臨床病例的收集與整理技巧

臨床病例的收集與整理技巧1整理課件保存、積累資料，用于撰寫文章或講稿積累素材，做成課件用于授課、學術(shù)會議發(fā)言、科室宣傳等外部交流，展示醫(yī)院技術(shù)實力，獲得同行認可醫(yī)院內(nèi)部交流、帶教的需要為什么要收集臨床病例？2整理課件收集病例，好處多多收集病例并歸類體現(xiàn)臨床技術(shù)教學素材為科研提供數(shù)據(jù)支撐復雜與疑難病例典型病例均質(zhì)化病例3整理課件醫(yī)院的PACS系統(tǒng)〔CT、MRI、超聲圖像〕截圖工具〔Picpick〕相機、iphone通過信息中心將資料導出圖像的管理與編輯〔acdsee、Photoshop〕收集病例資料的常用工具4整理課件操作系統(tǒng)VS優(yōu)點缺點windows普遍適用，兼容性好，軟件多容易上手，編輯word文檔容易慢，越來越慢；耗電，笨重mac輕便，逼格高；速度快，電池續(xù)航時間長；圖形、多媒體性能強大；PPT功能強大、漂亮兼容性差，軟件較少，政府網(wǎng)站不兼容；編輯word文檔不流暢5整理課件圖片傳輸：qqOFFICE系統(tǒng)：office2021,2021,2021Windows7,8,10關(guān)于軟件6整理課件儲存媒介：U盤、移動硬盤、云盤文件管理7整理課件形象8整理課件一例延誤治療的castleman病講故事，說新聞9整理課件現(xiàn)病史患者江XX，女性，35歲，職員。因“反復發(fā)熱、咳嗽、背痛1年，再發(fā)伴嘔吐1周〞于2021-03-22入院先天右腎缺如，雙子宮，1年余前流產(chǎn)后出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象母親死于韋格內(nèi)肉芽腫性肺病控制字數(shù)與行數(shù)10整理課件抗感染治療〔拜復樂、舒普深、泰能、他格適；可奈抗病毒〕，糖皮質(zhì)激素治療〔甲強龍針40mg、80mg、160mg、500mg等劑量〕，體溫反復38℃以上；低蛋白血癥、多漿膜腔積液，全血細胞減少，白細胞最低2.2*109/L，血色素最低58g/L，血小板最低8*109/L腹水常規(guī)：李凡他試驗弱陽性，白細胞200/ul，淋巴細胞占80%骨髓常規(guī)提示：粒系增生活潑，分葉核增多，局部粒細胞內(nèi)顆粒增多，紅系增生明顯低下，產(chǎn)板巨核細胞減少,骨髓活檢：骨髓增生略低下，粒系增生活潑，局部粒細胞胞漿內(nèi)顆粒增多，紅系增生明顯低下，形態(tài)未見明顯異常，全片見16個巨核細胞PET-CT：左股骨占位?；顧z病理：“左股骨上端〞少量破碎骨組織可見纖維粘液組織增生患者持續(xù)發(fā)熱，繼續(xù)美卓樂抗炎，他格適+泰能抗細菌，加用伏立康唑抗真菌〔療程2周〕，體溫逐漸消退、漿膜腔積液吸收，血三系、CRP和血沉好轉(zhuǎn)后出院重點處標紅11整理課件1月后再次出現(xiàn)發(fā)熱、背痛，至浙醫(yī)一院就診，查體雙側(cè)頸部可捫及數(shù)個腫大淋巴結(jié)，質(zhì)中，邊界清血常規(guī)：白細胞11.1*109/L，中性粒細胞79.4%，血色素92g/L，血小板88*109/L生化：白蛋白29.6g/L，余未見異?？购丝贵w1:320，可溶性核蛋白抗體陽性，RNP陽性血沉105mm/hEBV-DNA拷貝數(shù)9.41×102/ml，巨細胞病毒DNA低于檢測限血培養(yǎng)陰性，T-SPOT陰性腰穿查腦脊液常規(guī)、生化、隱球菌及培養(yǎng)均未見異常胸部CT示：右肺下葉及左肺上葉少許感染，右肺上葉磨玻璃樣結(jié)節(jié)，心包少量積液淺表淋巴結(jié)B超：左頸部淋巴結(jié)腫大予哌拉西林他唑巴坦抗感染、美卓樂抗炎〔激素最高用至甲強龍60mg〕，阿昔洛韋抗病毒，患者仍反復發(fā)熱12整理課件骨髓穿刺活檢示：造血組織增生活潑。IgH、TCR陰性左側(cè)股骨占位活檢病理：〔左股骨〕纖維組織增生伴粘液樣變，并可見骨化形成及死骨組織形成，纖維結(jié)構(gòu)不良首先考慮先后予莫西沙星針、比阿培南針、萬古霉素抗細菌，阿昔洛韋針抗病毒，美卓樂、地塞米松針抗炎，體溫無消退，停用激素。加用伏立康唑靜脈序貫口服抗真菌治療〔療程2月〕后體溫逐漸好轉(zhuǎn)出院13整理課件入院查體

