皮肌炎的發(fā)病機(jī)制及治療

皮肌炎的發(fā)病機(jī)制及治療

1姓名及附加設(shè)備1.1治療皮膚長期健康狀況需要根據(jù)兒童的臨床特點(diǎn)見表1皮膚炎（m）是一種以皮損為特征的特殊性炎性肌腱疾?。╥im）。1975年,Bohan和Peter首先提出了皮肌炎和多發(fā)性肌炎(PM)的診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)。5條標(biāo)準(zhǔn)中有4條與肌肉病變有關(guān),如:漸進(jìn)的近端對(duì)稱性肌力減弱、肌酶水平升高、肌電圖表現(xiàn)異常及肌肉活組織樣本檢查異常。第5條標(biāo)準(zhǔn)與皮損相關(guān)。皮肌炎(或多發(fā)性肌炎)與惡性腫瘤之間的相關(guān)性已經(jīng)經(jīng)過了長時(shí)間的檢驗(yàn)。皮肌炎作為一種系統(tǒng)性疾病,常侵犯食道和肺臟,在罕見的情況下也可累及心臟。鈣質(zhì)沉著病是兒童或青少年患者常出現(xiàn)的并發(fā)癥。肌肉疾病的治療主要使用皮質(zhì)激素,聯(lián)用或不聯(lián)用免疫抑制劑;皮膚病的治療包括避免日照、遮光劑、局部應(yīng)用皮質(zhì)激素、抗瘧藥、甲氨蝶呤、霉酚酸酯和/或靜脈給予免疫球蛋白。一些新型生物制劑被證實(shí)可能對(duì)這種疾病中的皮膚和肌肉損害有效。預(yù)后將視肌病嚴(yán)重性、是否伴有惡性腫瘤以及是否累及心肺而定。1.2皮質(zhì)肌炎的發(fā)病機(jī)制皮膚病變的發(fā)病機(jī)理仍舊所知甚少。Bohan和Peter在1975年提出將肌炎分為5種亞型:皮肌炎、多發(fā)性肌炎、皮肌炎與惡性腫瘤伴發(fā),兒童期皮肌炎或多發(fā)性肌炎以及肌炎伴發(fā)另一種膠原血管病變。在一篇后來發(fā)表的文章上,Bohan等人稱皮損可能發(fā)生于肌病之前。這種疾病的另一種只影響皮膚的亞型稱為無肌病性皮肌炎。一些學(xué)者認(rèn)為,皮肌炎和多發(fā)性肌炎的肌病發(fā)病機(jī)制不同。皮肌炎很可能是補(bǔ)體介導(dǎo)的血管炎癥引起的,而多發(fā)性肌炎是由肌肉中CD8+淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用導(dǎo)致的。然而,其他關(guān)于細(xì)胞因子的研究認(rèn)為一些炎癥過程可能是相似的。最近的一個(gè)報(bào)道又把腫瘤壞死因子(TNF)水平異常與皮肌炎聯(lián)系在了一起。1.3流行病學(xué)的特點(diǎn)1.3.1皮肌炎的死亡和嚴(yán)重事件在美國:據(jù)估計(jì)皮肌炎或多發(fā)性肌炎的發(fā)病率約為5.5/100萬,而且發(fā)病率顯然仍在增長。皮肌炎可能由于肌力減弱或累及心肺而導(dǎo)致死亡。伴發(fā)惡性腫瘤的患者可能死于惡性腫瘤。大部分皮肌炎幸存者會(huì)留下肌肉萎縮和殘疾的后遺癥。病情嚴(yán)重的兒童會(huì)出現(xiàn)孿縮的癥狀。鈣質(zhì)沉著癥有可能使皮肌炎復(fù)雜化。這種情況在成人中罕見,但是在兒童中相對(duì)多見,而且導(dǎo)致延誤診斷以及影響治療效果。1.3.2種族差異1.3.3性別差異1.3.4年齡皮肌炎可以在任何年齡發(fā)病。有兩個(gè)發(fā)病年齡高峰。在成人,發(fā)病的高峰年齡是50歲,對(duì)兒童來說,發(fā)病高峰年齡約為5~10歲。2臨床表現(xiàn)2.1皮膚長期感染時(shí)易發(fā)生其他并發(fā)癥的種類患者常以皮損為首發(fā)癥狀,大約有40%的患者皮損首先出現(xiàn)在足底。