新生兒缺氧缺血性腦病的護理查房(學習重點)課件

內容摘要1疾病介紹病例報告護理查體治療經過護理程序出院指導疾病介紹2新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）：是由于圍產期缺氧窒息導致的腦缺氧缺血損害，包括特征性的神經病理及病理生理過程，并在臨床上出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)，部分小兒可留有不同程度神經系統(tǒng)后遺癥。臨床表現(xiàn)：意識障礙（過度興奮：易激惹，肢體顫抖，睜眼時間長，凝視等;過度抑制：嗜睡，失去正常的醒覺睡眠周期，大部分時間在睡眠中，饑餓時不會自然醒來，甚至昏迷）、肌張力異常（增強：下肢往往重于上肢，表現(xiàn)肢體過度屈曲；減弱：頭豎立差，圍巾征肘過中線，腘窩角>90°甚至四肢松軟）、原始反射異常（吸吮、擁抱反射，輕時活躍，重時減弱、消失）、顱內壓升高（前囟門張力增高，顱縫分離）、腦干癥狀（瞳孔對光反射遲鈍或消失，也可出現(xiàn)眼球震顫等表現(xiàn)；重度腦病多出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭、呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停）HIE臨床分度3分度輕度中度重度意識過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無常有頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭無無或輕常有瞳孔改變無無或縮小不對稱或擴大前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿緊張病程及預后興奮癥狀在24小時內最明顯，3天癥狀在多在1周末

消失，10天后仍不病死率高，多在1周內死亡，存活內漸消失，預后好消失者可能有后遺癥癥狀可持續(xù)數周，后遺癥可能性大疾病介紹診斷：病史(有明確的可導致胎兒宮內窘迫的異常產科病史以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現(xiàn)：胎心<100次/min,持續(xù)

5min以上；和或羊水Ⅲ度污染，或者在分娩過程中有明顯窒息史、出生時有重度窒息，指Apgar評分1分鐘時≤3分，并延續(xù)至5分鐘時仍≤5分鐘；和或出生時臍動脈血氣PH≤7.00.)體格檢查：出生后不久出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)至24小時以上。4疾病介紹5治療：三項支持療法維持良好通氣、換氣功能，酌情采用不同方式的氧療使血氣和PH保持在正常范圍；維持各臟器血流灌注，根據病情應用多巴胺、多巴酚丁胺使血壓心率保持在正常范圍；維持血糖水平在正常高值（5mmol/L）以保持神經細胞代謝所需能量。三對癥控制驚厥，苯巴比妥、苯妥英鈉及10%水合氯醛保留灌腸；降顱內壓，甘露醇、呋塞米；消除腦干癥狀，納洛酮。內容摘要6疾病介紹病例報告護理查體治療經過護理程序出院指導病例報告11床，江寶寶，男，2天,因“窒息復蘇后反應差兩天”而于2016-08-03經急診收入我科。患兒足月，因“胎動消失”于縣醫(yī)院剖宮產娩出。患兒出生后存在窒息復蘇史，伴有呻吟，立即至當地醫(yī)院監(jiān)護室治療，患兒禁食狀態(tài)，胃腸減壓可見咖啡樣液體，伴有發(fā)熱，家屬訴患兒四肢僵硬，為行系統(tǒng)診療，遂來我院，急

診以“新生兒缺氧缺血性腦病”收入院。入院診斷為：1.新生兒缺氧缺血性腦病2.新生兒敗血癥7內容摘要8疾病介紹病例報告護理查體治療經過護理程序出院指導護理查體9WT：3.33kgT：36.9℃

P：139次/分

R:39次/分SPO2:91-92%新生兒貌，發(fā)育營養(yǎng)可，刺激反應差，刺激后無明顯哭聲，全身皮膚粘膜輕度黃染，前囟1.5cm*1.5cm，平坦，張力不高，偶有雙眼凝視，臍帶結扎，無滲血。內容摘要10疾病介紹病例報告護理查體治療經過護理程序出院指導治療經過11患兒入院后給予特級護理，輻射臺保暖，