體溫:38.1℃，脈搏:117次/分，呼吸:18次/分，血壓:98/65mmHg。神志清，精神軟，重度貧血貌，顏面部輕度浮腫，皮膚、鞏膜無黃染，雙側(cè)頸部、腋窩、鎖骨上均可捫及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)中，無壓痛，頸部淋巴結(jié)活動度差，全身皮膚未見出血點，胸骨壓痛陰性。心律齊，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音粗，左肺可聞及少許濕羅音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度浮腫，四肢活動佳，神經(jīng)系統(tǒng)病理征陰性14整理課件實驗室檢查血常規(guī)：白細胞4.4*109/L，中性粒細胞數(shù)1.40*109/L，嗜酸細胞為0，血紅蛋白35g/L，血小板26*109/L，超敏C–反響蛋白21.43mg/L生化全套：白蛋白28.7g/L，球蛋白35.7g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶7.0IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶18.0IU/L，尿素氮10.15mmol/L，肌酐96.0μmol/L，乳酸脫氫酶264.0IU/L，β-2微球蛋白12.4mg/L甲狀腺全套：促甲狀腺激素19.82uIU/mL；游離T3<1.00pg/ml；游離T40.65ng/dl；甲狀腺球蛋白抗體297.38IU/ml；甲狀腺過氧化物酶25.58IU/ml15整理課件輔助檢查胸部CT：左肺下葉纖維灶；兩側(cè)胸腔積液腹部B超：1.左腎體積增大，右腎缺如；2.肝、膽、胰、脾未見明顯異常彩超腹水探查：腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，下腹腔深8.91cm心臟彩超：左室舒張功能減退伴左房擴大，二尖瓣、三尖瓣輕度返流，心包大量積液淺表淋巴結(jié)彩超：雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，較大一個右側(cè)1.0*0.79cm，左側(cè)2.35*1.26cm，鎖骨上淋巴結(jié)腫大，較大一個右側(cè)為4.3*1.5cm，左側(cè)2.79*0.84cm；雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，相互融合，較大一個右側(cè)2.8*1.18cm，左側(cè)2.54*1.3cm，惡性淋巴結(jié)首先考慮16整理課件2021年3月23日胸部CT：心包大量積液選典型圖層，上下比照，表格填充式17整理課件左氧氟沙星0.6qd伏立康唑0.2q12h舒普深3.0q12h體溫、化驗結(jié)果等最好用曲線，用EXCEL畫或體溫單截圖，處理措施有標注18整理課件診斷？Castleman病或淋巴瘤？感染性疾??？風濕免疫性疾?。?9整理課件Castleman病Castleman病〔Castlemandisease，CD〕是一組臨床和病理與淋巴瘤相似的少見的淋巴增殖性疾病按照組織學特征分為透明血管型、漿細胞型和混合型根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為局灶型〔UCD〕和多中心型〔MCD〕病因和發(fā)病機制未明，可能與病毒感染、血管增生和細胞因子調(diào)節(jié)異常等相關(guān)Reddy[1]等指出HHV-8、血管內(nèi)皮生長因子〔VEGF〕及白細胞介素〔IL-6〕在人類免疫缺陷病毒〔HIV〕相關(guān)的MCD的發(fā)病中起重要的作用[1]ReddyD，MitsuyasuR．HIV-associatedmuhicentriccastlemandisease[J]．CurtOpinOneol，2021，23(5)：475481．根據(jù)診斷引入文獻綜述20整理課件臨床表現(xiàn)UCD:占47％-81％，最常見病理類型是HV型(76％-91％)，中位發(fā)病年齡30-40歲，最常累及縱隔淋巴結(jié)(60％-75％)，表現(xiàn)為單一部位淋巴結(jié)腫大，90％以上患者無全身病癥，腫塊切除后可治愈，可以并發(fā)濾泡樹突狀細胞肉瘤及其他間質(zhì)細胞腫瘤或增生MCD:占19％-53％，其中PC型MCD最常見，占77％，中位發(fā)病年齡50-60歲，多有長期發(fā)熱、盜汗、全身乏力、消瘦、高免疫球蛋白血癥。