也可同時(shí)并發(fā)肌肉損害,可出現(xiàn)在皮損之前,也可在皮損出現(xiàn)后幾周到幾年才出現(xiàn)。皮疹易出現(xiàn)在暴露皮膚表面,通常很癢,劇烈的瘙癢感可影響睡眠。患者也可能有鱗狀頭屑或一定程度的脫發(fā)。肌肉受累常表現(xiàn)為近端肌肉無力?；颊咄ǔＴ谏蠘恰⑿凶?、從坐位起立、梳頭或夠取肩高度以上的物品時(shí)感到肌肉疲勞或無力?？赡軙?huì)出現(xiàn)肌肉壓痛,但其并不是本病的一個(gè)必然表現(xiàn)。患者可出現(xiàn)全身表現(xiàn),因此,應(yīng)評(píng)估是否存在關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、呼吸困難、吞咽困難、心律不齊以及發(fā)聲困難。皮肌炎患者可能會(huì)發(fā)生惡性腫瘤,但在年齡>60歲以上的患者中更常見。兒童患者起病隱匿不易診斷,直到清楚地觀察到皮膚病變才能確診。鈣質(zhì)沉著癥是青少年皮肌炎的一種并發(fā)癥,但是在起病初期很少見到。在初期檢查時(shí)應(yīng)注意詢問有關(guān)皮膚硬瘤的問題。2.2皮膚型皮肌炎皮肌炎是一種原發(fā)于皮膚和肌肉的疾病,但可影響其他器官系統(tǒng)。紫紅色皮疹和Gottron丘疹是皮肌炎的皮膚特點(diǎn),是其特征甚至可能是特異性表現(xiàn)。其他的皮膚特點(diǎn)包括面頰上的紅斑,皮膚異色病(例如毛細(xì)血管擴(kuò)張致色斑、色素沉著癥等)呈光敏性分布,在伸肌部位表面的紫色斑塊,以及甲周和表皮的改變,也都是本病的特點(diǎn),但缺乏特異性。肌肉典型的表現(xiàn)包括近端肌肉無力,有時(shí)還有壓痛。其他全身特征包括關(guān)節(jié)增大,該變化伴隨雷諾現(xiàn)象,以及在檢查中發(fā)現(xiàn)心肺的異常。眼周皮膚對(duì)稱分布深淺不一的紫紅色皮疹伴或不伴水腫。有時(shí),這種表現(xiàn)不明顯,可能僅沿著眼瞼邊緣出現(xiàn)很輕的變色。在其他征候中很少見到紫紅色皮疹;因此,其存在高度提示皮肌炎。Gottron丘疹常在骨的凸出部位出現(xiàn),特別是掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和/或末端指間關(guān)節(jié)。該丘疹也可以出現(xiàn)在肘部,膝部,甚至足部。其造成的損傷包括紫色微小隆起丘疹以及鱗屑。甲褶改變包括甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,也可包括一種特征性的表皮改變,即角質(zhì)層肥大并于肥大區(qū)域出現(xiàn)小面積出血梗死。甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張癥在臨床表現(xiàn)上較明顯,毛細(xì)血管顯微鏡檢查可觀測到。皮膚異色病可能出現(xiàn)于暴露部位的皮膚,如臂部伸肌表面,亦可呈V字型見于頸前,上胸部以及背部(如披肩形)。皮肌炎也會(huì)出現(xiàn)面部紅斑。這種改變須與紅斑狼瘡、酒渣鼻、脂溢性皮炎或特異性皮炎相鑒別。皮肌炎中頭皮受累較常見,并常表現(xiàn)為紫色紅斑樣銀屑病性皮炎。其在臨床上與脂溢性皮炎或銀屑病區(qū)別時(shí)有困難。一些患者會(huì)出現(xiàn)禿發(fā)癥,而且這種現(xiàn)象經(jīng)常在一種系統(tǒng)性疾病突然發(fā)作后出現(xiàn)。肌肉病變以近端對(duì)稱性肌無力顯現(xiàn)出來?；颊呖赡茉趶囊巫踊蚨孜黄鹕頃r(shí)感到困難。