脊髓損傷康復(fù)

脊髓損傷的康復(fù)1整理ppt灰質(zhì)：位于中央呈蝴蝶狀前角—運動神經(jīng)元側(cè)角—與植物神經(jīng)有關(guān)后角—與痛、溫、觸覺有關(guān)白質(zhì)：〔上行＋下行纖維〕前索側(cè)索后索脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)〔灰質(zhì)＋白質(zhì)〕2整理ppt1.薄束與楔束2.脊髓小腦束3.脊髓丘腦束4.脊髓網(wǎng)狀束〔維持意識和覺醒〕5.脊髓頂蓋束〔類似脊髓丘腦束〕6.脊髓前庭束〔類似脊髓小腦后束〕7.脊髓皮質(zhì)束〔傳入淺反射〕8.脊髓腦橋束〔傳入淺反射〕上行傳導(dǎo)束9.內(nèi)臟感覺束〔內(nèi)臟感覺纖維沿后根進入脊髓，在后索內(nèi)上行至丘腦傳遞膀胱、直腸的感覺纖維，如切斷雙側(cè)前外側(cè)索后，直腸和膀胱的感覺依然存在〕3整理ppt脊髓丘腦束：在白質(zhì)前連合處分為兩局部一局部位于側(cè)索發(fā)生交叉?zhèn)鲗?dǎo)痛溫覺，形成脊髓丘腦側(cè)束一局部位于前索局部交叉?zhèn)鲗?dǎo)觸壓覺，形成脊髓丘腦前束脊髓小腦束：分為后束和前束，經(jīng)小腦上下腳傳至小腦蚓部皮層，與運動和姿態(tài)的調(diào)節(jié)有關(guān)將下肢和軀干下部的非意識性本體感覺沖動以及皮膚觸覺沖動傳遞至小腦皮質(zhì)前束所傳遞的信息與整個下肢的運動和姿勢有關(guān)后束傳遞的信息與下肢個別肌肉的精細運動和姿勢有關(guān)4整理ppt下行傳導(dǎo)束管理骨骼肌的下行纖維皮質(zhì)脊髓束錐體系皮質(zhì)核〔腦干〕束錐體外系紅核脊髓束前庭脊髓束頂蓋脊髓束網(wǎng)狀脊髓束橄欖脊髓束內(nèi)側(cè)縱束5整理ppt皮質(zhì)脊髓束：起源于中央前回和其他一些皮質(zhì)，下行至延髓錐體交叉其中大局部〔約75%-90%〕纖維交叉至對側(cè)，稱皮質(zhì)脊髓側(cè)束少量未交叉的纖維在同側(cè)下行稱皮質(zhì)脊髓前束另有少量不交叉的纖維沿同側(cè)外側(cè)索下行，稱Barne前外側(cè)束6整理ppt皮質(zhì)脊髓側(cè)束：在脊髓外側(cè)索后部下行，達骶髓〔約S4〕，終于同側(cè)灰質(zhì)；來自額葉的纖維可以直接與外側(cè)群的前角運動神經(jīng)元〔主要支配肢體遠端小肌肉〕相突觸纖維排列由內(nèi)向外：頸、胸、腰、骶〔上肢、軀干、下肢〕2〕皮質(zhì)脊髓前束：在前索最內(nèi)側(cè)下行，大多數(shù)纖維經(jīng)白質(zhì)前連合交叉終于對側(cè)前角細胞；局部纖維始終不交叉而終止于同側(cè)前角細胞〔此束僅存在于脊髓中胸部以上〕3)Barne前外側(cè)束：由不交叉的纖維組成，沿側(cè)束的前外側(cè)部下降，大局部纖維終于頸髓前角；小局部纖維可達腰、骶髓前角7整理ppt支配上、下肢的前角運動神經(jīng)元只接受對側(cè)半球來的纖維，而支配軀干肌的運動神經(jīng)元接受雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束的支配當(dāng)脊髓一側(cè)的皮質(zhì)脊髓束損傷后，出現(xiàn)同側(cè)損傷平面以下的肢體骨骼肌痙攣性癱瘓，而軀干肌不癱瘓8整理ppt紅核脊髓束：起自中腦紅核，纖維交叉至對側(cè)，在脊髓外側(cè)索內(nèi)下行止于灰質(zhì)，僅投射至上3個頸髓段，支配屈肌前庭脊髓束：起于前庭神經(jīng)外側(cè)核，在同側(cè)前索外側(cè)部下行，止于灰質(zhì)，主要興奮軀干和肢體的伸肌網(wǎng)狀脊髓束：起自腦橋和延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，大局部在同側(cè)下行于白質(zhì)前索和外側(cè)索前內(nèi)側(cè)部，主要參與對軀干和肢體近端肌運動的控制9整理ppt頂蓋脊髓束：起自中腦上丘，于中腦水管周圍灰質(zhì)腹側(cè)經(jīng)被蓋背側(cè)交叉，在前索內(nèi)下行，止于上段頸髓，興奮對側(cè)頸肌，抑制同側(cè)頸肌活動，使頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)完成視覺、聽覺的反射活動內(nèi)側(cè)縱束：來自前庭神經(jīng)核，行于前索，主要是協(xié)調(diào)眼球的運動和頭、頸部的運動〔頭部姿勢〕下行內(nèi)臟通路：主要來自下丘腦和腦干的有關(guān)核團及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，下行纖維將沖動傳至交感和S2-4副交感神經(jīng)的節(jié)前神經(jīng)元10整理ppt側(cè)角〔包括整個胸段—骶3-5〕T1-12—交感神經(jīng)有關(guān)〔交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元〕–瞳孔擴大肌、眼眶肌、瞼板肌–含接睫狀脊髓中樞〔C8-T1、2〕→頸交感神經(jīng)節(jié)→頸內(nèi)動脈壁上交感叢–頸外動脈壁上交感叢〔三叉神經(jīng)分布〕顏面部血管、汗腺11整理ppt表現(xiàn)Horner，s

syndrom(C8-T2損害〕–瞳孔變小、–眼瞼輕垂、–眼球下陷、–血管擴張〔膚熱、排汗障礙〕S3-5----副交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元–排尿、排便脊髓中樞，–支配膀胱、直腸、性腺–尚有支配內(nèi)臟及腺體功能的作用12整理ppt下行纖維：皮質(zhì)脊髓前束前庭脊髓束頂蓋脊髓束橄欖脊髓束上行纖維：脊髓丘腦前束白質(zhì)—前索：前正中裂與前外測溝之間13整理ppt—側(cè)索下行纖維：皮質(zhì)脊髓側(cè)束上行纖維：脊髓小腦前、后束〔傳導(dǎo)四肢和軀干部非意識性本體感覺及皮膚觸覺，上行經(jīng)小腦上〔前束〕、下〔后束〕腳終于小腦蚓部皮質(zhì)〕脊髓頂蓋束脊髓丘腦側(cè)束14整理ppt—后索〔上行止于延髓的薄束核和楔束核〕

傳導(dǎo)本體感覺〔深感覺：如腱、關(guān)節(jié)、震動、精細觸覺〕

薄束〔內(nèi)側(cè)〕－T4以下楔束〔外測〕－T4以上15整理ppt脊髓內(nèi)上下行纖維有一定排列序〔分析髓內(nèi)外腫瘤有參考意義〕–錐體束在側(cè)索自內(nèi)向外順序為：〔上肢、軀干、下肢〕頸－>胸－>腰－>骶–薄束、楔束在后索自內(nèi)向外順序為：〔薄束在內(nèi)、楔束在外，薄束在第4胸節(jié)以下占據(jù)后索的全部，在胸4以上只占據(jù)后索的內(nèi)側(cè)部，楔束位于后索的外側(cè)部〕骶－>腰－>胸－>頸16整理ppt概述脊髓損傷〔spinalcordinjury，SCI〕：由于各種不同致病因素引起脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，造成損傷水平以下脊髓功能的障礙。1.運動障礙2.感覺障礙3.自主神經(jīng)障礙17整理ppt致病因素外傷性交通事故：撞車、翻車、急剎車高空墜落：建筑、自殺、意外運動損傷：體操、跳水暴力：刀刃刺傷、彈片貫穿、棍棒打擊非外傷性

