臨床醫(yī)療制度管理規(guī)定

臨床醫(yī)療制度管理的規(guī)定為了強化醫(yī)療質(zhì)量管理，完善醫(yī)療質(zhì)量管理的辦法和方法，將質(zhì)量控制工作落到實處，確保醫(yī)療質(zhì)量得到切實提高，進一步鞏固“創(chuàng)二甲”成果，特做以下規(guī)定。一、醫(yī)療秩序方面：1、嚴格執(zhí)行首診負責制，對不認真執(zhí)行首診負責制者，如推諉病人或拒診、拒治而延誤治療或急救者，發(fā)現(xiàn)一次扣獎金1000元，并予以負責人警告；給醫(yī)院造成嚴重不良影響者，予以負責人嚴重警告、待崗、降職使用，造成醫(yī)療糾紛或事故者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定解決。患者如需轉(zhuǎn)院，科室必須組織討論，并報醫(yī)教科備案，方可轉(zhuǎn)院；私自轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院一次扣獎金500元。并予科主任相似處分。2、加強醫(yī)療秩序管理，實施?？茖Ｖ?，必須對的分診。違規(guī)者扣獎1000個月，直至待崗，或調(diào)離工作崗位，停止處方權(quán)一年。造成后果者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定解決。（1）?？撇∪嗽瓌t上必須按規(guī)定收治，未按規(guī)定搶收、亂收病人，造成誤診者，一切經(jīng)濟損失由當事人負責賠償。（2）各病區(qū)應按專業(yè)組收治專科病人，其它專業(yè)的病人必須請有關(guān)專業(yè)會診，違者按上述規(guī)定進行處分。（3）急診科應對“120”急診病人的分診狀況進行登記，每月準時報醫(yī)教科。醫(yī)教科將對這部份病人分診的合理性進行核查，發(fā)現(xiàn)違反上述規(guī)定者按上述規(guī)定進行處分。（4）門診醫(yī)師收治病人必須按照上述規(guī)定執(zhí)行，違者將按上述規(guī)定進行處分。3、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、討論制度、會診制度、審批制度、轉(zhuǎn)診制度等多個制度。違規(guī)或未執(zhí)行者，按獎懲細則執(zhí)行。（1）、三級醫(yī)師查房及檢診制度：各科室必須嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度,并做好查房統(tǒng)計。上級醫(yī)師查房統(tǒng)計分為：主治醫(yī)師查房和科主任或含有副主任醫(yī)師以上任職資格醫(yī)師查房統(tǒng)計。新入院病員醫(yī)師應在2小時內(nèi)進行檢診,急癥、危重病員應立刻檢診，做出處置。新入院病人和術(shù)后病人前三天必須有一次科主任或上級醫(yī)師查房；三天內(nèi)未確診的病例，必須有一次本科最高醫(yī)師查房，且做好病程統(tǒng)計；每七天最少有2次以上副主任醫(yī)師或科主任查房（含大查房）；根據(jù)醫(yī)療分組狀況，各組主治醫(yī)師查房每天最少一次；每天住院醫(yī)師最少兩次以上醫(yī)療查房，發(fā)現(xiàn)問題及時解決、統(tǒng)計；急、危重、疑難病例，24小時內(nèi)副主任醫(yī)師或科主任必須查房，經(jīng)住院醫(yī)師請求，上級醫(yī)師應隨時查房。以上查房以病歷統(tǒng)計為據(jù)。未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房50元/例次，按查房制度所規(guī)定，各級醫(yī)師缺一次查房50元/例次，查房統(tǒng)計不符合質(zhì)量規(guī)定50元/例次，查房統(tǒng)計未簽名10元/例/處。（2）、疑難、危重病例討論：凡疑難危重病例應及時認真進行討論、研究，明確診療，制訂急救和治療方案。入院三天內(nèi)未明確診療、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論，討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，討論內(nèi)容按規(guī)定統(tǒng)計在病歷和討論統(tǒng)計本中。