通常表現(xiàn)為多部位淋巴結(jié)、肝脾腫大和多臟器受累，如腎病綜合征、膜性腎小球腎炎、水腫或漿膜腔積液、間質(zhì)性肺炎、血管炎、周圍神經(jīng)炎、重癥肌無力、枯燥綜合征、淀粉樣變、口腔炎或角膜炎、內(nèi)分泌腺體功能障礙、皮膚病變、免疫性血細胞減少癥及血栓性血小板減少性紫癜、骨髓纖維化、POEMS綜合征21整理課件診斷標準臨床表現(xiàn)組織病理學〔多中心型〕：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)存在，淋巴濾泡明顯，可增生或呈現(xiàn)萎縮及伴有玻璃樣變血管，濾泡間區(qū)漿細胞增多，漿細胞彌漫成片，有時漿細胞可以表現(xiàn)輕鏈限制，免疫母細胞和漿母細胞也可以增多，淋巴竇常有擴張及充滿淋巴液抗原譜：kappa／lambda、CD20、CD3、CD5、CD138、人類皰疹病毒8(HHV-8)潛伏期相關(guān)核抗原1(HHV-8LANA-1)及EB病毒(EBV)(EBER-ISH)等22整理課件再次活檢4.13行左頸部淋巴結(jié)活檢，過程順利4.14開始出現(xiàn)血壓升高，最高血壓175/135mmHg，予烏拉地爾、拜新同、可樂定、倍他樂克等降壓4.1712:00午飯時突發(fā)四肢抽搐，面色青紫，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護示血壓163/114mmHg，氧飽和度80%左右，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，雙側(cè)巴氏征陰性，立即予清理氣道，患者氧飽和度逐漸升至正常顱腦CT：左側(cè)額葉腦挫傷伴血腫形成。左顳部及枕頂部皮下血腫。胸部CT：左肺下葉纖維灶，兩側(cè)胸腔積液，心影增大、心包積液轉(zhuǎn)ICU，予控制血壓、降顱壓、抗癲癇、輸注血小板、紅細胞、血漿、抗感染等對癥支持治療23整理課件4.17顱腦CT和胸部CT24整理課件淋巴結(jié)活檢結(jié)果淋巴結(jié)切片會診：淋巴結(jié)被膜不規(guī)那么增厚，輕度纖維化及出血，邊緣竇開放，淋巴濾泡殘留，生發(fā)中心縮小，局部套區(qū)呈洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)，多量漿細胞彌漫性增生，細胞體積中等偏大，胞漿豐富，嗜堿性，染色豐富，有體積較大的細胞。局部T區(qū)輕度增生，可見斑駁狀，多量黑色素沉著。免疫組化：CD3〔局部+〕，CD4〔局部+〕，CD8〔局部+〕，CD20(結(jié)節(jié)+)，CD138(多量+)，EBER(-)，IgG(NS)，IgG4(多量+)，Kappa〔多量+〕，Ki67〔40%+〕，Lambda〔少量+〕。結(jié)論：淋巴結(jié)Castleman病，漿細胞型25整理課件診斷多中心型漿細胞型Castleman病繼發(fā)性高血壓左側(cè)額葉腦出血，繼發(fā)性癲癇26整理課件治療局灶型手術(shù)放療多中心型聯(lián)合化療利妥昔單抗抗IL-6及其受體抗體自體干細胞移植選擇治療方案時再次引用文獻27整理課件Hofmann等分析了11個中心共52例MCD患者，發(fā)現(xiàn)含利妥昔單抗方案的完全緩解率顯著高于不含利妥昔單抗的方案(87％和44％，P<0．01)，中位生存期明顯延長28整理課件Stary等首次報道HIV相關(guān)的多中心型CD，給予低劑量沙利度胺+4個周期利妥昔單抗治療后完全緩解，隨后每3個月1次單用利妥昔單抗維持1年，患者處于持續(xù)緩解狀態(tài)29整理課件Bower等報道21例采用單藥利妥昔單抗治療的MCD患者，治療方案為利妥昔單抗375mg／m2每周4次。治療期間1例死亡，20例完成療程。局部緩解率67％(14／21)，穩(wěn)定率29％(6／21)，1年無復發(fā)生存(RFS)率92％，2年RFS率79％，2年總生存率95％30整理課件Gerard等研究發(fā)現(xiàn)接受含利妥昔單抗方案治療的MCD患者的2年OS率為93.2％，5年OS率為90.2％，其非霍奇金淋巴瘤(NHL)年發(fā)生率為4.2/1000；不含利妥昔單抗方案治療的患者2年OS率為67.9％，5年OS率為47.3％，NHL年發(fā)生率為69.6/1000，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0．