發(fā)育性病因：脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等獲得性病因：感染、腫瘤、脊柱退化性、代謝性及

血管性、醫(yī)源性疾病18整理ppt脊髓損傷臨床特征〔一〕感覺障礙：截癱平面以下感覺消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)感覺消失〔二〕運動障礙：脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運動消失或肌力下降，運動障礙可造成關(guān)節(jié)攣縮，造成下肢或四肢的隨意運動消失或障礙〔三〕反射障礙：脊髓休克期，中樞反射消失，休克期之后反射亢進和病理反射〔四〕括約肌功能障礙：尿儲留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁〔五〕其他功能障礙：呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對性緩脈，可有陽痿、月經(jīng)失調(diào)等19整理ppt20整理ppt分類按脊髓損傷病因分類外傷性非外傷性按脊髓損傷部位分類四肢癱截癱按脊髓損傷程度分類完全性脊髓損傷不完全性脊髓損傷21整理ppt完全性脊髓損傷：指脊髓損傷平面以下的最低位骶段〔S4～5〕感覺和運動功能完全喪失。骶段〔S4～5〕的感覺功能指肛門皮膚粘膜交界處感覺和深部肛門感覺，運動功能指肛門指檢時肛門外括約肌的隨意收縮。22整理ppt不完全性脊髓損傷：指脊髓損傷平面以下的最低位骶段〔S4～5〕感覺和運動功能局部存留中央束綜合征半切綜合征前束綜合征后束綜合征脊髓圓錐綜合征馬尾綜合征脊髓震蕩23整理ppt1第一、二頸脊髓損傷

患者多數(shù)立即死亡，能到醫(yī)院就診者只有以下神經(jīng)病學(xué)改變：①運動改變

第一、二頸神經(jīng)發(fā)出纖維支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，當(dāng)其受傷時，會影響這些肌肉功能。②感覺改變

第一、二頸神經(jīng)的前支參與構(gòu)成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)及耳大神經(jīng)。當(dāng)寰樞推骨折、脫位、齒狀突骨折時，患者可感到耳部及枕部疼痛、麻木。檢查時可發(fā)現(xiàn)有局部痛覺過敏或減退2第三頸脊髓損傷

該部位的脊髓支配膈肌及肋間肌，損傷后不能進行自主呼吸，傷員多于受傷后立即死亡。常見的損傷原因為絞刑骨折，即第二至第三頸椎脫位，第二頸椎雙側(cè)椎弓骨折。這種骨折脫位亦可因上部頸椎于過伸位受傷引起臨床表現(xiàn)—頸髓損傷24整理ppt3第四頸脊髓損傷①運動改變

患者為完全性四肢癱瘓。膈肌受第三至第五頸神經(jīng)支配，第四頸脊髓節(jié)段損傷后，創(chuàng)傷性反響也往往涉及到第三頸神經(jīng)，故患者的自主呼吸喪失。創(chuàng)傷性反響消退后，膈肌機能可望恢復(fù)而行自主呼吸，但呼吸仍較微弱。②感覺改變

鎖骨平面以下的感覺消失，其他如括約肌功能、性機能、血管運動、體溫調(diào)節(jié)機能等均消失4第五頸脊髓損傷

損傷早期因第四至五頸脊髓受到創(chuàng)傷性水腫的影響，患者膈肌功能很差，加之創(chuàng)傷后患者發(fā)生腸脹氣等更會加重呼吸困難。①運動改變

雙上肢完全無自主活動而放置于身體兩側(cè)；肩部那么因有提肩胛肌、斜方肌的牽拉而能聳肩。②感覺改變

患者除頸部及上臂前方一個三角區(qū)以外，所有感覺全部消失。③反射改變

患者除肱二頭肌腱反射明顯減弱或消失外，其余腱反射全部消失25整理ppt5第六頸脊髓損傷

患者由于脊髓創(chuàng)傷性反響及腸脹氣的影響，呼吸功能可受到明顯干擾。①運動改變

胸大肌、背闊肌、肩胛下肌、三頭肌癱瘓，肘部失去伸展功能。提肩胛肌、斜方肌、三角肌及肱二頭肌仍可收縮，因而患者的肩部可抬高，上臂可外展90度，前臂屈曲，手放在頭部附近。橈側(cè)伸腕長肌呈下遠動單位性損害，而第六頸脊髓節(jié)段以下的神經(jīng)所支配的手指、軀干及下肢肌肉均呈癱瘓狀態(tài)。②感覺感變

上肢的感覺，除上臂外側(cè)、前臂背外側(cè)的一局部以外，上肢其余局部均有感覺缺失現(xiàn)象。③反射改變

肱二頭肌、肱橈肌反射均正常，肱三頭肌反射消失26整理ppt6第七頸脊髓損傷

傷后膈神經(jīng)機能正常，患者腹式呼吸。①遠動改變

上肢輕度外展，前臂屈曲于胸前，腕可向橈側(cè)偏位。伸指總肌肌力減弱，其中以伸示指肌的肌力減弱尤為明顯；旋前圓肌、橈側(cè)屈腕肌、屈指深肌、屈指淺肌、屈拇長肌均顯力弱，故手呈半握狀態(tài)。肱二頭肌肌力正常。②感覺改變

軀干、下肢、上臂、前臂內(nèi)側(cè)、手的尺側(cè)3個手指、有時示指有感覺障礙。③反射改變

肱二頭肌反射、橈骨膜反射均存在，三頭肌反射消失或減退27整理ppt7第八頸脊髓損傷

患者可見有單側(cè)的或雙側(cè)Horner氏征；由臥位改為直立位時，可出現(xiàn)血管運動障礙，即位置性低血壓，經(jīng)過鍛煉以后，此種現(xiàn)象可消失。①運動改變

屈拇長肌、伸拇短肌、骨間肌、蚓狀肌、對掌肌、對指肌肌力減弱或消失；外展拇短肌完全癱瘓而呈爪形手。②感覺改變

感覺障礙范圍包括4—5指、小魚際及前臂內(nèi)側(cè)、軀干及下肢。③反射改變

三頭肌反射及腹壁、提睪反射、膝腱、跟腱反射有障礙8第一胸脊髓損傷

Horner氏征陽性，面部、頸部、上臂不出汗。①遠動改變

拇收肌、骨間肌、蚓狀肌局部癱瘓，拇展短肌完全無功能，肋間肌及下肢癱瘓。②感覺改變

感覺障礙發(fā)生在上臂遠端內(nèi)側(cè)、前臂之內(nèi)側(cè)、軀干及下肢。③反射改變

上肢無反射改變，腹壁反射、提睪反射、膝腱反射、跟腱反射有障礙28整理ppt胸髓損傷

僅影響局部肋間肌，對呼吸功能影響不大，交感神經(jīng)障礙的平面也相應(yīng)下降，體溫失調(diào)也較輕微。主要表現(xiàn)為軀干下半部與兩下肢的上運動神經(jīng)元性癱瘓，以及相應(yīng)部位的感覺障礙和大小便功能紊亂1上胸段〔第二至第五〕脊髓損傷