作為代償,患者有時(shí)會(huì)在起立時(shí)動(dòng)用未受累肌肉,細(xì)心的檢查者會(huì)注意到這種表現(xiàn)。肌力測驗(yàn)是每個(gè)患者在診斷時(shí)都需做的一項(xiàng),通常,手臂部的伸肌比屈肌更易受累。遠(yuǎn)端肌群的力量通?？纱媪?。皮膚或肌肉的鈣質(zhì)沉著癥在成人不常見,但可發(fā)生于約40%的兒童或青少年皮肌炎患者。皮內(nèi)鈣質(zhì)沉著癥的存在已被明確證實(shí),通常是黃色或肉色的骨質(zhì)的突出小瘤。這種小瘤偶爾可以從皮表擠出,此時(shí)可引起繼發(fā)性感染。一些皮肌炎患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹,手部的小關(guān)節(jié)最易受累。罹患肺部疾病的皮肌炎患者可有異常的呼吸音(來源于間質(zhì)纖維化或肺炎的濕鑼音)。伴發(fā)惡性腫瘤的皮肌炎患者可有與受累器官相關(guān)的物理表現(xiàn)。2.3原因皮肌炎病因不明;現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)下列相關(guān)因子:遺傳易感因素;核抗原(ANA)與胞質(zhì)抗原自身抗體;傳染性病原體;藥源性;硅膠隆胸。3診斷和診斷皮肌炎應(yīng)和下列疾病相鑒別:3.1植物移植抗主寄生蟲3.2甲狀腺功能減退3.3多中心網(wǎng)絡(luò)細(xì)胞增多癥3.4伯克腫瘤3.5cr強(qiáng)化病皮內(nèi)鈣質(zhì)沉著、雷諾現(xiàn)象、食管的能動(dòng)性障礙、指端硬化以及毛細(xì)血管擴(kuò)張(CREST)綜合征;包涵體肌炎;黏液水腫性苔蘚;扁平苔癬;紅斑狼瘡(系統(tǒng)性、亞急性、盤狀);局限性硬皮病;類銀屑病;毛發(fā)(角化性)紅糠疹;多形性日光疹;牛皮癬(斑狀);酒渣鼻;體癬;蕁麻疹(慢性)。4診斷4.1皮肌炎的血清學(xué)異常除了在肌發(fā)育不良型的患者中,皮肌炎病程中肌酶水平異常較常見,其中靈敏度和特異度最高的是肌酸激酶(CK),但是醛縮酶水平和其他檢測(如AST,乳酸脫氫酶LDH)可同樣產(chǎn)生異常結(jié)果。有時(shí),酶水平的升高要早于肌炎的臨床癥狀。因此,如果一個(gè)患者酶水平以前穩(wěn)定于正常范圍內(nèi)而現(xiàn)在顯現(xiàn)持續(xù)高水平,臨床醫(yī)生則應(yīng)評(píng)估其突發(fā)肌肉病變可能性。某些血清學(xué)的異?？捎兄阼b別不同預(yù)后,但對(duì)常規(guī)診斷無價(jià)值。這些抗體統(tǒng)稱為肌炎特異性抗體(MSAS)。這些自身抗體出現(xiàn)在約30%的皮肌炎或多發(fā)性肌炎患者身上。皮肌炎患者通常出現(xiàn)ANA陽性表現(xiàn)。AntiMi-2抗體對(duì)皮肌炎診斷的特異性高但卻缺乏敏感性,因?yàn)橹挥?5%的皮肌炎患者出現(xiàn)這種抗體。這種抗體伴隨急性起病型皮肌炎而出現(xiàn),此種皮肌炎表現(xiàn)為V型和披肩型皮疹而且預(yù)后相對(duì)良好。其他MSAs包括抗信號(hào)識(shí)別蛋白(anti-SRP)、伴嚴(yán)重皮肌炎、anti-PM-Scl以及anti-Ku,這些都是伴肌炎和硬皮病疊加特征的。4.2檢查定位和方法MRI有助于評(píng)估無肌力減弱的患者炎性肌病的可能性;有助于從持續(xù)性炎癥中區(qū)分出類固醇性肌病;可為活組織檢查定位。診斷及病情發(fā)展時(shí)應(yīng)該拍攝胸片。鋇餐可評(píng)估食道運(yùn)動(dòng)功能障礙。肌肉超聲檢查也被建議用于評(píng)估,但還未被廣泛接受。