復發(fā)性卵巢惡性腫瘤的治療

復發(fā)性卵巢惡性腫瘤的治療

一、再次出現(xiàn)腫瘤廣泛的復發(fā)性卵巢腫瘤可分為兩種情況，即復發(fā)和未受控制的情況。各定義如下:(1)復發(fā)(recurrence,relapse):即經(jīng)治療后達到臨床完全緩解,在半年后再次出現(xiàn)腫瘤。(2)未控(failureofthetreatment):即經(jīng)治療后達到臨床完全緩解,在半年內(nèi)再次出現(xiàn)腫瘤;或經(jīng)治療后腫瘤持續(xù)存在。二、術(shù)后隨訪和療效評價復發(fā)的跡象和證據(jù):(1)腫瘤標記物升高;(2)出現(xiàn)胸腹水;(3)身體檢查發(fā)現(xiàn)腫塊;(4)影像學檢查發(fā)現(xiàn)腫塊;(5)發(fā)生不明原因腸梗阻。以上各項中只要存在1項,即可考慮腫瘤復發(fā);出現(xiàn)2項,腫瘤復發(fā)的可能性更大。腫瘤復發(fā)的診斷最好有病理檢查報告的支持。三、對卵腫瘤治療后的監(jiān)測1.影像學檢查·身體檢查:淺表性淋巴結(jié)、腹部檢查、盆腔檢查(強調(diào)三合診)·腫瘤標記物:CA125、CA19-9、甲胎蛋白(α-FP),人絨毛膜促性腺激素(hCG)等·影像學檢查:超聲、X線、CT,MRI、正電子發(fā)射體層顯像(PET)等·可疑病灶活組織檢查(活檢)2.訪問時間第1年1個月1次,第2～3年2個月1次,第4～5年3個月1次,5年以上半年1次。四、共同語言腫瘤復發(fā)的治療(一)分散和非控制分類1.化學劑治療化療的敏感類型對初期以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療療效,已經(jīng)達到臨床緩解,在計劃化療停止后持續(xù)6個月以上復發(fā)。2.化療抗劑型對初期以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療達到臨床緩解,但停止計劃化療后6個月內(nèi)復發(fā)。3.繼續(xù)卵巢腫瘤對初期以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療有反應或明顯反應,但進一步檢查發(fā)現(xiàn)有殘余病灶,如二次探查術(shù)陽性。4.難治性卵巢腫瘤對以鉑類藥物為基礎(chǔ)的化療無效。包括在初始化療期間,腫瘤穩(wěn)定或腫瘤進展。此類型發(fā)生率約為20%。其對二線化療藥物的有效反應率最差。(二)治療前準備1.手術(shù)治療殘余瘤的特點包括(1)初次治療時手術(shù)病理分期;(2)組織學類型及分級;(3)手術(shù)的徹底性;(4)殘余瘤的大小及部位;(5)術(shù)后化療的方案、途徑、療程及療效;(6)停止化療的時間;(7)出現(xiàn)復發(fā)的時間等。2.分類和定位對復發(fā)性卵巢惡性腫瘤進行分型和對復發(fā)灶進行定位。3.生命狀態(tài)評估對患者的生活狀態(tài)進行評分,對患者重要器官的功能進行評估。(三)治療原則及對策治療時主要考慮的因素:(1)復發(fā)性卵巢惡性腫瘤的定性、定位、定型及確定個體化治療;(2)生存質(zhì)量是應考慮的重要問題;(3)尊重患者的意愿;(4)采用姑息性對策,主要不是治愈性治療;(5)對卵巢上皮性癌與卵巢生殖細胞腫瘤及性索間質(zhì)細胞腫瘤應分別考慮。(四)線化療方案的確定降低復發(fā)和未控的措施:(1)提高腫瘤細胞減滅術(shù)的徹底性;(2)尋找更為有效的一線化療方案,尤其是針對透明細胞癌;(3)研究化療耐藥的機理和相關(guān)的防治措施;(4)鞏固治療。五、卵腫瘤的手術(shù)(一)手術(shù)的目目的:(1)切除或減滅病灶;(2)解除癥狀(腸梗阻)。