羅頌平教授辨治卵巢功能早衰經(jīng)驗(yàn)

羅頌平教授辨治卵巢功能早衰經(jīng)驗(yàn)

羅松平教授是著名的中醫(yī)婦科學(xué)者羅元亞教授的學(xué)術(shù)繼承人。他曾擔(dān)任廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的婦科主任、博士帶頭人和廣東省珠江市市長(zhǎng)。羅頌平教授多年從事中醫(yī)婦科臨床、科研與教學(xué)工作,思路嚴(yán)謹(jǐn),醫(yī)術(shù)精湛,不僅對(duì)婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)常見病有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),而且對(duì)不孕癥、自然流產(chǎn)、卵巢功能早衰(prematureovarianfailur,POF)等疑難雜癥的治療研究也有很深的見解與獨(dú)特的臨床思路?，F(xiàn)將羅頌平教授治療卵巢功能早衰驗(yàn)案列舉如下。1腎陰并補(bǔ)瀉藥臨床治療組患者,女,26歲,于2010年12月29日就診。主訴:結(jié)婚未避孕未孕2年,月經(jīng)周期延長(zhǎng)2年余。16歲月經(jīng)初潮,周期欠規(guī)律,25~120+天不等,經(jīng)期2~7天,經(jīng)量少,色暗紅,無血塊,無痛經(jīng)。近年常用人工周期治療。末次月經(jīng)日期:2010年8月24日(人工周期),有生育要求,但從未妊娠。癥見:帶下量少,性欲淡漠,煩躁,納可,夜寐多夢(mèng),四肢欠溫,小便頻,大便2~3日一行。舌紅邊有齒印,苔黃膩,脈細(xì)滑。婦科檢查:外陰正常,陰毛偏少,陰道通暢,分泌物少;宮頸光滑,偏小;宮體后傾,偏小,質(zhì)中,活動(dòng)可,無壓痛;雙附件未捫及包塊,無壓痛。首診當(dāng)日查性激素五項(xiàng)示:卵泡刺激素(FSH)62.67IU/L,黃體生成激素(LH)17.33IU/L,催乳素(PRL)14.90ng/ml,雌二醇(E2)59pg/ml,睪酮(T)0.38ng/ml。西醫(yī)診斷:卵巢功能早衰,中醫(yī)診斷:閉經(jīng)。辨證屬腎陰不足證。治法以補(bǔ)腎活血,疏肝通絡(luò)。方藥:當(dāng)歸、川芎、香附各10g,熟地黃、赤芍、丹參、路路通、牛膝、白扁豆、蒼術(shù)、郁金各15g,雞血藤30g。配合西藥人工周期促月經(jīng)來潮。2011年1月12日二診:末次月經(jīng)日期2011年1月9日(人工周期),量少,色暗紅,血塊(+),痛經(jīng)(+),癥見:煩躁,時(shí)覺疲倦,胃納欠佳,夜寐不易入睡,小便調(diào),大便時(shí)干時(shí)稀,2~3日一行。舌紅邊有齒印,苔白,脈弦。辨證為腎陰不足證。治法以補(bǔ)腎活血,養(yǎng)肝調(diào)經(jīng),方擬歸腎丸方加味,方為:熟地黃、山萸肉、枸杞子、山藥、杜仲、郁金、丹參各15g,菟絲子20g,石菖蒲、佛手、廣藿香各10g,雞血藤30g。同時(shí)應(yīng)用膏方治療,處方為:黨參、黃芪、山萸肉、白術(shù)、山藥、熟地黃、白芍、何首烏、續(xù)斷、杜仲、狗脊、覆盆子、女貞子、浮小麥、西洋參各150g,菟絲子、桑寄生、肉蓯蓉各200g,當(dāng)歸、石斛、淫羊藿、藿香、香附、紅參各100g,黃精、雞血藤各300g,陳皮60g,丹參120g,用阿膠250g,冰糖500g,飴糖200g,黑棗100g等收膏。并配合中成藥胎寶膠囊、復(fù)方阿膠漿、龜鹿補(bǔ)腎丸調(diào)理。