肌電圖是一個(gè)檢測肌肉炎癥的有創(chuàng)性方法,有時(shí)有助于選擇肌肉活組織檢查部位。但自引進(jìn)了肌肉MRI后這項(xiàng)檢查應(yīng)用得更少了。CT掃描有助于評(píng)估惡性腫瘤的可能性,因?yàn)榧⊙卓赡馨榘l(fā)惡性腫瘤。4.3其他檢查和其他測試肺功能檢查;心電圖描記;食管測壓術(shù)(選擇進(jìn)行)。4.4從致病性肌病中鑒別規(guī)則通過開放手術(shù)或針吸獲取樣本都有利于臨床醫(yī)生的診斷,有助于將類固醇性肌病從活動(dòng)性炎性肌病中鑒別出來。組織學(xué)表現(xiàn):皮膚活組織檢查的樣本顯示的界面性皮炎很難與紅斑狼瘡相區(qū)別。在真皮表皮交界部的基底膜可出現(xiàn)柱狀上皮的空泡改變及淋巴細(xì)胞炎性浸潤。5治療皮肌炎的療法包括一般治療及控制肌肉病變和皮損的治療。另外,一些患者可能需要對(duì)其他系統(tǒng)性癥狀或并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)癥治療。5.1預(yù)防社會(huì)不良反應(yīng)

重癥肌肉炎患者需臥床休息。

對(duì)于出現(xiàn)肌無力的患者,尤其是兒童,當(dāng)患者不能完全地活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí),物理治療有助于防止攣縮。

對(duì)吞咽困難的患者,建議抬高床頭,并在睡前不要進(jìn)食,可防止吸入性肺炎。有時(shí)為了增加熱量的攝入需要進(jìn)行鼻飼。5.2cd20+b細(xì)胞的嵌合抗體的安全性肌肉病變的治療主要是全身給予皮質(zhì)激素。常規(guī)使用潑尼松1~2mg·kg-1·d-1作為初始治療,緩慢減量以防復(fù)發(fā)。因大部分患者會(huì)出現(xiàn)類固醇相關(guān)毒性反應(yīng),一些專家在療程中較早使用免疫抑制劑或細(xì)胞毒素劑。大部分臨床經(jīng)驗(yàn)是同時(shí)使用甲氨蝶呤作為節(jié)制激素治療劑,除非是使用了硫唑嘌呤或麥考酚酸嗎乙酯。重癥患者使用環(huán)磷酰胺的效果不佳。對(duì)這些措施都失敗的患者來說,已經(jīng)確定按月靜脈注射高劑量免疫球蛋白(IVIG)六個(gè)月短期療效好。最近一項(xiàng)報(bào)告稱定向?qū)笴D20+B細(xì)胞的嵌合抗體利妥昔單抗治療效果好。然而,其他報(bào)告卻未見陽性結(jié)果。5.3光柵性患者的預(yù)防皮膚病的治療通常較困難。一些患者的最初表現(xiàn)是皮損(如無肌病性皮肌炎),也可出現(xiàn)皮損伴肌肉病變。治療最首要的是確定病變是否是光敏性的,對(duì)于光敏性的患者應(yīng)建議他們避免日光照射,并采取包括廣譜遮光劑在內(nèi)的防曬措施。羥氯喹及氯喹在小樣本的、公開的病例研究中顯示有效;然而,大約20%用抗瘧藥治療的皮肌炎患者出現(xiàn)藥疹。甲氨蝶呤治療有效。最近,麥考酚酸嗎乙酯被報(bào)道有效。一些患者也可應(yīng)用西羅莫司。IVIG不止對(duì)肌肉病變有效,其同樣可清除皮損。5.4對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防這種并發(fā)癥出現(xiàn)于兒童及青少年;一些人認(rèn)為對(duì)肌炎的早期對(duì)癥治療可有助于預(yù)防此并發(fā)癥;一但罹患本癥,患者會(huì)變得虛弱。