(二)手術(shù)類型1.再次腹部檢查re-laparoto(1)明確是否復發(fā),可疑部位進行活檢;(2)分離粘連、解除梗阻及腸改路、腸造瘺。2.腫瘤細胞環(huán)切長術(shù)(1)復發(fā)灶徹底或非徹底切除;(2)腸、肝、脾、淋巴結(jié)、膀胱等轉(zhuǎn)移灶或轉(zhuǎn)移臟器的部分或全部切除。(三)選擇手術(shù)的原則1.移灶與手術(shù)目的目凡術(shù)時發(fā)現(xiàn)腹腔各臟器、組織呈彌漫性復發(fā)及轉(zhuǎn)移(“麻花腸”);難以切除的轉(zhuǎn)移灶(肝門部、腎靜脈旁、腹腔外轉(zhuǎn)移灶及肝實質(zhì)多個轉(zhuǎn)移灶);大量腹水、難以緩解的腸梗阻和臟器廣泛粘連及解剖紊亂。在此情況下,手術(shù)目的旨在探查、緩解癥狀,提高生存質(zhì)量。如進行再次腫瘤細胞減滅術(shù),術(shù)后并發(fā)癥很多,對患者沒有好處。2.般資料及一般資料凡術(shù)時發(fā)現(xiàn)邊界清楚的局灶性病灶,完成一線化療后超過>12個月以上的復發(fā)患者,一般狀況或生活狀態(tài)評分好、年齡較輕(<50歲),估計可完成理想的腫瘤細胞減滅術(shù)。在上述情況下進行再次腫瘤細胞減滅術(shù)并發(fā)癥較少,可達到預期的治療目的,對患者有益。(四)發(fā)生并發(fā)癥的有關(guān)技術(shù)有1.5個充分(“fiveabundants”):·充分的術(shù)前檢查和評估·充分的理解、認知和同意,益處和風險知情,腸造瘺的可能·充分的腸道和血源準備·充分的心肺功能監(jiān)護,一般狀況的改善和支持·充分的普通外科、泌尿外科、血管外科等技術(shù)的協(xié)助2.根據(jù)情況可施行以下手術(shù):(1)腸切除及吻合術(shù)、造瘺術(shù)(廣泛播散性腸轉(zhuǎn)移,不能完成理想的腫瘤細胞減滅術(shù));(2)脾切除(轉(zhuǎn)移或橫結(jié)腸脾曲大塊轉(zhuǎn)移);(3)肝轉(zhuǎn)移瘤切除(肝單發(fā)實質(zhì)轉(zhuǎn)移、橫結(jié)腸肝曲大塊轉(zhuǎn)移);(4)膀胱部分切除、修補,輸尿管移植、吻合,腎切除;(5)高位淋巴結(jié)切除。(五)治療配合手術(shù)初次治療為:(1)早期卵巢上皮性癌:復發(fā)時應較積極考慮再次腫瘤細胞減滅術(shù);(2)卵巢交界性瘤:因晚期復發(fā)和復發(fā)后多為交界性瘤,再次手術(shù)療效好,應積極手術(shù)切除;(3)卵巢惡性生殖細胞腫瘤:①需要保留生育功能的手術(shù),其適應證(如一側(cè)卵巢和子宮正常)不受初次手術(shù)期別的限制;②對于復發(fā)者應積極予以手術(shù)治療及化療;(4)性索間質(zhì)腫瘤:能手術(shù)者應盡量再次手術(shù)。六、卵腫瘤化療(一)二線化療方案的選擇選擇原則:(1)個體化:目前尚無標準的化療方案;(2)初次化療療效可作為參考;(3)患者的意向。(二)甲酵胺hmm及異環(huán)磷酰胺vp化療藥物:(1)拓撲替肯(topotecan,商品名和美新);(2)紫杉醇;(3)六甲嘧胺(HMM);(4)異環(huán)磷酰胺(IFO);(5)鬼臼素(VP16);(6)泰索帝(docetaxel);(7)吉西他賓(gemcitabine,商品名健擇);(8)脂質(zhì)體阿霉素等。(三)治療失敗的患者的補救措施1.單一藥物每天1.25mg/m2,靜脈滴注,連續(xù)5d,間隔3周。2.甲基化合物個別藥物六甲嘧胺每天260mg/m2,連續(xù)14d,間隔2周。3.異環(huán)磷酰胺須配伍美斯鈉異環(huán)磷酰胺每天1.0～1.2g/m2,連續(xù)5d,間隔3周。用異環(huán)磷酰胺須配伍使用美斯鈉(mesna)。