急性左心衰搶救全記錄

急性左心衰急救全統(tǒng)計「強心、利尿、擴血管，鎮(zhèn)靜、吸氧、腳下垂」，實習醫(yī)師都能夠把急性左心衰的急救口訣倒背如流。當值班遇見一例急性左心衰的患者，你與否真能快速精確地做出診療？當患者的血氧飽和度已經(jīng)低至35%，如何著手急救？病例介紹患者女，76歲，入院診療「ANCA有關性小血管炎、慢性腎臟病5期」?；颊呷朐簳r雙下肢水腫，尿量400-500ml/d，Scr400-500umol/L，BNP1063pg/ml（參考值<100pg/ml）。利尿效果欠佳，入院后予血液透析治療。入院第5天的晨起7點，患者突發(fā)憋氣，伴咳嗽、咳痰，痰中帶血。查體：BP202/115mmHg，HR123bpm，SpO278%，RR30bpm。神志清晰；雙肺可聞及明顯的吸氣相濕啰音和呼氣相哮鳴音；心律齊，未聞及明顯雜音；腹軟；雙下肢水腫。心電圖示「竇性心動過速伴頻發(fā)室上性早搏，未見ST-T段變化」。查體過程中，患者開始躁動不安，大汗，SpO2波動在70%-80%，HR波動在120-140bpm。病情緊急，診療是什么？老年透析患者，突發(fā)憋氣、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰（但此患者并不典型），伴血氧飽和度下降、心率增快、血壓升高，查體可聞及明顯濕羅音和哮鳴音。相信諸多同道能夠快速和精確地做出「急性左心衰」的診療。患者血氧飽和度下降至70%-80%，已經(jīng)面臨生命危險，如何爭分奪秒地進行急救？急救通過立刻抬高床頭，將患者由平臥位調節(jié)為坐位；儲氧面罩吸氧，同時聯(lián)系設備科借無創(chuàng)呼吸機。立刻予患者靜推呋塞米40mg，皮下注射嗎啡3mg，泵點異舒吉注射液（硝酸異山梨酯注射液）?；颊哐獕汉芨?，每1-2min根據(jù)血壓及時調節(jié)異舒吉微量泵劑量。心電監(jiān)護，聯(lián)系床旁胸片，急查血常規(guī)、生化+心肌酶+BNP、凝血全項、血氣分析。在急救過程中，患者氧合不能維持，吸氧10L/min（儲氧面罩）的狀況下，血氧飽和度降至35%，同時出現(xiàn)意識一過性喪失。立刻予簡易呼吸裝置（507氣囊）輔助通氣，聯(lián)系麻醉科同事緊急氣管插管。通過507呼吸裝置輔助通氣，患者血氧飽和度上升至80%%，同時意識恢復。麻醉科同事也及時趕來，氣管插管還是不插管？由于患者血氧飽和度已經(jīng)上升，無創(chuàng)呼吸機也及時到位，臨時未行氣管插管。予患者無創(chuàng)呼吸機輔助通氣：S/T模式，IPAP18cmH20，EPAP10cmH20，f12bpm。異舒吉已加量至16ml/h=16mg/h，但血壓仍170-190/100-110mmHg，予聯(lián)合泵點硝普鈉注射液，硝普鈉逐步加量至6ml/h=60ug/min。無創(chuàng)呼吸機輔助通氣后，患者仍有明顯哮鳴音，考慮存在氣道痙攣，予靜點氨茶堿0.125g緩和氣道痙攣。經(jīng)歷了近1個小時的急救：吸氧，體位，呋塞米利尿，嗎啡鎮(zhèn)靜和擴張血管，硝酸異山梨酯擴張靜脈，硝普鈉擴張動、靜脈，無創(chuàng)呼吸機提供呼氣末正壓支持（EPAP/PEEP），氨茶堿緩和氣道痙攣。患者憋氣減輕，不再躁動。心電監(jiān)護：BP140-150/80-100mmHg，HR90-110bpm，SpO288%-94%，RR20-25bpm。后續(xù)診治床旁胸片：肺部感染合并心功效不全。檢查：BNP3610ng/ml↑，Scr432mmol/L↑，K4.07mmol/L，cTnI0.079ug/L（0-0.03）↑，CRP22.40mg/L↑，Hb88g/L↓，D-dimer2.61mg/L↑?？紤]心衰的誘由于：肺部感染、容量負荷。經(jīng)充足的抗感染治療以及CRRT超濾脫水，患者現(xiàn)在生命體征平穩(wěn)，已經(jīng)脫離無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。急救心得對于急性心力衰竭患者，ESC心衰指南和中國心衰指南均推薦根據(jù)患者的臨床體現(xiàn)，即有無「淤血」（濕vs干）、有無「外周低灌注」（冷vs暖）進行分型?！笣窀衫渑古R床分型簡潔，與血流動力學想對應，便于快速應用。ESC指南提到，95%的急性心衰患者均存在不同程度的淤血體現(xiàn)。因此臨床上最常見的急性心力衰竭類型多為「濕而暖」或者「濕而冷」。同時，急性左心衰患者常體現(xiàn)為收縮壓正常（90-140mmHg）和收縮壓升高（>140mmHg），只有少數(shù)（約5%）體現(xiàn)為收縮壓減少（<90mmHg）。低血壓性急性心力衰竭與預后不良有關，特別是同時存在低灌注。相較于「濕而冷」，我們在臨床上更多遇見的是「濕而暖」急性心力衰竭；但是「濕而冷」心力衰竭預后更差。治療方略流程圖見表1。