盡管可能自發(fā)性緩解,但若干年后常會(huì)復(fù)發(fā);有人認(rèn)為聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑地爾硫卓(240mg,bid)后,有少量病例的鈣質(zhì)沉著病逐漸消退。5.5外科管理外科管理通常是非必需的,一些患者可能要求切除鈣質(zhì)沉著的區(qū)域。5.6醫(yī)學(xué)和外科的專家風(fēng)濕病學(xué)家;皮膚病學(xué)家;神經(jīng)病學(xué)家;醫(yī)學(xué)的或外科的腫瘤學(xué)專家(針對(duì)伴發(fā)癌癥的患者);內(nèi)科專家或兒科醫(yī)生(依患者年齡而定);肺臟學(xué)家。5.7增加蛋白質(zhì)的采集平衡飲食非常重要;嚴(yán)重肌肉炎癥的患者可增加蛋白質(zhì)的攝入來彌補(bǔ)其丟失;吞咽困難的患者應(yīng)避免睡前進(jìn)食。他們可能需要依據(jù)雷諾德現(xiàn)象的嚴(yán)重度而確定特殊的食物單。5.8活動(dòng)盡可能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng),但當(dāng)肌炎發(fā)作時(shí)要避免激烈的體育活動(dòng)。鍛煉以維持患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)性。建議皮損患者避免陽光照射并采取防曬措施。6給藥處方用藥的目的是降低死亡率以及防止并發(fā)癥。6.1糖激素pahs這種藥物可應(yīng)用于局部皮損。對(duì)皮肌炎累及肌肉的患者應(yīng)系統(tǒng)性應(yīng)用皮質(zhì)激素。皮膚病變對(duì)系統(tǒng)性皮質(zhì)激素治療的應(yīng)答各異。累及肺和心臟時(shí)該治療可能有效,然而出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象時(shí)該治療無效。潑尼松(去氫可的松、潑尼松制劑、強(qiáng)的松)是治療皮肌炎的一線用藥。可通過降低毛細(xì)血管滲透壓及降低PMN活性而減輕炎癥反應(yīng)。應(yīng)用于靜脈可能有效,并可能同時(shí)降低鈣質(zhì)沉著病的發(fā)生率。成人劑量:1~2mg/kgPOqd。兒童劑量:同成人劑量。禁忌證:無絕對(duì)禁忌證;嚴(yán)重的細(xì)菌性、病毒性或真菌性感染;消化潰瘍病活動(dòng)期;糖尿病。相互作用:與雌激素同服可降低潑尼松清除率;當(dāng)與地高辛同服時(shí),繼發(fā)于低鉀血的洋地黃毒性可增加;苯巴比妥、苯妥英以及利福平可提高糖皮質(zhì)激素類的代謝(考慮增加維持劑量);服藥的同時(shí)監(jiān)測以防低血鉀。妊娠期:B級(jí)——通常安全,但仍需慎重。注意事項(xiàng):用藥前需對(duì)患者做全身性檢查(雙能X-線吸收儀掃描可有助檢查);測量血壓;可通過眼科學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估,并可防止眼睛的并發(fā)癥;皮膚檢查和/或胸片檢查可檢測結(jié)核病再活動(dòng)的可能性;突然停用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致腎上腺危象;使用糖皮質(zhì)激素可能會(huì)引發(fā)高血糖癥、水腫、骨壞死、肌病、胃潰瘍、低血鉀、骨質(zhì)疏松、欣快癥、精神不正常、兒童期生長抑制及感染。6.2免疫抑制劑這些藥品在療程的早期即作為節(jié)制激素劑開始使用。出現(xiàn)類固醇并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低。