美斯鈉每次400mg/m2+NS4ml每天給異環(huán)磷酰胺的同時及之后第4、8小時,靜脈推注。4.單用足葉乙甙每天50mg,口服,每天1次,連續(xù)21d,4周為1個療程。(四)復發(fā)性卵巢細胞分離在制定二線化療方案時,常把化療耐藥型,持續(xù)性和難治性卵巢惡性腫瘤歸為一組考慮,而對鉑類藥物敏感的復發(fā)性卵巢惡性腫瘤常被分開考慮。1.手術(shù)切除現(xiàn)代化模式2個月后再手術(shù)治療(1)停止化療的時間越長,再次治療緩解的可能性越大,對這類患者的治療應該是積極的;(2)對于>12個月復發(fā)的孤立可切除病灶,可考慮先行手術(shù)切除,然后再化療;也可考慮先行化療2個療程再手術(shù),術(shù)后繼續(xù)化療。(3)化療可采用目前較為明確有效的二線化療藥物和方案,也可選擇與一線化療方案相似的方案。2.繼續(xù)卵腫瘤治療治療方案的選擇取決于既往化療方案和給藥的途徑。3.抗?jié)B透性和難治性卵巢腫瘤的治療(1)主要是選用目前較為明確有效的二線化療藥物和方案;(2)充分考慮到患者的生存質(zhì)量和藥物的毒副作用。(五)外切除術(shù)和再植根于骨盆和腹部1.診斷根據(jù)病史、癥狀、體征、各種輔助檢查(B超、CT、MRI、X線檢查及CA125等腫瘤標記物)。2.治療強調(diào)治療的個體化原則。選擇化療、放射治療(放療)、手術(shù)、生物治療等綜合治療。七、其他卵腫瘤治療(一)放藥1.單獨轉(zhuǎn)移或復發(fā)病房主要用于晚期卵巢惡性腫瘤局部未控和單個轉(zhuǎn)移或復發(fā)病灶且不宜手術(shù)或化療耐藥的患者,以達到姑息性治療、延長患者的生命,提高生存質(zhì)量的目的。2.禁忌(1)腹部有廣泛粘連;(2)既往有腸梗阻史;(3)腹部嚴重炎癥;(4)炎癥性腸病。3.陰道照射組(1)外照射:①全腹照射:自橫膈上1～2cm,至閉孔窩下緣,兩側(cè)緣包括兩側(cè)腹膜,前后平行對野照射或分成2～4個小照射野,對照射野垂直照射。腫瘤量為25～30Gy/6～7周;②盆腔照射:自臍孔水平,至閉孔窩下緣,外緣為骨盆外1～2cm,照射野可為方形、菱形或長方形。腫瘤量為45～50Gy;③全腹+盆腔照射:在全腹照射的基礎(chǔ)上另加盆腔補充照射。(2)腔內(nèi)照射:①陰道容器后裝照射:適用于陰道殘端復發(fā)和出血的治療。不需照射的部位需用鉛擋保護,腫瘤表面劑量6～8Gy,每周1次,總劑量不超過60Gy。②瘤內(nèi)插植:適于陰道殘端復發(fā)且腫瘤體積較大者?？筛鶕?jù)情況采用單針或多針插植。針間距離>1cm。一般在表面麻醉下進行。單次劑量一般6～7Gy,每周1次,總劑量酌定。(3)外照射+腔內(nèi)照射:根據(jù)腫瘤部位和大小等情況酌情配合使用。(4)腹腔放射性核素治療:一般較少采用,多用于控制腹水,早期和僅有微小殘留病灶者,常用核素有32磷(32P)、198金(198Au)。(二)治療卵巢腫瘤的方法應用各種已經(jīng)國家授權(quán)部門批準的各種生物制劑或療法治療卵巢惡性腫瘤的方法為生物學治療。為晚期和復發(fā)性卵巢惡性腫瘤的輔助治療方法之一。臨床療效目前尚不肯定。1.化療和預防復蘇(1)晚期卵巢惡性腫瘤經(jīng)常規(guī)手術(shù)后配合化療用于殺滅微小病灶;(2)晚期卵巢惡性腫瘤經(jīng)手術(shù)和化療后,用于預防復發(fā);(3)晚期和復發(fā)性卵巢惡性腫瘤的姑息治療。2.禁忌(1)有生物制劑過敏史或過敏試驗陽性者;(2)臨床評估生存期小于1個月者;(3)具體制劑或療法的禁忌者。3.復發(fā)性卵巢腫瘤的治療(1)目前可用的方法:①各種上市的細胞因子、單克隆抗體、酶及肽類;②體細胞療法(在授權(quán)的基地開展)。(2)目前研究中的方法:①