保濕，心電監(jiān)護，暫禁食，并予維生素K1提高凝血因子活性，補充小兒靜脈營養(yǎng)液

滿足熱量需求。患兒生后存在窒息復蘇史，顱腦MRI提示缺血性腦病診斷明確，予神經

節(jié)苷脂營養(yǎng)腦細胞治療；并予苯巴比妥鎮(zhèn)靜止痙，小劑量甘露醇減輕腦水腫。患兒臟器損傷程度嚴重，予果糖二磷酸鈉

營養(yǎng)心肌治療；并密切觀察患兒血壓，體

溫等情況?；純簩嶒炇覚z查提示感染程度，頭孢他啶系三代頭孢，易進入腦脊液。血

氣分析示存在低血糖、低血壓、低血鈣，

予對癥治療，并注意復查了解內環(huán)境情況。12患兒于08.05停甘露醇，血糖在正常范圍；患兒大便兩日未排，予溫鹽水回流灌腸促進腸蠕動以促進排便；患兒存在肝損傷，予還原型谷胱甘肽保肝治療；給予少量開奶，吮吸差，予自吃加管飼，消化好；予多巴胺改善循環(huán)等。間斷箱式吸氧下血氧飽和度維持平穩(wěn)。08.09患兒停箱式吸氧，血氧飽和度維持平穩(wěn)，奶量大部分需管飼喂養(yǎng)，吮吸差，消化可。1308.14患兒感染較前控制，抗生素使用療程足，今停用頭孢他啶；吮吸力較前好轉；四肢肌張力較前好轉，吮吸、擁抱、握持反射引出遲緩。08.18患兒今日自吃奶量能滿足患兒能量需求；神經節(jié)苷脂使用療程足，今換三磷酸胞苷二鈉繼續(xù)營養(yǎng)腦細胞治療；肝功大致正常，停還原型谷胱甘肽。至出院。14內容摘要15疾病介紹病例報告護理查體治療經過護理程序出院指導護理評估16致病因素患兒因“胎動消失”于縣醫(yī)院刨宮產娩出，患兒生后存在窒息復蘇病史。病因缺氧是核心?圍產期窒息是本癥的主要病因。凡是造成母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙，使血氧濃度降低者均可造成窒息。由宮內窒息引起者占50%；娩出過程中窒息占40%；先天疾病所致者占10%。（一）母親因素：妊娠高血壓綜合征、大出血、心肺疾病、嚴重貧血或休克等。（二）胎盤異常：胎盤早剝、前置胎盤、胎盤功能不良或結構異常等。（三）胎兒因素：宮內發(fā)育遲緩、早產兒、過期產、先天畸形等。（四）臍帶血液阻斷：如臍帶脫垂、壓迫、打結或繞頸等。（五）分娩過程因素：如滯產、急產、胎位異常，手術或應用麻醉藥等。（六）新生兒疾病：如反復呼吸暫停、新生兒呼吸窘迫綜合癥RDS、心動過緩、重癥17心力衰竭、休克及紅細胞增多癥等患兒情況18現(xiàn)病史:患兒生后存在窒息復蘇病史，伴有呻吟，患兒禁食狀態(tài)，胃腸減壓可見咖啡樣液體，無血便，伴有發(fā)熱，家屬訴患兒四肢僵直。體格檢查：發(fā)育營養(yǎng)可，刺激反應差，刺

激后無明顯哭聲，，全身皮膚粘膜輕度黃

染，前囟1.5cm*1.5cm，平坦，張力不高，偶有雙眼凝視，臍帶結扎，無滲血。社會心理因素19患兒家屬對疾病知識缺乏，擔心患兒死亡，擔心疾病的后遺癥等。家屬缺

乏育兒知識，父母角色轉換不良，沒有

做好父母的準備。社會支持系統(tǒng)差，孩

子的祖父母年老體弱，父親既要忙家務，還要照顧妻子，還要到醫(yī)院看孩子，親

戚朋友大多遠在外地，缺乏人員上的支援護理診斷20與缺氧引起的呼吸中樞抑制有窒息的可能有關有驚厥的危險：與生后缺氧有關營養(yǎng)失調，低于機體需要量

:

與患兒食欲降低有關有感染的危險：與免疫功能不成熟有關5.焦慮 與缺乏相關知識有關護理計劃1目標：患兒呼吸平穩(wěn)，未發(fā)生窒息08-0315:00有窒息的可能