患者仍可呈腹式呼吸。損傷平面越低，對肋間肌的影響越小，呼吸功能就越好，除有截癱及括約肌失控病癥以外，尚有血管運動障礙，患者坐起時常因位置性低血壓而出現(xiàn)暈厥。①運動改變

損傷平面以下的肋間肌、腹肌、軀干及下肢麻痹，呈截癱狀。②感覺改變損傷平面以下感覺消失。③反射改變

腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射發(fā)生障礙29整理ppt2下胸段〔第六至第十二〕脊髓損傷①運動改變

在第六至第九胸脊髓受傷時，上段腹直肌的神經(jīng)支配未受損害，具有收縮功能，而中段的和下段的腹直肌那么喪失收縮功能。在第十胸脊髓節(jié)段以下?lián)p傷時，由于腹內(nèi)斜肌及腹橫肌下部的肌纖維癱瘓，患者咳嗽時腹壓增高，下腹部向外膨出。下肢呈截癱狀態(tài)。②感覺改變

第六胸脊髓受傷時為劍突水平，第七、第八胸脊髓為肋下，第九胸脊髓為上腹部，第十胸脊髓平臍，第十一胸脊髓為下腹部，第十二胸脊髓為腹股溝。③反射改變

上、中、下腹壁反射中樞分別為胸7-8、胸9-10、胸11-12節(jié)段30整理ppt

腰髓及腰膨大損傷1第一腰脊髓損傷①運動改變

腰部肌肉力量減弱；下肢肌肉癱瘓，其中包括提睪肌、髂腰肌、縫匠肌以及髖關(guān)節(jié)的外展肌；膀胱、直腸的括約肌不能自主控制。②感覺改變

整個下肢、腹股溝、臀部及會陰部均有感覺障礙。③反射改變

提睪反射、膝腱反射、跟腱反射、足跖反射均消失2第二腰脊髓損傷①運動改變

髂腰肌及縫匠肌肌力減弱，股薄肌隱約可見有收縮，下肢其余肌肉癱瘓。肛門、直腸括約肌失控。②感覺改變

除大腿上1/3感覺改變以外，整個下肢及會陰部鞍區(qū)均有感覺缺失。③反射改變

提睪反射、腹壁反射陽性，膝腱反射、跟腱反射、足跖反射障礙31整理ppt3第三腰脊髓損傷①運動改變

下肢呈外旋畸形；股直肌力弱導(dǎo)致伸膝力量弱，膝關(guān)節(jié)以下肌肉癱瘓。②感覺改變

大腿中下1/3交界處平面以下及鞍區(qū)感覺缺失。③反射改變

膝腱反射消失或明顯減退，跟腱反射及跖屈反射陰性，提睪反射可引出4第四腰脊髓損傷

①運動改變

患者可勉強站立、行走，但由于臀中肌力弱，患者步態(tài)不穩(wěn)，極似先天性髖關(guān)節(jié)脫位患者的鴨步，上樓困難；足的跖屈和外翻功能消失，但背屈和內(nèi)翻功能存在；膀胱括約肌和直腸括約肌沒有功能。②感覺改變

鞍區(qū)及小腿以下感覺缺失。③反射改變

膝腱反射消失或減弱32整理ppt5第五腰脊髓損傷①運動改變

因髂腰肌及內(nèi)收肌沒有拮抗肌，故患者髖關(guān)節(jié)呈屈曲內(nèi)收畸形，嚴(yán)重者可脫位。又由于股二頭肌、半腱肌、半膜肌的肌力弱或癱瘓，可出現(xiàn)膝過伸畸形或者膝反弓彎曲畸形。此外，由于闊筋膜張肌及臀中肌力弱，患者行走時呈搖擺步態(tài)。脛前肌及脛后肌力量較強而腓骨肌、小腿三頭肌癱瘓，可導(dǎo)致馬蹄內(nèi)翻足。括約肌失控。②感覺改變

足背、小腿外側(cè)及偏前方、鞍區(qū)感覺缺失。③反射改變

膝腱反射正常，跟腱反射消失6第一骶脊髓損傷①運動改變

小腿三頭肌及屈趾肌癱瘓而伸肌有力；大腿的股二頭肌癱瘓或有少許肌力；半腱肌、半膜肌肌力減弱；膀胱括約肌及直腸括約肌仍無功能。②感覺改變

跖面、足外側(cè)、小腿外側(cè)、大腿后側(cè)及鞍區(qū)感覺減退。③反射改變膝腱反射存在，跟腱反射消失33整理ppt7第二骶脊髓損傷①運動改變

屈趾長肌及足部小肌肉癱瘓，患者不能用足尖站立。由于足之內(nèi)在小肌肉癱瘓，足趾呈爪狀。括約肌失控。②感覺改變

小腿后上方及大路后外側(cè)，足之跖面及鞍區(qū)感覺缺失。③反射改變

跟腱反射可能減弱8脊髓圓錐損傷

骶髓3-5和尾節(jié)稱脊髓圓錐。損傷后，會陰部皮膚感覺減退或消失，呈馬鞍狀分布。由于膀胱逼尿肌受骶2-4支配，可引起逼尿肌麻痹而成無張力性膀胱，形成充盈性尿失禁。大便也失去控制。有性機能障礙。肛門反射和球海綿體反射消失。腰膨大在圓錐以上，故下肢功能無影響34整理ppt橫向定位〔脊髓不全性損傷〕1中央性脊髓損傷綜合征

這是最常見的不全損傷，病癥特點為：上肢與下肢的癱瘓程度不一，上肢重下肢輕，或者單有上肢損傷。在損傷節(jié)段平面以下，可有感覺過敏或感覺減退；也可能人觸覺障礙及深感覺障礙。有的出現(xiàn)膀胱功能障礙。其恢復(fù)過程是：下肢運動功能首先恢復(fù)，膀胱功能次之，最后為上肢運動功能，而以手指功能恢復(fù)最慢。感覺的恢復(fù)那么沒有一定順序35整理ppt2脊髓半切綜合征

也稱Brown-Sequard綜合征，損傷水平以下，同側(cè)肢體運動癱瘓和深感覺障礙，而對側(cè)痛覺和溫度覺障礙，但觸覺功能無影響。由于一側(cè)骶神經(jīng)尚完整，故大小便功能仍正常。如第一至第二胸脊髓節(jié)段受傷，同側(cè)顏面、頭頸部可有血管運動失調(diào)征象和Horner綜合征，即瞳孔縮小、瞼裂變窄和眼球內(nèi)陷。此種單側(cè)脊髓的橫貫性損害綜合征好發(fā)于胸段，而腰段及骶段那么很少見3前側(cè)脊髓綜合征

可由脊髓前側(cè)被骨片或椎間盤壓迫所致，也可由中央動脈分支的損傷或被壓所致。脊髓灰質(zhì)對缺血比白質(zhì)敏感，在損傷、壓迫或缺血條件下，前角運動神經(jīng)細胞較易發(fā)生選擇性損傷。它好發(fā)于頸髓下段和胸髓上段。在頸髓，主要表現(xiàn)為四肢癱瘓，在損傷節(jié)段平面以下的痛覺、溫覺減退而位置覺、震動覺正常，會陰部和下肢仍保存深感覺和位置覺。在不全損傷中，其預(yù)后最壞36整理ppt4脊髓前方損傷綜合征

多見于頸椎于過伸位受傷者，系脊髓的后部結(jié)構(gòu)受到輕度挫傷所致。脊髓的后角與脊神經(jīng)的后根亦可受累，其臨床病癥以感覺喪失為主，亦可表現(xiàn)為神經(jīng)刺激病癥，即在損傷節(jié)段平面以下有對稱性頸部、上肢與軀干的疼痛和燒灼感5馬尾—圓錐損傷綜合征