2011年7月6日五診:末次月經(jīng)日期2011年6月7日(人工周期),量少,復(fù)查FSH40.38IU/L,LH11.77IU/L,E2<20pg/ml。癥見:訴一周前白帶夾有咖啡色分泌物,持續(xù)3天干凈,伴乳房脹痛,現(xiàn)納可,眠多夢(mèng),二便調(diào)。舌紅,苔微黃,脈沉細(xì)。治宜補(bǔ)腎活血,養(yǎng)肝調(diào)經(jīng),并加上女貞子、淫羊藿滋陰溫陽,以“陰中求陽,陽中求陰”,達(dá)到陰陽并補(bǔ)之功。2011年11月15日九診:末次月經(jīng)日期2011年9月23日(自然周期),9月28日復(fù)查FSH52.32IU/L,LH5.81IU/L,E2<20pg/ml。訴白帶量較前增多,煩躁,腰酸,納可,眠多夢(mèng),二便調(diào)。舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。測(cè)基礎(chǔ)體溫(BBT)有升溫趨勢(shì)。故繼續(xù)予以歸腎丸方加味,并再次用膏方調(diào)理。配合中成藥復(fù)方阿膠漿,胎寶膠囊治療。2012年3月28日十一診:末次月經(jīng)日期2012年2月27日(自然周期),2月29日復(fù)查FSH16.89IU/L,LH1.8IU/L,E249pg/ml。3月28日彩超示:內(nèi)膜厚11mm,子宮肌層血流PI2.29,RI0.83,PS0.36m/s,右卵巢內(nèi)見環(huán)狀血流:PI0.70,RI0.52,PS0.25m/s,雙附件未見包塊,子宮大小正常。辨證仍為腎陰不足證,守上方繼續(xù)內(nèi)服,配以廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑助孕丸調(diào)經(jīng)助孕。2012年4月11日十二診:停經(jīng)44天,末次月經(jīng)日期2012年2月27日。4月7日B型超聲示宮內(nèi)妊娠約5周(孕囊16mm×16mm)。4月10日妊娠三項(xiàng):β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)63597IU/L,孕酮(P)22.12ng/ml,E2944pg/ml。癥見:近一周腰骶痛,右下腹偶有隱痛,乳房脹,納眠可,小便頻,大便調(diào)。舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)滑。診斷為早期妊娠,證屬腎陰不足,治則以固沖安胎,補(bǔ)腎益氣為法,方擬壽胎丸方和四君子湯加減,方如下:菟絲子、桑寄生20g,續(xù)斷、女貞子、白芍、杜仲、金櫻子肉、覆盆子、黨參各15g,阿膠、青皮各10g,山藥30g。并加以成藥助孕丸助孕安胎。2012年4月28日十三診:停經(jīng)61天,查妊娠三項(xiàng):β-HCG141195IU/L,P27.94ng/ml,E22563pg/ml。B型超聲示宮內(nèi)妊娠8+周(活胎),見胎心搏動(dòng)。治療上繼續(xù)予以壽胎丸方和四君子湯加減安胎治療,配合中成藥助孕丸、復(fù)合維生素片調(diào)經(jīng)助孕至12周。2治療組:凝神經(jīng),夜臥不安患者,女,34歲,于2011年1月8日就診。主訴:結(jié)婚未避孕未孕6年。平素月經(jīng)周期23~25天,經(jīng)期7天,量中,色鮮紅,時(shí)有血塊,無腰酸,經(jīng)前乳脹。帶下正常。有生育要求,但從未妊娠。近期月經(jīng)周期延長(zhǎng),末次月經(jīng)日期2011年1月4日,前次月經(jīng)時(shí)間2010年11月28日。癥見:平素畏寒,四肢冰冷,多汗,無煩躁,納可,夜寐欠佳,易醒,二便調(diào)。