6.2.1不同給藥劑量及禁忌狀況及注意事項(xiàng)對(duì)肌肉和皮膚病變都有療效。治療炎癥反應(yīng)的作用原理未知。可能影響免疫機(jī)能。改善炎癥癥狀(如疼痛、腫脹、僵硬)。抑制癌細(xì)胞DNA合成以及細(xì)胞分裂的抗代謝藥物?？梢种泼庖呦到y(tǒng)。用藥3~6周后療效滿意。緩慢調(diào)整用藥量以達(dá)到滿意療效。成人劑量:10~30mg/周PO/SC。兒童劑量:10~25mg/周PO/SC。禁忌證:過敏史;酒精中毒;肝功能不全;免疫缺陷綜合征;血惡液質(zhì)(如骨髓增生不良、白細(xì)胞減少、血小板減少癥、嚴(yán)重貧血)。相互作用:口服氨基糖甙類可降低MTX吸收率及血濃度;藥用炭降低MTX血濃度;與依曲替酯同時(shí)服用可增大MTX的肝毒性;吲哚美辛可增加MTX的血漿濃度;可降低苯妥英的血清濃度;丙磺舒、水楊酸鹽、甲基芐肼以及磺胺類藥物,包括TMP-SMZ,均可增加MTX的毒性作用;可增加別嘌呤硫醇血漿濃度。妊娠期:X級(jí)——孕期禁用。注意事項(xiàng):服藥期間直至停藥后3個(gè)月內(nèi)禁止妊娠;杜絕酗酒;用藥時(shí)需監(jiān)測全血細(xì)胞數(shù)及肝相關(guān)酶類;全血細(xì)胞數(shù)顯著下降時(shí)停用;NSAIDs或低劑量類固醇可同時(shí)給藥;糖尿病及肥胖癥患者慎用;給藥的同時(shí)給于1mg/d的葉酸有利于防止胃腸道反應(yīng)同時(shí)不降低本藥療效。6.2.2thiopuren甲基轉(zhuǎn)移酶抑制DNA、RNA及蛋白質(zhì)和成過程中嘌呤和成效果的嘌呤類藥物?？山档兔庖呒?xì)胞增殖而達(dá)到降低自身免疫應(yīng)答的功效。極少量病例出現(xiàn)皮膚作用。成人劑量:2~3mg·kg-1·d-1PO/IV。兒童劑量:同成人。禁忌證:過敏癥史;thiopurine甲基轉(zhuǎn)移酶缺乏;感染活動(dòng)期;嚴(yán)重的血細(xì)胞減少癥(相對(duì)禁忌癥)。相互作用:與別嘌呤醇合用毒性增加;與ACE抑制劑合用可誘發(fā)嚴(yán)重白細(xì)胞減少癥;可增加甲氨蝶呤代謝產(chǎn)物濃度并降低抗凝劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑、環(huán)孢霉素A作用。妊娠期:C級(jí)——孕期使用安全性不確定。注意事項(xiàng):用藥前檢測硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶甲基轉(zhuǎn)移酶可避免其血液毒性;發(fā)熱可引起特異性反應(yīng);長期用藥可增加淋巴組織增生風(fēng)險(xiǎn);增加瘤形成風(fēng)險(xiǎn);注意肝臟疾病及腎損害;可有血液毒性。6.2.3普通法上所需藥物po對(duì)皮膚及肌肉病變均有效。抑制嘌呤合成及人淋巴細(xì)胞增殖。成人劑量:1~1.5gPObid。兒童劑量:不確定;建議用量:15~23mg/kgPObid。禁忌證:過敏史相互作用:可提高阿昔洛維與更昔洛韋血液濃度;中和胃酸劑及考來烯胺可降低其吸收,還原濃度(不可同時(shí)給藥);丙磺舒可增加麥考酚酯血液濃度;可增加麥考酚酯的毒性作用;其它免疫抑制劑可增加感染或惡性腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期:C級(jí)——孕期使用安全性不確定。注意事項(xiàng):長期使用可增加患者淋巴瘤發(fā)生率;高劑量給藥時(shí)可發(fā)生胃腸道不耐受;感染風(fēng)險(xiǎn)增加;腎損傷毒性增加;活動(dòng)性消化潰瘍需謹(jǐn)慎用藥。