由馬尾神經(jīng)或脊髓圓錐損傷所致，主要病因是胸腰結(jié)合段或其下方脊柱的嚴(yán)重?fù)p傷。臨床特點：①支配區(qū)肌肉下運動神經(jīng)元癱瘓，表現(xiàn)為緩和性癱瘓；②因神經(jīng)纖維排列緊密，故損傷后其支配區(qū)所有感覺喪失；③骶部反射局部或全部喪失，膀胱和直腸呈下運動神經(jīng)元癱瘓，因括約肌張力降低，出現(xiàn)大小便失禁。馬尾損傷程度輕時可和其他周圍神經(jīng)一樣再生，甚至完全恢復(fù)．但損傷重或完全斷裂那么不易自愈37整理ppt康復(fù)評定美國脊髓損傷學(xué)會〔AmericaSpinalInjuryAssociation，ASIA〕國際脊髓學(xué)會〔InternationalSpinalCordSociety，ISC0S)2021版：?脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)?38整理ppt脊髓節(jié)段與椎骨對應(yīng)關(guān)系：C1～C4與同序數(shù)椎骨同高C5～T4與同序數(shù)椎骨的上一節(jié)椎體平對T5～T8與同序數(shù)椎骨的上二節(jié)椎體平對T9～T12與同序數(shù)椎骨的上三節(jié)椎體平對L1～L5平對第10～12胸椎體

骶髓和尾髓平對第1腰椎體39整理ppt一、脊髓損傷的水平1.運動水平：脊髓損傷后，保持運動功能〔肌力3級或以上〕的最低脊髓神經(jīng)節(jié)段〔肌節(jié)〕，稱為運動水平。肌節(jié)分布應(yīng)參照脊神經(jīng)的肌肉節(jié)段分布。運動水平之上的肌節(jié)肌力評分應(yīng)為5級運動水平左、右可以不同運動評分：ASIA標(biāo)準(zhǔn)確定人體左右各有10組關(guān)鍵肌,MMT法肌力分0－5級，正常運動功能總評分為100分

40整理ppt右側(cè)關(guān)鍵肌左側(cè)51C5肱二頭肌〔屈肘肌〕552C6橈側(cè)伸腕肌〔伸腕肌〕553C7肱三頭肌〔伸肘肌〕554C8指深屈肌〔中指屈指肌〕555T1小指外展肌556L2髖腰肌〔屈髖肌〕557L3股四頭肌〔伸膝肌〕558L4脛前肌〔踝背伸肌〕559L5拇長伸肌〔伸趾肌〕5510S1腓腸肌〔踝跖屈肌〕541整理ppt運動功能評分42整理ppt2.感覺水平：脊髓損傷后，保持正常感覺功能〔痛溫、觸壓及本體感覺〕的最低脊髓節(jié)段〔皮節(jié)〕為感覺水平皮節(jié)分布參照脊神經(jīng)皮膚感覺節(jié)段分布。感覺水平確實定是依據(jù)對ASIA標(biāo)準(zhǔn)確定的28個感覺位點的體格檢查來確定感覺水平以下的皮膚感覺可減退或消失，也可有感覺異常。脊髓損傷后，左、右側(cè)感覺水平可有不同感覺評分：正常感覺功能〔痛覺、觸覺〕評2分，異常1分，消失0分。每一脊髓節(jié)段一側(cè)正常共4分ASIA標(biāo)準(zhǔn)確定人體左右各有28個感覺關(guān)鍵點，正常感覺功能總評分224分43整理ppt感覺關(guān)鍵點平面關(guān)鍵點平面關(guān)鍵點C2

枕骨粗隆T12

腹股溝韌帶中部C3

鎖骨上窩L1

T12與L2之間1/2處C4

肩鎖關(guān)節(jié)的頂部L2

大腿前中部C5

肘前窩的橈側(cè)面L3

股骨內(nèi)上髁C6

拇指L4

內(nèi)踝C7

中指L5

足背第三跖趾關(guān)節(jié)C8

小指S1

足跟外側(cè)T1

肘前窩的尺側(cè)面S2

腘窩中點T2

腋窩S3坐骨結(jié)節(jié)T3～T11

第三肋間至十一肋間S4～S5

肛門周圍

（作為一個平面）44整理ppt感覺功能評分45整理ppt二、脊髓損傷程度1.完全性脊髓損傷：在脊髓損傷平面以下的最低位骶段〔S4—5〕，感覺、運動功能的完全喪失，稱完全性脊髓損傷骶部的感覺功能包括肛門皮膚粘膜交界處感覺及肛門深感覺，運動功能是肛門指檢時肛門外括約肌的自主收縮2.不完全性脊髓損傷：脊髓損傷平面以下的最低位骶段〔S4—5〕仍有運動/感覺功能存留，稱不完全性脊髓損傷46整理ppt損傷程度運動和感覺功能A—完全性損傷在骶段S4－5無任何感覺或運動功能B—不完全性損傷在受損水平以下和骶段S4－5有感覺功能，但無運動功能C—不完全性損傷在受損水平以下運動功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌的肌力小于3級D—不完全性損傷在損傷水平以下運動功能存在，大多數(shù)關(guān)鍵肌的肌力大于或等于3級E—正常感覺和運動功能恢復(fù)，可有病理反射三、ASIA殘損指數(shù)分級整理ppt—截癱患者采用改進的Barthel評定量表〔Modifiedbarthelindex,MBI〕—四肢癱患者采用四肢癱功能指數(shù)法〔Quadeiplegicindexoffunction,QIF〕—功能獨立性測量〔FIM〕

四、ADL能力評定48整理ppt截癱患者ADL評分〔MBI〕ADL項目自理稍依賴較大依賴完全依賴進食10500洗澡5000修飾（洗漱）5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上廁所10500床椅轉(zhuǎn)移151050行走（平地45m）151050上下樓梯1050049整理pptI．轉(zhuǎn)移16分床--輪椅輪椅--床輪椅--馬桶/坐便器馬桶/坐便器--輪椅輪椅—汽車汽車—輪椅輪椅—淋浴/浴盆淋浴/浴盆—輪椅II．梳洗12分刷牙/處理義牙洗/梳頭發(fā)剃須/處理月經(jīng)帶III．洗澡8分洗/擦干上半身洗/擦干下半身洗/擦干腳洗/擦干頭發(fā)（如果患者在床上洗澡，必須獲得所有需要的東西）IV．進食24分用杯子/玻璃杯喝水使用勺子使用叉子倒出飲料/水打開瓶蓋/罐頭涂抹面包準(zhǔn)備簡單食物使用適宜的設(shè)備V．穿脫衣服20分穿室內(nèi)上衣脫室內(nèi)上衣穿室內(nèi)褲子脫室內(nèi)褲子穿室外上衣*1.5脫室外上衣*1.5穿脫襪子穿脫鞋扣紐扣VI．輪椅活動28分轉(zhuǎn)彎（直角）后退剎閘粗糙地面上驅(qū)動輪椅驅(qū)動輪椅上斜坡輪椅內(nèi)調(diào)整姿勢保持坐位平衡VII．床上活動20分仰臥—俯臥臥位—長坐位仰臥—側(cè)臥位側(cè)臥—側(cè)臥長坐位保持平衡VIII．膀胱功能28分自主排空：

A：廁所B：便盆間歇導(dǎo)尿（ICP）反射性膀胱留置導(dǎo)尿回腸替代膀胱術(shù)后擠壓排尿IX．直腸功能24分完全控制：A：廁所B：便盆使用栓劑：A：廁所