舌暗紅邊有齒印,苔薄白,脈弦滑。2010年4月21日外院測(cè)優(yōu)生三項(xiàng)弓形蟲-IgM(TOX-IgM)、風(fēng)疹病毒-IgM(RUB-IgM)、人巨細(xì)胞病毒-IgM(CMV-IgM)正常,紅細(xì)胞葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺陷癥(G-6-PD)篩查正常。2010年7月23日外院MRI示:垂體前葉左側(cè)小類圓形病灶考慮垂體微腺瘤可能。緣患者正值經(jīng)期,故未行婦檢。西醫(yī)診斷:女性不育;中醫(yī)診斷:不孕癥,辨證屬腎虛證。治法以補(bǔ)腎填精,活血通絡(luò)為法,方擬歸腎丸方加味,方如:熟地黃、山萸肉、枸杞子、山藥、杜仲、郁金、女貞子各15g,菟絲子、鱉甲各20g,黃精、雞血藤各30g,當(dāng)歸10g。并配合中成藥胎寶膠囊、復(fù)方阿膠漿治療。囑查性激素六項(xiàng)。2011年3月5日四診:末次月經(jīng)日期2011年2月22日,2011年2月25日性激素六項(xiàng)示:FSH64.09IU/L,LH37.13IU/L,PRL215.59ng/ml,E272.91pg/ml,T1.04ng/ml,P1.14nmol/L。癥見:近期少量泌乳,煩躁,多汗,四肢冰冷,納可,夜寐欠佳,二便調(diào)。舌紅,苔薄白,脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷:卵巢功能早衰;中醫(yī)診斷:月經(jīng)后期。辨證屬腎陰不足證。治則以補(bǔ)腎活血通絡(luò),方擬歸腎丸方加味,加上淫羊藿10g,女貞子15g,白芍15g陰陽并補(bǔ)。中成藥以杞菊地黃丸滋陰、龜鹿補(bǔ)腎丸補(bǔ)腎陽。2011年8月11日八診:末次月經(jīng)日期2011年7月27日,量少。前次月經(jīng)時(shí)間2011年7月9日。2011年6月11日測(cè)性激素六項(xiàng)示:FSH35.22IU/L,LH4.29IU/L,PRL16.73ng/ml,E2<20pg/ml,T0.17ng/ml,P0.57nmol/L?，F(xiàn)PRL恢復(fù)為正常水平,故減量服用溴隱亭片,每天2片改為1片,訴出汗較前較少,無心煩,眠差,小便調(diào),大便干、少。舌紅,苔少,脈細(xì)滑。仍守上方加減,并用膏方調(diào)理,方為:黨參、黃芪、山萸肉、白術(shù)、山藥、熟地黃、白芍、何首烏、續(xù)斷、杜仲、金櫻子、覆盆子、女貞子、西洋參各150g,菟絲子、桑寄生各200g,當(dāng)歸、石斛、藿香、香附各100g,黃精、雞血藤、肉蓯蓉各300g,茯苓、丹參各120g,陳皮60g,輔以阿膠150g,鹿角膠100g,蜂蜜300g,飴糖200g,黑棗100g收膏。2012年1月7日十診:1月4日月經(jīng)來潮,經(jīng)量較前增多,前次月經(jīng)時(shí)間2011年12月4日。2011年12月8日測(cè)FSH17.39IU/L,LH4.59IU/L,PRL268.62mIU/L,E2229.63pmol/L。12月17、19、20日監(jiān)測(cè)卵泡,最大卵泡為2.6cm×2.4cm,內(nèi)膜0.9cm,12月22日卵泡消失?；A(chǔ)體溫(BBT)雙相,上升較緩慢、波動(dòng),高溫相13天。訴夜寐欠佳,不易入睡。治療予以于月經(jīng)第5~9日用氯米芬促排卵,中藥繼續(xù)予以歸腎丸方加味,并加上石菖蒲寧神益志。2012年4月28日十五診:末次月經(jīng)日期2012年3月21日,量中,色鮮紅,無血塊,前次月經(jīng)時(shí)間2012年2月1日。