn)的量化。力量太小了達(dá)不到治療效果,過(guò)大了又造成病人的損傷,輕則軟組織淤血,重則發(fā)生骨折。對(duì)按法力的大小的描述,教材中未有提及。曹仁發(fā)提出可根據(jù)治療部位和病癥選擇相宜的按壓強(qiáng)度,無(wú)具體參數(shù)。王之虹提出拇指主動(dòng)用力,垂直向下按壓,當(dāng)按壓達(dá)到所需的力度后,要停留片刻,然后松勁撤力,再做重復(fù)按壓,具體所需的力度也沒(méi)有客觀的數(shù)據(jù)。王國(guó)才提出術(shù)者緩緩向下用力,至一定深度令受術(shù)穴下產(chǎn)生輕或中等強(qiáng)度得氣感后,術(shù)手在原處稍作停留約3-10s左右,然后再慢慢抬手至起始的位置,如此反復(fù)操作。輕或中等強(qiáng)度得氣感,僅為主觀的感受,具體施術(shù)者使用多大的力,才能使患者得氣,卻又因人為宜。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn),劉小紅等采用壓力檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)試胸椎按壓法操作時(shí)的有效力值(以出現(xiàn)施術(shù)部位的彈響聲為手法成功標(biāo)志),測(cè)知當(dāng)患者呼氣末時(shí)加在患處的作用力為(265.900±9.7331)mmHg,吸氣末時(shí)的作用力為(245.120±6.8958)mmHg。鄧玫等使用Ergocheck(EMEDInc.,Munich,Germany)壓力檢測(cè)系統(tǒng),測(cè)試拇指指端按法壓力范圍在244.55-266.90mmHg/dm2之間;指腹按法介于242.56-266.87mmHg/dm2之間;單掌按法在242.53-266.93mmHg/dm2之間;雙掌按法在242.82-242.94mmHg/dm2之間;按揉法為243.02-243.18mmHg/dm2。3手法作用的受力關(guān)于按法中力的方向的描述,均為垂直向下按壓,有2部教材提出與手法作用的受力面垂直。筆者個(gè)人認(rèn)為,后者的描述更為合理,考慮到人體體表并非一水平面,與手法作用的受力面垂直的按壓操作可能在描述上更為準(zhǔn)確。4操作的執(zhí)行部位11部教材書(shū)籍中有6部提出按法作用于體表,有10部認(rèn)為作用于人體腧穴。顯然,按法操作于人體體表,但主要以體表的腧穴為主。5不同手法治療的單次給藥時(shí)間和時(shí)間分布推拿操作并不是時(shí)間越長(zhǎng)效果就越好,具體關(guān)于按法時(shí)間的描述,教材中未有提及。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),推拿后局部組織溫度上升,2min后表層和深層組織溫度上升,5min時(shí)升溫基本穩(wěn)定,推拿10min升溫較5min有明顯差異。裴旭海認(rèn)為,在每一個(gè)穴位上的手法操作應(yīng)維持2-5min,對(duì)于神經(jīng)根型頸椎病治療,每個(gè)操作部位治療5min左右,整個(gè)治療過(guò)程大約15min。劉智斌認(rèn)為,操作時(shí)間較短(約1-2min)的手法如按法、點(diǎn)法、壓法、掐法以及運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類(lèi)手法,刺激量大;操作時(shí)間較長(zhǎng)的滾法、一指禪推法、摩法、揉法等(一般可連續(xù)操作5-10min)刺激量小。陳鵬等觀察風(fēng)池穴按揉術(shù)治療頸性頭痛的手法操作為先重后輕交替按揉各3min。以上從手法選擇、作用方向、作用力度及操作時(shí)間上明確了手法參數(shù)范圍,為具體操作做了一個(gè)初步的規(guī)范,對(duì)于療效研究更具嚴(yán)謹(jǐn)和準(zhǔn)確性,也將有助提高治療效率。6手法治療類(lèi)手法只有2部教材對(duì)按法手形有具體的描述,且描述基本一致,有助于操作者更準(zhǔn)確地進(jìn)行手法治療。多數(shù)教材指出按法的動(dòng)作要領(lǐng)應(yīng)從輕到重逐漸用力,再由重而輕逐漸減壓,按壓有節(jié)奏性。7治療急性疼痛關(guān)于按法的主治范圍,11部書(shū)籍描述均不相同,而且雜亂無(wú)章。經(jīng)仔細(xì)研究后發(fā)現(xiàn),《推拿功法與治病》認(rèn)為按法具有行氣活血、開(kāi)通閉塞、緩急止痛之功效,用于治療各種急性疼痛的說(shuō)法較為全面。但按法對(duì)慢性疼痛臨床應(yīng)用也有較好效果,其具體應(yīng)用范圍可細(xì)化為治療內(nèi)科疾病如頭痛、胃痛、心絞痛、牙痛消化不良、腸功能紊亂、驚厥昏迷、風(fēng)寒感冒治療,傷科疼痛如腰背肌急性扭傷、急慢性腰肌勞損、筋膜滑脫嵌頓、矯正畸形等兩部分。8禁忌癥的治療以上11部書(shū)籍中只有1部提出了按法的禁忌癥。其實(shí)手法都是有其禁忌癥的,臨床醫(yī)師在操作時(shí)只有了解了相應(yīng)手法的禁忌癥,才能減少臨床的失治誤治,減少醫(yī)患間的糾紛?，F(xiàn)有的教材和書(shū)籍關(guān)于手法的禁忌癥描述甚少,給初學(xué)者及從業(yè)者帶來(lái)很大困惑,不利于臨床應(yīng)用。9完善手法的規(guī)范近年來(lái)關(guān)于中醫(yī)推拿的相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究不斷深入,推拿學(xué)科的發(fā)展取得了較大進(jìn)步,但其理論體系仍需有進(jìn)一步的完善。目前通用的推拿手法有100余種,各教材及辭典對(duì)具體手法的表述各執(zhí)一詞,缺少統(tǒng)一認(rèn)識(shí),只有完善相關(guān)手法規(guī)范化問(wèn)題,才能使推拿學(xué)科更快更好地走向世界。按法是最早運(yùn)用于推拿治療的手法之一,手法簡(jiǎn)單,操作易行,臨床應(yīng)用廣泛,但從現(xiàn)有的教材、書(shū)籍對(duì)其描述中發(fā)現(xiàn)存在諸多的問(wèn)題。描述的混亂,顯示學(xué)科體系的不成熟,也妨礙了推拿學(xué)科的發(fā)展。如對(duì)手法的定義、手法作用力的大小、方向、頻率、