B：便盆/床/墊上用手指摳：A：廁所

B：便盆用手指或機械刺激：A：廁所B：便盆/床上X．護理知識20分皮膚護理飲食與營養(yǎng)藥物矯形器或其他器械關(guān)節(jié)活動自主神經(jīng)反射過度控制上呼吸道感染泌尿道感染深靜脈血栓獲得別人的幫助QIF分?jǐn)?shù)=總分/200*100四肢癱功能指數(shù)評分〔QIF〕50整理ppt五、其他功能評定軀體功能評定:痙攣ROM評定、泌尿與性功能評定、心肺功能評定、疼痛評定等心理評定:包括心理狀態(tài)評定、性格評定等社會功能評定:包括就業(yè)能力評定、獨立能力評定等51整理pptSCI后疼痛——幻覺痛SCI后感覺傳入的缺失促使腦干的下行抑制系統(tǒng)〔疼痛的皮質(zhì)下中樞—丘腦及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)〕的抑制作用減弱〔或喪失〕及傷前大腦對痛覺記憶的神經(jīng)基質(zhì)激活，可使由軀體感覺、內(nèi)臟感覺及交感神經(jīng)等諸傳入系統(tǒng)傳來的非傷害性刺激觸發(fā)神經(jīng)元池的長時的異常疼痛放電模式，傳入到皮層引起痛覺52整理ppt從自理生活角度分析C4為完全不能自理C5和C6只能局部自理C7根本上能自理從輪椅能否獨立的角度分析C8以下均能獨立從步行功能角度分析T3～T12能治療性步行L1～L2能家庭功能性步行L3～L5能社區(qū)功能性步行完全脊髓損傷需重視脊髓功能局部保存區(qū)、神經(jīng)根逃逸脊髓損傷平面和功能預(yù)后關(guān)系的評定53整理ppt損傷水平

功能預(yù)后

支具、輪椅、自助具

C4

完全不能自理生活，全部依靠他人幫助

長靠背式電動輪椅

C5

桌上動作自立，其他全部靠他人幫助

電動輪椅、平坦地面可使用長靠背手動輪椅

C6

能部分自理生活，需中等程度幫助

手動輪椅操縱圈上纏上橡膠，多種自助具

C7

能自理生活，可做輪椅轉(zhuǎn)移（平面）及驅(qū)動輪椅

手動輪椅，殘疾人專用汽車，多種自助具

C8

能自理生活，在輪椅上能獨立，不能走路，只能治療性站立

帶骨盆長下肢支具、雙拐，必須輪椅，殘疾人專用汽車

T1～T2

能自理生活，在輪椅上能獨立，完全不需要別人協(xié)助可自己上下輪椅，治療性站立

必須輪椅，需要長下肢支具，可駕駛有手動裝置的轎車

T3～T12

能自理生活，能治療性步行

手動輪椅、長下肢支具、雙拐

L1

能自理生活，家庭支具功能性步行

長下肢支具、輪椅、雙拐

L2

能自理生活，實用性支具步行

長下肢支具，輪椅，雙拐

L3～L5

能自理生活，能社區(qū)功能性步行

短下肢支具，殘疾人汽車

脊髓損傷平面與功能預(yù)后的關(guān)系54整理ppt一、脊髓損傷康復(fù)各期的康復(fù)原那么1.早期康復(fù)〔1〕急性不穩(wěn)定期〔臥床期〕：傷后約2－4周之內(nèi),患者需要臥床和必要的制動〔2〕急性穩(wěn)定期：傷后約4-8周左右,患者應(yīng)逐步離床乘輪椅進入PT室或OT室進行評價與訓(xùn)練〔3〕恢復(fù)早期：損傷后2-3月，同上2.中后期康復(fù)損傷后3月以后，在早期康復(fù)訓(xùn)練的根底上開始進行對患者加強殘存肌力和全身耐力的訓(xùn)練的根底上進行熟練輪椅及生活技巧的訓(xùn)練，對有可能恢復(fù)站立或步行的患者進行站立和步行訓(xùn)練55整理ppt二、脊髓損傷康復(fù)治療1、早期康復(fù)訓(xùn)練措施：

早期康復(fù)訓(xùn)練的目標(biāo)是預(yù)防并發(fā)癥在此期臨床治療與康復(fù)治療同時進行。如脊髓損傷患者早期易發(fā)生肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，在治療肺部感染的同時進行呼吸功能訓(xùn)練十分有益

56整理ppt早期康復(fù)訓(xùn)練措施急性不穩(wěn)定期〔臥床期〕急性穩(wěn)定期〔輪椅期〕

床上ROM訓(xùn)練ROM訓(xùn)練和肌力增強訓(xùn)練床上肌力增強訓(xùn)練膀胱功能訓(xùn)練呼吸功能訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練膀胱功能訓(xùn)練斜臺站立訓(xùn)練床上體位變換訓(xùn)練輪椅使用訓(xùn)練〔C6以上電動輪椅〕初步轉(zhuǎn)移訓(xùn)練〔床－輪椅、平臺〕初步生活自理訓(xùn)練C6以下：進食，洗漱，穿衣C8以下：進食，洗漱，穿衣、排便57整理ppt〔1〕關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：應(yīng)在入院后首日開始進行。有助于保持關(guān)節(jié)活動度，防止關(guān)節(jié)畸形，促進肢體血液循環(huán)，防止肌肉和關(guān)節(jié)攣縮Bromley認(rèn)為：從脊髓損傷急性休克期開始，直至患者能通過自己的活動進行全關(guān)節(jié)運動為止，被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練每日應(yīng)進行兩次，每個肢體從近端到遠端關(guān)節(jié)的活動應(yīng)在10分鐘以上。各大關(guān)節(jié)如肩、肘、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的訓(xùn)練對駕駛輪椅尤其重要〔2〕肌力訓(xùn)練：在保持脊柱穩(wěn)定的原那么下，所有能主動運動的肌肉都應(yīng)當(dāng)運動，以防止急性期過程發(fā)生肌萎縮及肌力下降。在不影響脊柱穩(wěn)定的條件下，胸腰椎損傷患者可應(yīng)用拉力器在床上進行上肢肌力訓(xùn)練在脊柱穩(wěn)定期，可進行腰背肌等長收縮訓(xùn)練和背弓訓(xùn)練等58整理ppt〔3〕呼吸功能訓(xùn)練：包括胸式呼吸〔胸腰段損傷〕和腹式呼吸訓(xùn)練〔頸段損傷〕，呼吸肌訓(xùn)練，體位排痰訓(xùn)練等。頸椎損傷可進行胸廓被動運動訓(xùn)練，每日2次適度壓迫胸骨使肋骨活動，防止肋椎關(guān)節(jié)或肋橫關(guān)節(jié)粘連，但有肋骨骨折等胸部損傷者禁用〔4〕膀胱功能訓(xùn)練：在急救階段，因需要輸液難以控制入量應(yīng)使用留置尿管。在停止靜脈補液之后，開始清潔間歇導(dǎo)尿和自主排尿或反射排尿訓(xùn)練〔5〕起坐訓(xùn)練：搖起床頭，逐漸增加角度和時間，一般隔1-2天增加10°。如頭暈可再放低，注意保護，防止歪倒及起立性低血壓起坐的順序為靠坐→扶坐→自坐→床邊坐。能坐起20分鐘時可坐位進餐，也可利用吊帶練習(xí)坐起(圖5-5)59整理ppt〔6〕翻身訓(xùn)練：向左側(cè)翻時，先將右腿放在左腿上，向左翻轉(zhuǎn)上身成半側(cè)臥位，扭轉(zhuǎn)身體呈俯臥位患者進行床上側(cè)方移動時，先移頭肩向一側(cè)〔如向右〕，兩手抱自己的腰向右移，再分別抱右腿、左腿右移?；蚶脩T性翻身〔圖5-6〕?！?〕坐位練習(xí)：首先練習(xí)屈髖、伸膝坐位，身體需稍前屈〔先由別人輔助做，后獨立完成〕之后，使軀干向前、后、左、右傾斜，做坐位平衡訓(xùn)練，進行坐位投球練習(xí)及平衡體操為完成轉(zhuǎn)移〔床→輪椅→便器〕動作，必須坐穩(wěn)，撐起動作的練習(xí)〔即伸膝坐位，軀干前傾，手掌貼床，伸肘使臀部離床并向后提起〕很重要。一般C7以下?lián)p傷可完成，開始時可由治療師輔助拖起臀部，以后逐漸減去輔助，還可使用雙側(cè)支撐器，以后逐漸脫離60整理ppt61整理ppt2、中后期康復(fù)治療〔1〕進一步強化肌力、平衡等體能性訓(xùn)練〔2〕根據(jù)康復(fù)目標(biāo)進行輪椅訓(xùn)練，使患者掌握在不同環(huán)境下的驅(qū)動輪椅的技巧〔3〕強化患者每30分鐘進行一次坐位減壓的習(xí)慣，以預(yù)防壓瘡的發(fā)生〔4〕對有可能恢復(fù)站立或步行的患者，應(yīng)配帶相應(yīng)下肢支具進行站立和步行訓(xùn)練，包括平衡杠內(nèi)和應(yīng)用拐杖站立和步行訓(xùn)練〔5〕對不能恢復(fù)步行的患者加強殘存肌力和全身耐力的訓(xùn)練及熟練輪椅技巧和日常生活技巧訓(xùn)練。62整理ppt四肢癱〔T1以上損傷〕截癱〔T2以下?lián)p傷〕