癥見:偶有潮熱,盜汗,納可,眠多夢(mèng),大便偏爛,一日一行。舌紅,苔微黃,脈細(xì)弦。BBT單相。辨證屬腎陰不足證。治法以通經(jīng)活血,補(bǔ)腎滋陰為主,方藥:當(dāng)歸、川芎、淫羊藿、石斛各10g,熟地黃、赤芍、丹參、牛膝、女貞子、郁金各15g,雞血藤、珍珠母各30g?？诜谐伤帍?fù)方阿膠漿、胎寶膠囊調(diào)經(jīng)養(yǎng)血。2012年6月25日十七診:2012年6月21日測(cè)FSH11.28IU/L,LH2.43IU/L,PRL504.9mIU/L,E2198.1pmol/L。末次月經(jīng)日期2012年6月18日(自然周期),BBT雙相,月經(jīng)第13天始升溫,高溫相17天。訴已無潮熱盜汗,無心煩,無口干口苦,納可,夜寐偶有多夢(mèng),二便調(diào)。舌紅邊有齒印,苔薄白,脈弦。目前治療為止,患者病情、癥狀明顯好轉(zhuǎn),正處于逐漸恢復(fù)的過程,BBT自然周期已雙相,內(nèi)分泌檢測(cè)FSH已達(dá)到正常水平,治療上繼續(xù)予以補(bǔ)腎填精,活血通絡(luò)為法,方擬歸腎丸方加味,加上人參葉滋陰養(yǎng)津,麥芽消食健胃,煎劑內(nèi)服。配合成藥逍遙丸、助孕丸調(diào)經(jīng)助孕,人胎盤片補(bǔ)腎陽腎陰。囑患者避風(fēng)寒,暢情志,調(diào)飲食,適時(shí)備孕。3討論3.1卵巢功能抗菌病卵巢功能早衰(POF)是指40歲以前發(fā)生的高促性腺激素(>40IU/L)和低雌激素水平,以閉經(jīng)為主要臨床表現(xiàn),可表現(xiàn)為不孕,潮熱盜汗、煩躁、性欲減退等類似圍絕經(jīng)期的癥狀。POF發(fā)生率逐年升高的趨勢(shì),其病因尚未明確,可能與遺傳學(xué)因素(X-染色體缺陷,突變等)、自身免疫性疾病、醫(yī)源性因素(放射治療和化療,卵巢手術(shù),免疫抑制劑),環(huán)境損傷(吸煙,殺蟲劑,鎘、砷、汞等環(huán)境毒物),精神因素,特發(fā)性(包括卵巢缺失,ROS)等因素有關(guān)。中醫(yī)沒有卵巢功能早衰的記述,往往將其歸入“血枯”、“閉經(jīng)”、“不孕癥”等疾病,羅頌平教授研究,卵巢功能早衰的中醫(yī)病因病機(jī)為六淫時(shí)毒,情志郁結(jié),腎氣不足、腎精虧耗,氣血虛弱,瘀血阻滯經(jīng)脈,其中,腎氣不足、腎經(jīng)虧耗是基本病因病機(jī)。腎虛血虧血瘀,虛實(shí)夾雜而以腎虛為主導(dǎo),血虛為基礎(chǔ)的病機(jī)特點(diǎn)。3.2中藥治療pof用藥卵巢功能早衰,西醫(yī)治療多采用人工周期療法,即戊酸雌二醇片合甲羥孕酮片。有學(xué)者研究,人工周期能改變卵巢早衰患者的潮熱盜汗、心悸等癥狀,個(gè)別能恢復(fù)排卵。人工周期療法對(duì)于改善POF患者心悸、潮熱、煩躁癥狀都有較好的效果,但恢復(fù)月經(jīng)周期和成功妊娠的幾率仍偏低。近年來,用中藥治療POF也取得了較好的療效,利用補(bǔ)腎健脾,調(diào)肝活血之加減歸腎丸治療卵巢早衰效果顯著。有學(xué)者提出采用膏方治療POF的方法。膏方也稱膏滋藥,是中藥的一種膏類制劑,通常由30~40味中藥組成,由大隊(duì)滋補(bǔ)藥物加上阿膠、鹿角膠、飴糖等制作而成。多用于體質(zhì)虛弱、慢性病的治療。膏方一般多在立冬到次年立春前后服用。膏方對(duì)于POF癥狀改善,月經(jīng)恢復(fù)都有較好的輔助作用。對(duì)于POF的患者,羅教授辨證治療,予以中醫(yī)湯劑與膏方結(jié)合并適時(shí)運(yùn)用西醫(yī)人工周期的治療方法。