7天以上的疑難危重病人必須組織院內(nèi)會診、討論，并在病歷中做好會診統(tǒng)計。未按規(guī)定進行討論，100元/例次；缺一例登記50元/例次。并予科主任相似處分。造成不良影響者，按上述規(guī)定解決。（3）、死亡病例討論：死亡病例應于一周內(nèi)完畢討論，意外死亡病例應及時討論，涉及其它科室的病例應邀請有關(guān)科室共同討論，必要時請醫(yī)教科人員參加。按規(guī)定格式做好討論統(tǒng)計，其綜合結(jié)論應記入《死亡討論統(tǒng)計》中，并由主治醫(yī)師以上人員簽字，意外死亡病例由科主任簽字。未按規(guī)定進行討論，每1例扣該科室獎金100元；缺一例登記50元/例次；并予科主任相似處分。（4）、術(shù)前討論、手術(shù)簽字、手術(shù)審批制度：住院病人各類手術(shù)均應進行術(shù)前討論，討論意見整頓后記入病歷，手術(shù)審批權(quán)限按手術(shù)分級管理制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?？剖抑魅危痹\手術(shù)需經(jīng)對應上級醫(yī)師同意方可手術(shù)），檢查術(shù)前準備與否完善并簽名。術(shù)中不得隨意更改上級醫(yī)師決定的手術(shù)方案，如需變化手術(shù)方式，須請示上級醫(yī)師決定手術(shù)方案。術(shù)中發(fā)現(xiàn)重要臟器病變或需摘除器官，或有較大的手術(shù)方案變更，應暫停手術(shù)，逐級報告并征得病人或家眷同意（簽字為據(jù)）方可進行。圍手術(shù)期病人的管理作以下規(guī)定：①、擇期手術(shù)病人必須提前一天入院，具體詢問病史，做全方面的體格檢查和必要的輔助檢查（如三大常規(guī)、凝血分析、心電圖、胸透、肝、腎功、HIV抗體、血型等及專科的特殊檢查），如發(fā)現(xiàn)病人有特殊狀況，及時請?？漆t(yī)師會診，進行解決。并及時完畢病歷、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)計劃、手術(shù)審批等多個術(shù)前統(tǒng)計。②、加強醫(yī)患溝通，嚴格手術(shù)審批制度。術(shù)前加強醫(yī)患溝通，嚴格推行告知義務，手術(shù)主刀醫(yī)師術(shù)前應親自與病人及家眷談話，將其并發(fā)癥及預后交待清晰后，并完善有關(guān)簽字手續(xù)；科主任嚴把手術(shù)審批關(guān)，督增進行術(shù)前討論，規(guī)范填寫手術(shù)計劃、手術(shù)告知單，科主任未審批的手術(shù)室不得安排手術(shù)（急診手術(shù)例外），否則，造成不良后果由當事人負責。③、手術(shù)前一天下午3：30前送手術(shù)告知單到手術(shù)室安排手術(shù)，否則手術(shù)室有權(quán)回絕安排手術(shù)（急診手術(shù)例外），未送手術(shù)告知單安排手術(shù)（急診手術(shù)例外）發(fā)現(xiàn)一例扣獎金100元。④、手術(shù)病人做血液檢查等輔助檢查應在上午9：30以前（急診手術(shù)例外）將標本送對應的檢查科室；檢查科室盡量在上午出具檢查報告，最遲不超出下午3：30時前必須將檢查報告送回病房，如未準時送達，每例病人扣獎金100元。⑤、麻醉科醫(yī)生術(shù)前常規(guī)探視病人（術(shù)前一天下午3：30時后，急診手術(shù)例外），與病人及家眷談話并完畢簽字手續(xù)；重大手術(shù)參加術(shù)前討論。麻醉科醫(yī)生術(shù)前不探視病人發(fā)現(xiàn)一例扣獎金100元，造成不良后果由當事人負責。⑥、術(shù)中醫(yī)護人員應嚴肅認真、謹慎操作，不得閑談或講某些可能引發(fā)患者誤會或糾紛的話題。⑦、規(guī)范術(shù)后病人護送程序和交接程序，麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士應向臨床醫(yī)生、護士當面交待清晰應觀察、解決的狀況及注意事項。