6.2.4環(huán)孢毒素a及其應(yīng)用通過阻滯信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制淋巴細(xì)胞增殖。與親免素FKBP結(jié)合阻斷mTOR的作用。為FDA認(rèn)可的預(yù)接受同種異體腎抑制患者的排斥反應(yīng)藥。FDA已經(jīng)接受一種針對(duì)接受移植2~4個(gè)月后低到中等程度排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)患者的環(huán)孢霉素A節(jié)制性用法。此種用藥法允許單獨(dú)應(yīng)用環(huán)孢霉素A,因此顯著降低了腎毒性的同時(shí)保留了相似的抗免疫排斥作用。成人劑量:初始劑量為6mgPO,之后每次2mg/dPO;血液濃聚物濃度低谷>8ng/mL時(shí)與免疫抑制作用相關(guān)聯(lián)。對(duì)移植受者的環(huán)孢霉素A節(jié)制性用法:移植術(shù)后同時(shí)給予環(huán)孢霉素A及皮質(zhì)激素;對(duì)有低到高免疫危險(xiǎn)率等得患者來說,術(shù)后2~4個(gè)月撤出環(huán)孢霉素A,此時(shí)增加西羅莫司劑量并監(jiān)測血液濃度以保持最佳用藥劑量。禁忌證:過敏史。相互作用:與地爾硫卓、尼卡地平、克霉唑、維拉帕米、紅霉素、酮康唑、依曲康唑、依曲康唑、溴麥角環(huán)肽、葡萄柚汁、甲氧氯普胺、甲基氫化潑尼松、達(dá)那唑、環(huán)孢霉素A、西米替丁及克拉仙霉素合用時(shí)增加本藥的血濃度/毒性;與利福布丁、利福平、苯巴比妥、苯妥英及酰胺咪嗪合用時(shí)可增加本藥的血液濃度。妊娠期:B級(jí)——通常安全但仍需慎重。注意事項(xiàng):可加重高脂血癥及血小板減少癥;注意肝臟損害(降低維持劑量的1/3);同時(shí)給予強(qiáng)力CYP4503A4的誘導(dǎo)劑或抑制劑,監(jiān)測肝功能不全兒童患者的西羅莫司血濃度水平,甚至可大量降低環(huán)孢霉素A的劑量或停用。建議在肝肺移植后不使用本藥;對(duì)接受肝臟移植術(shù)的患者同時(shí)應(yīng)用環(huán)孢霉素A或他克莫司增加肝動(dòng)脈血栓風(fēng)險(xiǎn);已經(jīng)有報(bào)道稱,在肺移植術(shù)后,將西羅莫司作為免疫抑制劑藥物的一部分,將導(dǎo)致支氣管吻合開裂并大部分致死。6.2.5血樣抗體iggp其為一抗體,從遺傳學(xué)角度設(shè)計(jì)的鼠/人單克隆抗體嵌合體定向抑制了基于正常以及惡性B淋巴細(xì)胞表面的CD20抗原。該抗體是一種IgG1-kappa免疫球蛋白,它包含鼠類的重鏈可變區(qū)序列及人類的恒定序列區(qū)信息。成人劑量:375mg/m2IV每周一次連用四次(第1、8、15、22天)。禁忌證:過敏史。妊娠期:C級(jí)——孕期使用安全性不確定。注意事項(xiàng):可發(fā)生低血壓、支氣管痙攣及血管性水腫;如發(fā)生致命的心律不齊即停藥。6.3iiiage-igg-gard-sd靜注免疫球蛋白(Gamimune、γ-球蛋白、免疫球蛋白凍干粉)——應(yīng)用于皮質(zhì)激素及免疫抑制劑無效的病人。成人劑量:連續(xù)2天靜脈注射1g/kg,之后每月400mg/kg靜注,應(yīng)用6個(gè)月。兒童劑量:同成人。禁忌證:過敏史;IgA缺乏;有抗IgE/IgG抗體的人。妊娠期:C級(jí)——孕期使用安全性不確定。