肌力增強訓(xùn)練肌力增強訓(xùn)練耐力訓(xùn)練耐力訓(xùn)練輪椅活動、輪椅操縱訓(xùn)練輪椅活動、輪椅操縱訓(xùn)練上肢支具、自助具應(yīng)用訓(xùn)練下肢支具應(yīng)用訓(xùn)練治療性站立、步行訓(xùn)練〔T2－T12〕〔應(yīng)用KAFO及腋拐〕功能性步行訓(xùn)練〔L1－L4〕〔L1-2應(yīng)用KAFO，L3以下AFO〕中后期康復(fù)治療內(nèi)容63整理ppt(1)輪椅訓(xùn)練：包括上下輪椅及驅(qū)動輪椅兩個方面。被動起坐能保持15至30分鐘者，可在輔助下乘坐輪椅。C7以下?lián)p傷用撐起動作完成向前、向后移動來上下輪椅〔圖5-9〕驅(qū)動輪椅訓(xùn)練包括在不同路面的訓(xùn)練。應(yīng)注意訓(xùn)練患者熟練掌握閘的使用，以保證轉(zhuǎn)移動作、駕駛輪椅進行及上下臺階等動作的平安性?！?〕步行訓(xùn)練：T12以上完全性脊髓損傷是否進行此項訓(xùn)練，目前尚有分歧。有人認(rèn)為應(yīng)重點訓(xùn)練輪椅的使用。但站立和步行訓(xùn)練可強化背闊肌為主的軀干肌，增強體力，對患者心理上也有鼓勵作用，因而還是一項重要的訓(xùn)練工程對不完全性損傷，該訓(xùn)練更應(yīng)重視，很多病人可能通過訓(xùn)練借助拐、支具以至于不借助輔助器具行走64整理ppt65整理ppt脊髓損傷治療方法的制定

不同水平脊髓損傷的患者其康復(fù)目標(biāo)不盡相同，治療方法也有所區(qū)別，下面以完全性損傷為例分述之66整理ppt〔一〕C4完全性損傷這類患者除頭部能做自由活動外，四肢和軀干均不能活動，日常生活完全不能自理，完全需他人幫助由于這類患者頭、口仍有功能，應(yīng)訓(xùn)練他們用嘴咬住一根口棒或做其它活動由于呼吸肌大局部受損，應(yīng)加強呼吸功能的訓(xùn)練，可通過做深呼吸，大聲唱歌和說話來到達這一目的每天應(yīng)通過各種方法使患者有一定的站立時間，以減緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生和有利于二便排泄，可采用斜床站立，逐漸抬高其角度，至接近90度為止每天都應(yīng)由他人進行被動關(guān)節(jié)活動〔四肢所有關(guān)節(jié)〕，以預(yù)防四肢及手足關(guān)節(jié)僵硬，每個關(guān)節(jié)每次活動10—15次，應(yīng)為全關(guān)節(jié)范圍活動，每天至少一次67整理ppt〔二〕C5完全性脊髓損傷這類患者肩關(guān)節(jié)能活動，肘關(guān)節(jié)能主動屈曲，但缺乏伸肘和腕、手所有功能；由于肋間肌麻痹而致呼吸功能差，軀干和下肢完全癱瘓；不能獨立翻身和坐起；自己不能穿戴輔助具；日常生活絕大局部需他人幫助對患者的訓(xùn)練主要有：增強肱二頭肌〔屈肘肌〕的肌力；學(xué)習(xí)使用矮靠背輪椅，并在平地上自己驅(qū)動；有條件時可使用電動輪椅；學(xué)會使用固定于輪椅靠背上的套索進行前傾減壓；可把勺子固定于患者手上，練習(xí)自己進食；呼吸功能訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練同C468整理ppt〔三〕C6完全性脊髓損傷這類患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能喪失，其余上肢功能根本正常；軀干和下肢完全癱瘓；肋間肌癱瘓，呼吸功能減弱患者能驅(qū)動輪椅〔平地〕，可在手輪圈上纏橡皮條和戴防滑手套，以增大摩擦力；學(xué)會坐位時用肘關(guān)節(jié)勾住把手給對側(cè)臀部減壓及其它減壓和調(diào)整坐姿的不同方法；利用床欄能翻身；利用肘屈肌勾住系于床腳的繩梯可以從床上坐起；利用萬能袖帶可完成進食、梳洗、寫字、打字、打等，此類患者能到達小局部生活自理，需中等量幫助對患者的訓(xùn)練：增強肱二頭肌〔屈肘〕和橈側(cè)伸腕肌〔伸腕〕的肌力；驅(qū)動輪椅的訓(xùn)練；單側(cè)交替地給臀部減壓〔用肘勾住輪椅扶手，身體向同側(cè)傾斜，使對側(cè)減壓〕，每半小時進行一次，每次15秒；利用床腳的繩梯從床上坐起；站立、呼吸、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練同C469整理ppt〔四〕C7完全性脊髓損傷這類患者上肢功能根本正常，但由于手的內(nèi)在肌神經(jīng)支配不完整，抓握、釋放和靈巧度有一定障礙，不能捏；下肢完全癱瘓；呼吸功能較差這類患者一般情況下在輪椅上根本能完全獨立；平地上能獨立操作輪椅；在床上能自己翻身、坐起和在床上移動；能自己進食、穿、脫衣服和做個人衛(wèi)生〔自我導(dǎo)尿〕；能獨立進行各種轉(zhuǎn)移，此類患者能到達大局部生活自理，需少量幫助對患者的訓(xùn)練：上肢殘存肌力增強訓(xùn)練；坐在輪椅上可把雙手撐在扶手上進行減壓，半小時一次，每次15秒；用滑板進行轉(zhuǎn)移；關(guān)節(jié)活動、呼吸、站立訓(xùn)練同C470整理ppt〔五〕C8－T2完全性脊髓損傷這類患者上肢功能完全正常，但不能控制軀干，雙下肢完全癱瘓，呼吸功能較差此類患者能獨立完成床上活動、轉(zhuǎn)移，能驅(qū)動標(biāo)準(zhǔn)輪椅、上肢肌力好者可用輪椅上下馬路鑲邊石，可用后輪保持平衡，獨立處理大小便，檢查易損傷部位皮膚，能獨立使用通訊工具、寫字、更衣、能進行輕的家務(wù)勞動，日常生活完全自理，可從事坐位工作，可借助長下肢支具在平行棒內(nèi)站立對患者的訓(xùn)練：加強上肢肌肉強度和耐力的訓(xùn)練，可通過使用啞鈴、拉力器等各種器材來到達這一目的；坐位注意練習(xí)撐起減壓動作；盡力進行各種輪椅技巧練習(xí)，以提高患者的適應(yīng)能力；轉(zhuǎn)移訓(xùn)練仍然必要；由于上肢功能完好，應(yīng)進行適宜的職業(yè)訓(xùn)練71整理ppt〔六〕T3-T12完全性脊髓損傷這類患者上肢完全正常，肋間肌局部或全部正常，因而呼吸功能根本正常，軀干局部癱瘓，雙下肢完全癱瘓此類患者生活完全能自理，能獨立使用標(biāo)準(zhǔn)輪椅和完成轉(zhuǎn)移動作，能進行一般的家務(wù)勞動，可從事坐位的工作。利用長下肢支具、拐、助行器或平衡棒做治療性步行訓(xùn)練，此種步行雖無實用價值，但給患者能獨立行走的感覺，使患者產(chǎn)生強大的心理支持。下肢負(fù)重可減緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生。下肢活動可改善血液、淋巴循環(huán)，促進二便排泄，減少對他人的依賴，因此應(yīng)大力開展這項訓(xùn)練此類患者除C8－T2患者所做的訓(xùn)練之外，應(yīng)主要進行站立和治療性步行，其中包括使用長下肢支具、助行器、雙腋拐，先在雙杠內(nèi)練習(xí)站立平衡和行走，然后在杠外練習(xí)行走，T6－T8練習(xí)邁至步，T9－T12練習(xí)邁越步72整理ppt〔七〕L1－L2完全性脊髓損傷這類患者上肢完全正常，軀干穩(wěn)定，呼吸功能完全正常，下肢大局部肌肉癱瘓，他們能進行T3－T12患者的一切活動，能用長下肢支具或短下肢支具和肘拐或手杖在家中進行功能性步行，即能在家中用長或短下肢支具行走〔距離短，速度慢〕，能上下樓梯，日常生活完全自理。在戶外長時間活動或為了節(jié)省體力和方便仍使用輪椅對患者的訓(xùn)練：患者練習(xí)用四點步態(tài)行走，這是一種很穩(wěn)定的步態(tài)；練習(xí)從輪椅上單獨站起；上下樓梯；身體條件優(yōu)越者應(yīng)練習(xí)平安的跌倒和重新爬起，這對借助支具和拐行走的患者非常重要，以免跌倒時易于損傷和倒地后不能自主爬起；其他訓(xùn)練同T3－T12損傷的患者73整理ppt〔八〕L3及以下完全性脊髓損傷這類患者上肢和軀干完全正常，雙下肢有局部肌肉癱瘓，用手杖和穿高幫鞋即可到達實用步行的能力，L5以下?lián)p傷不用任何輔助用品亦可到達實用步行的目的對患者的訓(xùn)練：因這類患者殘疾程度相對較輕，康復(fù)訓(xùn)練主要以雙下肢殘存肌力訓(xùn)練為主，可利用沙袋、器械等各種方法來提高肌力；用雙拐練習(xí)四點步態(tài)；用手杖練習(xí)行走；早期的訓(xùn)練方法同L1損傷的患者74整理ppt脊髓損傷的其他康復(fù)一、矯形器和輔具的使用二、心理康復(fù)