⑧、為加強術(shù)后病人的管理，避免意外事故發(fā)生，術(shù)后病人常規(guī)監(jiān)測6—24小時，再根據(jù)病情適宜解決。⑨、手術(shù)病人常規(guī)穿病員服進手術(shù)室，減少污染，避免交叉感染。⑩、手術(shù)醫(yī)師進手術(shù)室做手術(shù)一律不準帶手機和小靈通，隨身攜帶的電話交本科室護士站保管，緊急電話由本科室護士轉(zhuǎn)告解決，違者發(fā)現(xiàn)一次扣獎金50元。特殊狀況下的急診病例應報請醫(yī)教科或院總值班備案，并做具體統(tǒng)計。違反上述規(guī)定私自進行手術(shù)者，情節(jié)輕微的予以警告、點名批評、書面檢討，扣罰當事醫(yī)師獎金；再次發(fā)生予以通報批評，按上述規(guī)定解決，造成醫(yī)療糾紛者另按有關(guān)規(guī)定處分。（5）、特殊檢查、特殊治療告知及執(zhí)行知情同意簽字制度：但凡規(guī)定應獲得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，必須由患者本人簽字或者其近親屬或法定代理人簽字并注明與患者的關(guān)系。若簽字人是文盲的可按手印替代認同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后應標明）。知情同意書項目填寫要完整。醫(yī)患溝通統(tǒng)計必須有患者或其近親屬或法定代理人簽字，對有風險的診、治技術(shù)應實施事前談話簽字制度，如介入診療、內(nèi)窺鏡診療、輸血、穴位注射，小針刀，口腔多個治療、多個穿刺等。輸血應嚴格掌握適應癥，必須輸血者應有主治醫(yī)師簽字。特殊狀況需向醫(yī)教科或院總值班報告、備案。無知情同意書200元/例次，患者有民事行為能力而無患者本人簽字（或蓋手?。?0元/例次，無患者近親屬或法定代理人簽字者20元/例次，項目不完整者10元/例處。醫(yī)患溝通統(tǒng)計未簽字的發(fā)現(xiàn)一次扣20元。未查輸血前五項200元/例次。（6）、處方書寫制度：按照衛(wèi)生部《處方管理方法》規(guī)定書寫處方，藥劑科、醫(yī)教科負責抽查，每張不合格處方扣獎金10元；屢教不改者按上述規(guī)定解決。（7）、醫(yī)囑制度：醫(yī)囑規(guī)定內(nèi)容清晰、精確，每項醫(yī)囑層次分明、只能包含一種內(nèi)容。醫(yī)囑不準涂改，如必須更改或撤銷時，應用紅筆在醫(yī)囑本上簽“取消”字樣，并在簽字欄內(nèi)簽名。醫(yī)囑的簽字欄內(nèi)簽責任者的全名?！靶g(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”用紅筆書寫，畫一條紅線與原醫(yī)囑隔開。全部醫(yī)療活動必須有醫(yī)囑（以結(jié)算清單為準）發(fā)現(xiàn)一處不合格者扣獎金10元；屢教不改者按上述規(guī)定解決。（8）、門急診病歷及日志填寫：門診診療工作結(jié)束后應認真書寫門診病歷并做好門診日志統(tǒng)計。門診診病時，醫(yī)師應具體填寫門診日志，報傳染病卡，同時記載醫(yī)師門診病歷的書寫狀況。（如：注明與否書寫了門診病歷、患者回絕書寫病歷等狀況）。未書寫病歷者（造成嚴重后果者根據(jù)有關(guān)規(guī)定解決）200元/例次，完畢病歷有缺項者5元/項，未填寫門診日志50元/天，門診日志缺項者3元/例/項，筆跡潦草或內(nèi)容過簡5元/例/項，應收住院的不得在門診治療，發(fā)現(xiàn)一例扣獎金200元；屢教不改者按上述規(guī)定解決；如因此而造成的醫(yī)療不良后果由當事人負全責。（9）、值班、交接班制度：各科應建立交接班統(tǒng)計本，當班者按規(guī)定做好交接班工作及統(tǒng)計。主管醫(yī)師每日正常下班前必須帶領本組低年資醫(yī)師巡視一次所管病人，做好書面交班和床旁交班。對于手術(shù)后病人及其它重危病人巡視后應及時在病程錄中統(tǒng)計病情。無交接班統(tǒng)計本50元，缺一次交接班統(tǒng)計50元/例次，統(tǒng)計不完整10元/例次。私自找非本科室或本科室人員代班者按上述規(guī)定解決。