注意事項(xiàng):應(yīng)用IVIG前考慮核查血清IgA,如果血清學(xué)檢查顯示陽性結(jié)果則使用IgA消減型IVIG(G-Gard-SD)IVIG可增加血清粘稠度及血栓事件風(fēng)險(xiǎn);infusions可增加偏頭痛發(fā)作頻率、罹患無菌性腦脊膜炎(10%)、蕁麻疹、瘙癢癥或皮膚瘀點(diǎn)的頻率(注射后2~30天);增加老年患者及糖尿病、低血容量、早期腎臟病變患者腎小管壞死的風(fēng)險(xiǎn);實(shí)驗(yàn)室結(jié)果改變包括:抗病毒或抗菌抗體滴度升高1個(gè)月,ESR增加6倍并持續(xù)2~3周,明顯的低鈉血癥。6.4西米替丁的治療地爾硫艸卓(合心爽、馬來酸地爾硫艸卓緩釋片劑、地爾硫艸卓、鹽酸地爾硫艸卓緩釋膠囊劑)——在整個(gè)去極化階段抑制鈣離子進(jìn)入慢通道及心肌、血管平滑肌電壓敏感區(qū)。正式用藥(MOA不知)。表現(xiàn)為其它鈣離子通道阻滯劑無效。成人劑量:240~280mg/d,bid。兒童劑量:同成人。禁忌證:過敏史;嚴(yán)重的CHF;竇房結(jié)綜合征;Ⅱ、Ⅲ級(jí)房室傳導(dǎo)阻滯;低血壓(收縮壓<90mmHg)。相互作用:可增加酰胺咪嗪、地高辛、環(huán)孢霉素A及茶堿血濃度水平;與胺碘酮同服可導(dǎo)致心動(dòng)過緩及降低心輸出量;與β-阻滯劑和用可增加心衰發(fā)生的可能性;西米替丁可提高地爾硫艸卓血濃度水平。妊娠期:C級(jí)——孕期使用安全性不確定。注意事項(xiàng):注意腎功及肝功損傷;可提高LFT血液濃度水平;可發(fā)生肝損害。6.5米帕林治療cd優(yōu)先選用羥氯喹;氯喹及阿的平(100mg/d)為二線藥。米帕林可抑制骨髓增生并作為以疾病控制和預(yù)防為主(CDC)療法的輔助藥物;規(guī)律監(jiān)測全血細(xì)胞數(shù)。6.5.1預(yù)防視網(wǎng)膜病變資料顯示其在皮肌炎患者身上出現(xiàn)麻疹樣藥物反應(yīng)癥狀的可能性大于患其它膠原纖維疾病的患者。抑制嗜酸粒細(xì)胞的趨化作用、巨噬細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)并損害補(bǔ)體依賴性抗原抗體反應(yīng)。成人劑量:200~400mg/dPO;日最高限量為6.5mg·kg-1·d-1。兒童劑量:6~7mg·kg-1·d-1PO。禁忌證:過敏史;牛皮癬;4-氨喹脲型視網(wǎng)膜及視覺性視野縮窄。相互作用:與西米替丁和用時(shí)血清濃度水平上升;三水楊酸鎂可降低其吸收率。妊娠期:C級(jí)——孕期使用安全性不確定。注意事項(xiàng):進(jìn)行常規(guī)眼科檢查以確定視網(wǎng)膜病變發(fā)生的可能性;患有肝臟疾病、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、牛皮癬、卟啉病及肌病者慎用。6.5.2兒童視網(wǎng)膜相關(guān)指標(biāo)細(xì)胞趨化作用、巨噬細(xì)胞運(yùn)動(dòng)及補(bǔ)體依賴性抗原抗體反應(yīng)。成人劑量:250~500mgPOqd。兒童劑量:未定;可4mg·kg-1·d-1。禁忌證:過敏史;牛皮癬;4-氨喹脲型視網(wǎng)膜及視覺性視野縮窄。相互作用:血清濃度水平(其它4-氨喹脲也可能);鎂三水楊酸鎂可降低4-氨喹脲的吸收。妊娠期:C級(jí)——孕期使用安全性不確定。注意事項(xiàng):患有肝臟疾病、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、牛皮癬及卟啉病者慎用;不建議兒童長期使用;定期進(jìn)行眼科檢查以防視網(wǎng)膜病變;肌病。7術(shù)后護(hù)