3.3特殊治療對(duì)腎陰虛的治療上述2例POF患者,就診時(shí)FSH、LH均升高,E2水平下降,均出現(xiàn)了卵巢早衰的臨床癥狀和表現(xiàn),故卵巢功能早衰診斷明確。治療上均予以中藥、膏方及其人工周期療法。2例POF患者膏方處方,治則均為補(bǔ)腎填精,健脾益氣為主,方由八珍湯益氣補(bǔ)血、歸腎丸方補(bǔ)腎填精、壽胎丸方安胎助孕、二至丸方滋腎陰為主方加減,加上黃精、山萸肉、杜仲、石斛、淫羊藿等滋陰補(bǔ)腎、陰陽并補(bǔ),雞血藤養(yǎng)血活血,香附、藿香等理氣之藥。第一例患者首診時(shí)停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng),長(zhǎng)達(dá)4個(gè)月,故急需恢復(fù)月經(jīng)周期,羅教授認(rèn)為此POF患者以腎虛為主,尤其是腎陰虛,根據(jù)患者臨床表現(xiàn),辨證屬腎陰不足證,治療上始終以活血通絡(luò),補(bǔ)腎填精為法,方以熟地、赤芍、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血養(yǎng)血,丹參、路路通通經(jīng)活血通絡(luò),牛膝補(bǔ)肝腎,活血通經(jīng),合用丹參、牛膝引經(jīng)血下行。白扁豆、蒼術(shù)健脾化濕,佐以郁金、香附理氣活血,女子以肝為先天,肝氣舒暢,有助于通經(jīng)。配合人工周期,使其月經(jīng)來潮。二診時(shí),患者月經(jīng)已來潮,但經(jīng)量少,夾雜血塊,且伴有痛經(jīng),說明經(jīng)血下行尚未通暢,瘀血留滯體內(nèi),故以補(bǔ)腎活血為主,方擬歸腎丸方加減,以熟地補(bǔ)腎養(yǎng)陰活血,山萸肉、杜仲、山藥、黃精、菟絲子補(bǔ)腎陽,枸杞、女貞子補(bǔ)腎陰,雞血藤、當(dāng)歸養(yǎng)血活血,陰陽并補(bǔ),寓通于補(bǔ),補(bǔ)以通之,貫徹張景岳“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補(bǔ)陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭?！迸浜铣伤幪毮z囊、復(fù)方阿膠漿,龜鹿補(bǔ)腎丸養(yǎng)血補(bǔ)腎治療。并用大劑之膏方整體調(diào)理,使陰陽氣血漸復(fù),臟腑漸調(diào)。患者恢復(fù)月經(jīng)并逐漸建立自然周期后,繼續(xù)予以歸腎丸方加味補(bǔ)腎填精,活血通絡(luò),并適時(shí)加用本院制劑助孕丸調(diào)經(jīng)助孕。于九診時(shí)再次配合膏方治療。經(jīng)過治療,患者血清FSH、LH基本恢復(fù)至正常水平,最后成功懷孕。妊娠后,羅教授則以固腎安胎,補(bǔ)腎益氣為法,擬補(bǔ)腎安胎之壽胎丸方合四君子湯加減,助患者固沖任安胎,補(bǔ)腎益氣以調(diào)理胎元?dú)鈾C(jī),滋助胎兒生長(zhǎng)。第二例POF患者首診時(shí),血清學(xué)測(cè)得FSH,LH稍微升高為半年前結(jié)果,尚未達(dá)到卵巢早衰診斷標(biāo)準(zhǔn),但MRI提示患者有垂體微腺瘤的可能,且PRL升高明顯,故可診斷垂體微腺瘤。治療上,羅教授分析仍以POF患者腎陰虛為病機(jī)特點(diǎn),結(jié)合患者臨床癥狀,辨證屬腎陰不足證,治法以補(bǔ)腎填精,活血通絡(luò)為法,方擬歸腎丸方加減,配合成藥胎寶膠囊、復(fù)方阿膠漿補(bǔ)腎養(yǎng)血治療,并復(fù)查性激素六項(xiàng)。四診時(shí)復(fù)查性激素六項(xiàng),FSH>40IU/L,結(jié)合患