三、中醫(yī)康復(fù)四、文體娛樂五、康復(fù)護理75整理ppt脊髓損傷患者的終生健康管理一、呼吸功能障礙二、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥

三、壓瘡四、深靜脈血栓、肺栓塞五、自主神經(jīng)反射亢進六、疼痛及異位骨化等76整理ppt終生健康管理—并發(fā)癥治療脊髓損傷患者的死亡可分早期和晚期兩類早期死亡發(fā)生于傷后1～2周內(nèi)，多見于頸髓損傷，死亡原因為持續(xù)高熱、低溫、呼吸衰竭或心力衰竭等。晚期死亡那么發(fā)生于數(shù)月或數(shù)年之后，多由壓瘡、尿路感染、呼吸道感染、營養(yǎng)衰竭等引起，頸髓、胸腰髓損傷均可發(fā)生晚期死亡早期和晚期死亡并無一定界限，絕大多數(shù)脊髓損傷患者死亡于并發(fā)癥。但如能給以防治，又能給以良好的康復(fù)治療，那么患者非但可以長期存活，并能坐、立、行，甚至參加工作，可見防治并發(fā)癥的重要性77整理ppt1排尿障礙〔神經(jīng)源性膀胱〕及其治療

1〕持續(xù)引流與膀胱鍛煉

患者早期膀胱逼尿肌無力，尿液為內(nèi)括約肌所阻不得排出，治療以留置導(dǎo)尿管引流為好，最初任其開放使膀胱保持空虛狀態(tài)以利逼尿肌功能的恢復(fù)。1～2周后夾管，每四小時開放一次，夜間患者入睡后應(yīng)保持開放。在導(dǎo)尿管開放期間，訓(xùn)練患者用雙手按摩膀胱，盡量壓出尿液2〕預(yù)防泌尿道感染和結(jié)石

長期留置導(dǎo)尿易發(fā)生膀胱攣縮和尿路感染及結(jié)石①拍高床頭②多飲水③沖洗膀胱

④清潔尿道口

⑤更換導(dǎo)尿管

78整理ppt3〕藥物療法①尿潴留

刺激副交感神經(jīng)使逼尿肌力量增強、內(nèi)括約肌開放，以恢復(fù)排尿機能；抑制交感神經(jīng)使內(nèi)括約肌不處于緊張狀態(tài)以利排尿?？捎媚I上腺能受體抑制劑，用抑制尿道和括約肌痙攣藥物②尿失禁

膀胱逼尿肌痙攣：可用阿托品類藥物等。膀胱內(nèi)括約肌力弱：可將麻黃素與Ethinyloestrodiol配伍應(yīng)用。膀胱內(nèi)括約肌松弛：應(yīng)用西藥效果不佳，可試用中藥縮泉丸或縮泉湯79整理ppt4〕手術(shù)療法

①經(jīng)尿道內(nèi)括約肌切開術(shù)

下運動元性膀胱排尿障礙，于傷后6個月仍不能自行排尿者；上運動元性排尿障礙，膀胱內(nèi)括約肌張力增高，排尿阻力增大，長期不得緩解者②尿道外括約肌切開術(shù)

造影證實排尿障礙的主要阻力來自尿道外括約肌者③回腸代膀胱術(shù)

發(fā)生膀胱攣縮者，可行回腸代膀胱術(shù)，以擴大膀肌容量，鏟除膀胱感染，減少排尿次數(shù)④尿轉(zhuǎn)流術(shù)

可做恥骨上膀胱造瘺術(shù)；患者一般情況不佳，尿路有梗阻合并腎盂積水、腎盂積膿、腎功能衰竭者可做腎造瘺術(shù)膀胱攣縮因某種原因不能做回腸代膀胱手術(shù)者，可行輸尿管造瘺術(shù)80整理ppt2體溫異常及其治療1〕高熱

高熱須與感染鑒別。由于交感神經(jīng)已經(jīng)麻痹，藥物降溫已屬無用。以物理降溫為主，采用酒精擦浴或在頸部、腋下、腹股溝等大血管走行部位放置冰袋,空調(diào)控制室溫在20～22℃之間2〕低溫與心力衰竭