05)，提示利妥昔單抗能顯著提高生存率并降低MCD進展為淋巴瘤的概率31整理課件抗IL-6或抗IL-6受體單抗Kawabata等[1]報道人源化抗人IL-6受體單抗(tocilizumab)治療12例MCD患者，11例MCD相關(guān)病癥減輕，其中有3例完全緩解，患者對其耐受性好，8例患者Tocilizumab持續(xù)治療超過1年，實驗室異常指標得到改善Muzes等[2]應(yīng)用Tocilizumab成功治療了1例對美羅華聯(lián)合化療治療無效的HHV-8+HIV-MCD患者[1]KawabataH，KadowakiN，NishikoriM，eta1．ClinicalFeaturesandTreatmentofMulticentricCasdemansDisease：ARetrospectiveStudyof21JapanesePatientsataSingleInstitute[~．JClinExpHe。matop，2021，53(1)：69-77．[2]MuzesG,SiposF,CsomorJ,etal.Successfultocilizumabtreatmentinapatientwithhumanherpesvirus-8positiveandhumanimmunodeficiencyvirus-negtivemulticentricCastleman’sdiseaseofplasmacelltypenonresponsivetorituximab–CVPtherapy[J].Apmis,2021,121(7):688-67432整理課件抗IL-6或抗IL-6受體單抗最近一項多心臨床試驗評估了人嵌合型抗IL-6受體單抗siltuximab治療CD的療效和平安性[1]，美國食品藥品管理局(FDA)(2021.4.23)和歐洲藥品管理局(EMA)審批通過了其在CD中的應(yīng)用一項臨床研究顯示[2]，Siltuximab治療23例HIV和HHV-8均陰性的CD患者，18例(78％)臨床獲益，客觀緩解率為52％，耐受性好，另外大局部需激素維持治療的患者Siltuximab治療后可停用激素[1]NishimotoN，KanakuraY，AozasaK，eta1．Humanizedanti—interleukin一6receptorantibodytreatmentofmuhicentricCastlemandisease[J]．Blood，2005，106(8)：2627．2632[2]vanRheeF，F(xiàn)ayadL，VoorheesP，eta1．Siltuximab，anovelanti-in—terleukin-6monoclonalantibody，forCastlemansdiseaseD．JClinOncol，2021，28(23)：3701-3708．33整理課件免疫調(diào)節(jié)劑治療糖皮質(zhì)激素：常用于控制MCD患者的全身病癥，緩解率可達60％~70％，完全緩解率只有15％-20％，且緩解期短干擾素-α：具有免疫調(diào)節(jié)和抗病毒的雙重作用全反式維甲酸(ATRA)：具有抑制細胞增殖和IL-6依賴性細胞信號轉(zhuǎn)導的作用沙利度胺：通過抑制IL-6表達和抗血管生成而發(fā)揮抗腫瘤作用34整理課件預后CD的預后與病理類型、臨床分型及HIV感染等有關(guān)，HIV陰性患者中，HV型UCD患者的3年DFS最高，為92．5％，PC型MCD患者3年DFS為45.7％，HIV陽性的PC型MCD患者的3年DFS為27.8％，MCD患者的中位生存期為14～30個月35整理課件治療4.19-4.29地塞米松針10mgqd4.30-5.4地塞米松7.5mgqd繼續(xù)拜新同+倍他樂克+可樂定片降壓，速尿+安體舒通利尿，并行腹穿引流腹水等對癥治療治療后患者體溫正常，四肢水腫消退，腹脹明顯好轉(zhuǎn)，血象及腦出血穩(wěn)定，心包積液減少,2021-05-03復查顱腦CT檢查:左側(cè)額葉血腫伴腦水腫，較前片〔2021.4.22〕血腫吸收好轉(zhuǎn)36整理課件治療5月4日開始：R-COP〔采用個體化的劑量與用法〕4個療程5-4：美羅華100mgd1,5