表1不同臨床分型的急性心衰患者治療方略流程圖該患者大汗、濕啰音、水腫，有「淤血」，為「濕」；血壓升高，無「外周低灌注」，為「暖」?！笣穸?，因此重要的治療方略為呼吸支持、利尿劑、血管擴張劑。急救方略基本與指南一致。筆者在值大內科住院總夜班期間急救過多例急性左心衰的患者，在此分享某些自己的淺見。如有不當之處，也歡迎同道指正。1.急性左心衰的急救務必爭分奪秒，用藥不要瞻前顧后，猶猶豫豫。對于病情較輕的急性左心衰患者，可能僅體位、吸氧、利尿劑就能夠減輕肺水腫、緩和癥狀；但是對于病情兇險的急性左心衰患者，死亡率很高，病情進展非?？?，不要試圖認為僅單使用利尿劑就能夠有效緩和肺水腫，一定要快速地聯(lián)合使用多個治療方法，甚至面臨氣管插管。個人認為，嗎啡、硝普鈉、無創(chuàng)呼吸機是治療危重急性左心衰的三大神器！急救危重的急性左心衰患者，這三大神器一定要及時出現(xiàn)在腦子里，并能夠對的地使用。2.血管活性藥品要及時調節(jié)劑量。急救急性左心衰患者，不是泵點上硝普鈉或者硝酸酯類等血管活性藥品就萬事大吉了，一定要快速地調節(jié)其至有效劑量。我們經(jīng)常被告知血管活性藥品要小劑量起始，緩慢加量。但是，對于兇險的急性左心衰，這個過程一定要快，一定要快，一定要快！我們根據(jù)患者的癥狀和血壓，每幾分鐘甚至每1min就要調節(jié)劑量。例如該患者，我們在5-10min內就將其異舒吉的用量加量至16ml/h=16mg/h，硝普鈉的用量加量至6ml/h=60ug/min，就是為了快速減少其心臟前、后負荷。固然，快速加量的同時，我們也要根據(jù)血壓及時減量；如果病人血壓已經(jīng)明顯下降了，及時減量，避免醫(yī)源性的低灌注事件。3.識別并對的解決急性左心衰的可逆誘因和病因。對于本例患者，感染和容量是其急性左心衰的誘因，因此充足的抗感染治療以及透析治療非常重要。筆者在心內科監(jiān)護室也遇見過多例以急性左心衰起病的急性心?；颊?；對于這些患者，更重要的則是開通血管、行血運重建治療。對于快速心室率房顫誘發(fā)的心力衰竭，最重要的則是復律或者控制心室率。因此，對于急性心力衰竭的患者，一定還要重視誘因和病因的治療。急性心衰的藥品治療指南推薦（一）基本解決1.體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。允許患者采用最舒適的體位，普通為端坐位，兩下肢下垂，保持此體位10-20min，可使肺血容量減少約25%。注意：單純坐位而下肢不下垂收益不大。2.吸氧：氧療合用于呼吸困難伴低氧血癥的患者。常規(guī)氧療效果不滿意，盡快適應無創(chuàng)正壓通氣（IB）。經(jīng)主動治療病情仍惡化或者不能耐受無創(chuàng)正壓通氣，應氣管插管，有創(chuàng)機械通氣（IC）。無創(chuàng)正壓通氣（CPAP、BiPAP）能夠增加肺泡內壓，既能夠加強氣體交換，又可對抗組織液向肺泡內滲入。3.鎮(zhèn)靜：嗎啡不僅能夠鎮(zhèn)靜，減少躁動帶來的額外心臟負荷；同時也含有舒張小血管的功效而減輕心臟負荷。但指南提到現(xiàn)在尚無證據(jù)表明嗎啡能改善預后，不推薦常規(guī)使用。4.快速利尿：利尿劑是慢性心力衰竭的治療基石。95%的急性心力衰竭，也存在有不同程度的容量負荷，因此利尿劑也含有重要的地位。急性左心衰時，需靜脈使用利尿劑，除利尿作用外，尚有靜脈擴張作用，有助于肺水腫緩和。5.氨茶堿：解除支氣管痙攣，并有一定的增強心力收縮、擴張外周血管作用，同時還能夠增加腎臟血流與利尿作用。但其會增加心臟耗氧量，急性心梗及心肌缺血患者不適宜使用。（二）血管活性藥品：1.血管擴張藥：（1）硝普鈉：擴張靜、動脈，減少心臟前、后負荷。（2）硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。擴張小靜脈，減少回心血量，減少心臟前負荷。大劑量時也能夠擴張動脈，減少心臟后負荷。（3）α受體拮抗劑：烏拉地爾等，減少心臟后負荷。（4）新活素：重組人BNP，含有擴張靜脈、動脈、冠脈，減少前、后負荷，增加心排量，增加鈉鹽排泄，克制