與缺氧引起的呼吸中樞抑制有關08-17

10:00患兒呼吸平穩(wěn)，未發(fā)生窒息1.08-03

15：00入院后立即予以心電監(jiān)護，觀察患兒呼吸、血氧飽和度的變化，必要時予吸氧2.為減輕腦水腫及防止嘔吐引起的窒息，頭稍抬高，并取右側臥位，及時清理呼吸道，保持呼吸道通暢，21防止吸入性肺炎3.指導每2小時改變體位，以維持充足換氣，引流氣道分泌物4.08-16

08：00患兒呼吸平穩(wěn)，停病重。5.08-17

08：00患兒面色紅潤，奶欲可，入眠佳護理計劃208-0315:00有驚厥的危險：與生后缺氧有關08-18

10:00患兒呼吸平穩(wěn)，未發(fā)生驚厥目標：患兒住院期間未發(fā)生驚厥1.08-03

15:00側臥位，及時清理呼吸道，保持呼吸道通暢，08-04

09：00遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)神經藥物2.備好搶救物資，迅速建立靜脈通道，08-03

16:0022患兒易驚，偶有雙眼凝視，遵醫(yī)囑使用苯巴比妥，密切觀察患兒面色、呼吸、心率的變化。后患兒安靜3.保持病室安靜，患兒絕對靜臥，盡量減少搬動，尤其是頭部，以免加重腦部組織受損及出血。避免一切不必要的刺激，注意安全4.靜脈留置針取代頭皮針，并由經驗豐富的護士置管以減少對患兒的刺激護理計劃3目標：患兒住院期間能得到充足的營養(yǎng)08-13

營養(yǎng)失調，17:00

低于機體需要量與患兒食欲降低有關08-17

10:00患兒體重3.8Kg1.08-0315:00患兒禁食，保證靜脈通路通暢以確保營養(yǎng)液輸入。08-05患兒開奶，吮吸差，加強吮吸訓練，余量管飼，保證奶量攝入。08-18患兒吮吸力可，奶量可滿足需求。提供適宜的環(huán)境,保持環(huán)境的中性溫度。中性溫度是指在這種溫度下新生兒能維持正常體溫，而能量消耗最少。室溫：22~24℃；濕度55~66%提供舒適的進食環(huán)境，治療護理集中進行告知患兒家長增加營養(yǎng)的重要性應注意保暖，防止能量丟失23護理計劃4目標：患兒住院期間不發(fā)生疾病傳染08-03有感染的危險：15：00與免疫功能不成熟有關08-20

10:00未發(fā)生醫(yī)源性感染1.08-03

15：30保持患兒皮膚的干燥和清潔；每日做好基礎護理。2.預防交叉感染：建立消毒管理制度，接觸新24生兒前后均應洗手，每天進行空氣消毒。3.使用留置針時應注意

嚴格操作無菌操作

加強護理人員責任心，經常觀察局部情況，有無滲漏、紅腫。

留置時間不應超過5天，易導致靜脈炎4.08-18

患兒住院期間體溫平穩(wěn)護理計劃5目標：患兒家長掌握與疾病相關知識08-05焦慮:15:00與缺乏相關知識有關08-20

10:00患兒家屬掌握疾病及飲食、用藥等相關知識講解疾病的病因、治療及預后等相關知識，消 除焦慮告知飲食、活動、用藥等相關注意事項解釋各項操作、治療的目的和意義，取得配合導觀察患兒病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時告知護 士或醫(yī)生5.08-20 10:00進行出院指導25內容摘要26疾病介紹病例報告護理查體治療經過護理程序出院指導出院指導27做好嬰兒皮膚清潔護理。根據季節(jié)決定洗澡次數，夏季每天洗澡，冬季每周1-2次，洗澡 室溫30℃，水溫38-40℃；每次便后清洗臀部并注意臍部護理促進親子感情交流，母乳喂養(yǎng)多懷抱注視嬰兒，每天進行嬰兒撫觸與嬰兒說話、唱歌、 逗笑促進嬰兒動作、智力發(fā)育預防感染定期接種疫苗，少去人多的公共場合如家人患呼吸道疾病接觸嬰兒時戴口罩并 注意飲食衛(wèi)生教會家屬判斷抽搐及應急處理：因新生兒神經系統(tǒng)發(fā)育不夠成熟，常會出現(xiàn)四肢抖動， 受到突然刺激會發(fā)生驚厥，一般持續(xù)時間很短約1-2秒，用手輕輕安撫后可以停止，這 是正?，F(xiàn)象，如果嬰兒四肢抖動持續(xù)