存在于頸髓橫斷患者，由于全身交感神經(jīng)麻痹，皮下血管網(wǎng)舒張而不能收縮，大量體溫散發(fā)體外，體溫下降可達32℃。此時患者神情冷淡，必率減慢，每分鐘只有50℃余次。假設(shè)體溫繼續(xù)下降至30℃或以下，那么將發(fā)生心律紊亂，而死于心力衰竭治療以人工復(fù)溫為主，升高室溫、熱水袋法〔40℃〕、電熱毯法、將輸入的血液和液體預(yù)先加熱法等。溫度不宜升得過急過高，要徐徐升溫至34℃后依靠衣被保暖升溫至36℃，以不超過37℃為宜81整理ppt3.壓瘡及其治療壓瘡嚴(yán)重者可深達骨部，引起骨髓炎，面積較大、壞死較深的壓瘡，可使患者喪失大量蛋白質(zhì)，造成營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，還可繼發(fā)感染引起高熱，食欲不振、毒血癥，甚至發(fā)生敗血癥，導(dǎo)致患者死亡〔1〕壓瘡的預(yù)防①翻身

日夜堅持2小時一次②按摩

涂擦50%酒精或其他復(fù)方擦劑。邊涂擦邊按摩以促進局部血液循環(huán)，最后涂以滑石粉或六一散③防污染〔2〕壓瘡的治療①解除壓迫

床褥要柔軟、使用充氣褥瘡墊、勤于翻身②改善全身狀況82整理ppt〔3〕局部傷口①一度壓瘡

增加患者翻身次數(shù)，以滑石粉或50%酒精擦拭，并做輕手法按摩②二度壓瘡

水皰未破者，用空針將水抽吸干凈。水皰破潰已形成創(chuàng)面者于局部涂以1%龍膽紫或10%～20%紅汞酊，每天以紅外線照射③三度壓瘡

用外科手術(shù)方法剪除環(huán)死組織，局部換藥以除去殘留的壞死組織，待肉芽生長健康時，可行植皮木④四度壓瘡

引流不暢者，需要切開傷口擴大引流，并要盡量切除壞死組織包括有骨髓炎的骨質(zhì)。肉芽已經(jīng)老化、創(chuàng)緣已有瘢痕形成、創(chuàng)面長期不愈合者，應(yīng)該將傷口做放射狀切開，以利新鮮肉芽生長。創(chuàng)面清潔但范圍較大者，可做局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)83整理ppt4.呼吸衰竭及肺部感染的防治〔1〕堅持每2小時為患者翻身一次〔2〕口服化痰藥〔3〕抗生素及α-糜蛋白酶混合后霧化吸入〔4〕鼓勵患者咳嗽。可壓住其腹部以幫助咳嗽〔5〕囑患者經(jīng)常作深呼吸運動〔6〕切開氣管截癱平面在第四至第五頸椎以上者，呼吸微弱，氣體交換量小，肺活量小于500ml者，可做預(yù)防性氣管切開術(shù)截癱平面較低，在觀察過程中患者呼吸變得困難，且有進行性加重，肺活量下降至1000ml以下者，應(yīng)盡早做氣管切開術(shù)84整理ppt5.排便障礙及其治療〔1〕排便障礙

肛門外括約肌的隨意控制及直腸的排便反射均消失，腸蠕動減慢，直腸平滑肌松弛，致糞便潴留而便秘。由于毒索被吸收，患者可有腹脹、食欲不振、消化功能減退等病癥。截癱患者以便秘最為常見，便秘時，假設(shè)有腹瀉，那么表現(xiàn)為大便失禁?！?〕便秘的治療①飲食和藥物療法

食譜中多含水、蔬菜和水果等，可口服緩瀉劑及大便軟化劑。鎮(zhèn)痛藥和堿性藥物會抑制胃腸蠕動，應(yīng)盡量防止使用。②灌腸

可用肥皂水或生理鹽水灌腸。③針灸或刺激扳機點

如錘擊尾骶部。④手掏法

用戴手套的手指伸入肛門掏出⑤訓(xùn)練排便反射對損傷已2、3個月的晚期截癱患者應(yīng)該每天讓患者坐立，增加腹壓，定時給以適當(dāng)刺激，如按壓肛門部及下腹部，以訓(xùn)練其排便反射85整理ppt6.痙攣及其治療痙攣是由損傷脊髓的遠端失去中樞指揮而前角細腦與肌肉之間卻保持完整的聯(lián)系所致，損傷平面以下反射弧高度興奮，脊髓根本反射〔包括牽張反射、屈肌反射、血壓反射、膀胱反射、排便反射、陰莖勃起反射〕亢進。脊髓損傷患者經(jīng)過休克期，于傷后1～2個月逐漸出現(xiàn)痙攣，而于傷后3～4個月到達中等程度的痙攣，嚴(yán)重的痙攣狀態(tài)常提示損傷平面以下軀體存在病損，如尿路感染、結(jié)石、肛周膿腫、肛裂、壓瘡等〔1〕預(yù)防措施

注意脊髓損傷早期癱瘓肢體的位置，促進軀體伸張反射，防止屈曲性痙攣如頸段、上胸段脊髓損傷采取俯臥位，肢體被動活動和訓(xùn)練恢復(fù)直立位，有利于促進伸張反射。幫助患者進行騎車動作鍛煉可明顯減輕痙攣狀態(tài)86整理ppt〔2〕痙攣的治療①藥物治療

脊舒、妙納②功能性電刺激

應(yīng)用于痙攣肌肉的拮抗肌，每日一次③閉孔神經(jīng)切除術(shù)及內(nèi)收肌切斷術(shù)

可緩解嚴(yán)重的內(nèi)收肌痙攣④前根切除術(shù)

適用于第十胸脊神經(jīng)至第一骶脊神經(jīng)支配范圍內(nèi)的痙攣⑤脊髓前聯(lián)合切斷術(shù)

限制在第十胸脊髓至第一骶脊髓范圍，并注意保存圓錐及其重要反射功能87整理ppt7.深靜脈血栓及肺栓塞——血流緩慢導(dǎo)致華法林或肝素抗凝治療、溶栓治療8.自主反射亢進—多發(fā)生T6損傷以上保持大小便通暢，防止刺激88整理ppt9.康復(fù)治療〔1〕物理治療①按摩

按摩時手法要輕，由遠及近地對四肢各部位進行按摩，目的是防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強直，改善局部血液循環(huán)，促進淋巴回流順胃腸蠕動方向用手掌按摩、揉擦及深壓，可促進胃腸蠕動助消化；順結(jié)腸蠕動方向按摩促排便；順恥骨上按摩促排尿?qū)ο轮陌茨?，由足趾開始，依次為踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的屈伸動作，其次為髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展及舉高，并使其一側(cè)足跟置于對側(cè)膝部，然后沿小腿下滑直達踝部對上肢的按摩，應(yīng)被動屈伸手指、握拳，并協(xié)助做腕、肘、肩諸關(guān)節(jié)的活動對痙攣性肢體做被動活動時，要有耐心、要緩慢地進行，切忌粗暴，以免發(fā)生軟組織損傷，導(dǎo)致出血及日后的異位生骨89整理ppt②電療

對緩和性癱瘓患者，電療可防止肌肉萎縮及纖維變性，并能改善肌肉營養(yǎng)狀況和使肌肉保持功能狀態(tài)。因電療對痙攣性癱瘓患者無效，所以不宜采用③水療

熱水浴有助于肌腱、肌肉、韌帶的伸展，改善關(guān)節(jié)的活動度，減少痙攣，使組織變得柔軟