（10）、會診制度：嚴格執(zhí)行會診制度。跨科及疑難、復雜、危重病人，應及時報告科主任或?qū)I(yè)組長申請有關(guān)專業(yè)及科室會診；請會診應下醫(yī)囑；請會診及會診醫(yī)師應及時互相溝通，請會診及會診均應有統(tǒng)計；會診時應有經(jīng)治醫(yī)師陪伴介紹患者病情及處置狀況，現(xiàn)在需要解決的問題；會診后應有指導意見。根據(jù)患者病情，需要轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的應及時轉(zhuǎn)診，若需共同治療的，應主動配合共同處置。特別是急會診，會診申請單上要注明“急”字，凡被邀請急會診者，必須隨請隨到，10分鐘內(nèi)必須到位，不得故意推委。回絕會診，應會診而未請會診者50元/例次，危重患者請會診不及時50元/例次，請會診無醫(yī)囑者10元/例次，無請會診統(tǒng)計者50元/例次，會診單不規(guī)范10元/例次，會診醫(yī)師到請會診科室后，無人知曉會診對象及無人介紹患者病情者20元/例次，會診后建議轉(zhuǎn)診而無正當理由不及時轉(zhuǎn)診者50元/例次，醫(yī)師會診后無會診意見及統(tǒng)計者50元/例次。（11）、急診留察制：嚴格貫徹“誰留察、誰負責”的原則，各科留察病人，負責醫(yī)師要親密觀察病情變化，定時巡邏，發(fā)現(xiàn)問題應及時解決。認真寫好留察病歷統(tǒng)計，做到床旁交班。病人留察時間不能超出三天，有入院指征者、診療明確者，應及時收入院診治。統(tǒng)計不全每例扣獎金50元，有入院指征者、診療明確者未及時收入院每例扣獎金500元，留察時間超出三天者每例扣獎金500元。（12）、轉(zhuǎn)診制度：各級醫(yī)務人員應嚴格恪守醫(yī)院轉(zhuǎn)診會診制度，不得私自介紹病人到院外進行檢查、診療獲取非法利益。特殊狀況必須轉(zhuǎn)院的需經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一管理，由經(jīng)治科室科主任提出申請（訂立意見），經(jīng)醫(yī)教科報請院長或業(yè)務副院長同意后方可去院外診治。病人若需護送，本科的由本科室安排醫(yī)生/護士護送；若遇特殊狀況需有關(guān)科室護送的有關(guān)科室應予以支持。若有違反上述規(guī)定并經(jīng)查實，無論與否獲取好處均將受到嚴肅處分，扣當事人獎金100--500元；再次違反規(guī)定者，按上述規(guī)定解決。該安排而沒有安排護送病人的每次扣獎金100元，造成不良后果的由院方研究解決。（13）、對外醫(yī)療活動管理：本院醫(yī)務人員（涉及返聘人員）到院外進行會診、查房、體檢、手術(shù)、講學、咨詢等醫(yī)療技術(shù)服務活動，或我院請院外會診、手術(shù)、技術(shù)指導等，均應與醫(yī)教科聯(lián)系，由醫(yī)教科統(tǒng)一安排，按規(guī)定合理收取/支付費用，多個費用須全數(shù)上交醫(yī)院財務科后由醫(yī)院按規(guī)定返回參加技術(shù)服務的人員。未經(jīng)醫(yī)教科指派或許可，醫(yī)務人員在外從事的醫(yī)療活動醫(yī)院不予承認，由此所發(fā)生的一切事件醫(yī)院不予承認和負責，一律由當事人自己負責。發(fā)現(xiàn)私自在院外從事醫(yī)療活動者一次扣獎金200元，情節(jié)嚴重者按上述規(guī)定解決。（14）、必須對的填寫各類輔助檢查申請單：普通項目要齊全，（姓名、性別、年紀、床號、科別、日期等）不能漏項。臨床病史、體征要如實填寫，不能省略只寫一句話。臨床診療必須填寫，不能明確的，可寫待診或打問號。應填寫出要檢查的部位。申請醫(yī)師必須簽全名，規(guī)定筆跡工整，能夠識別。對不認真填寫輔檢申請單的醫(yī)生，由輔檢科室做好統(tǒng)計交醫(yī)教科對其解決。每張不合格申請單扣醫(yī)生獎金50元；屢教不改者按上述規(guī)定解決。（15）、醫(yī)技科室必須做好多個工作統(tǒng)計，所出具的報告必須項目填寫齊全，格式規(guī)范，時間及時，并標明接標本時間，檢查時間及報告時間，內(nèi)容客觀、精確。報告單必須有報告人及審核人的簽名。每發(fā)現(xiàn)一例未統(tǒng)計，出具的報告不符合普通規(guī)定扣10元，報告內(nèi)容有重大失誤扣200元，造成不良醫(yī)療后果者由醫(yī)院研究解決。（16）、含有處方權(quán)、報告權(quán)的醫(yī)藥技師，所書寫的一切醫(yī)療文書一律不得請別人代簽名字，發(fā)現(xiàn)一次扣獎金20元；屢教不改者按上述規(guī)定解決；造成不良后果由當事人負責。4、嚴禁在收治病人中進行不正當交易，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有違法違紀、違反醫(yī)院規(guī)章制度者，醫(yī)院將進行嚴肅解決。5、嚴禁偽造或涂改醫(yī)療文獻，為別人出假報告、假證明或與實際不相符的報告或證明，發(fā)現(xiàn)一次扣獎元，并賠償對應的經(jīng)濟損失，視其情節(jié)待崗1—6個月，取消處方權(quán)。造成嚴重后果者，予以行政解決或移交司法機關(guān)解決。6、任何科室、個人未經(jīng)醫(yī)院同意不得私自帶學徒，違者一次扣獎200元，并沒收其所收帶徒費，造成的不良后果當事人負全責。7、加強實習生、進修生的管理，帶教老師放手不放眼。一旦發(fā)生差錯、醫(yī)療糾紛，其責任全部由帶教老師負擔。嚴禁護理人員叫實習醫(yī)生進行護理操作，發(fā)現(xiàn)一次扣獎50—100元，如發(fā)生醫(yī)療糾紛，其責任全部由護理老師負擔。8、實施科主任負責制?？浦魅螄栏裢菩新氊煟缥赐菩新氊?，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（1）實施對科室的行政領導權(quán)，科主任是科室全部工作的組織者和領導者，對科室全部工作負全部責任。（2）科主任在科室內(nèi)有業(yè)務決策權(quán)，科主任對科室的醫(yī)療、教學、科研、防止保健、院感及醫(yī)院的各項業(yè)務工作擁有決策權(quán)。對本科的醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全管理負全部責任。（3）制訂科室的年度工作計劃及專業(yè)發(fā)展規(guī)劃，組織新技術(shù)、新業(yè)務的開展，科研、教學計劃以及對應配套方法的貫徹，對科室內(nèi)全部工作人員進行質(zhì)量督導、檢查與考核等工作。（4）有經(jīng)濟分派權(quán)：科主任負責制訂與修改本科室綜合目的管理方案，擬定不同崗位的工作數(shù)量與質(zhì)量原則以及效益工資發(fā)放原則。（5）有制訂本科醫(yī)德醫(yī)風與精神文明建設方法的責任，科主任負責對本科室的醫(yī)德醫(yī)風醫(yī)療服務質(zhì)量，勞動紀律、消防安全的管理，提出獎懲方法并對以上工作負全部責任?？浦魅我獜娀约旱穆毮?，具體負責全科醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務學習、行政管理、合理用藥、合理檢查、科室人員的效益工資分派，堵塞漏洞及抓醫(yī)德醫(yī)風工作（臨床科主任不再具體管床位，忙于住院醫(yī)生工作）。醫(yī)院對各科主任工作實施定時監(jiān)督檢查。9、按照各科室質(zhì)量考核細則規(guī)定。各科室每月首先自查，將自查成果上報各職能科室。醫(yī)院質(zhì)量管理委員會或各職能科室每月定時或不定時對各科室進行考核，未考核者，扣除職能科室負責人獎金1個月。（1）科室質(zhì)量控制：各科室制訂本科室的質(zhì)量控制方案和質(zhì)量控制要點，科室有明確的質(zhì)量管理組織及組員分工，每月應有質(zhì)量、安全評價分析統(tǒng)計及活動統(tǒng)計。未做質(zhì)量控制工作的科室第一次扣獎金1000元，再次發(fā)生按上述規(guī)定執(zhí)行。臨床/醫(yī)技科室監(jiān)督檢查：①臨床科室開具的輔助檢查申請單質(zhì)量由醫(yī)技科室負責監(jiān)督檢查；醫(yī)技科室出具的報告質(zhì)量由該科質(zhì)量控制小組負責質(zhì)控，臨床科室進行監(jiān)督；②醫(yī)技科室每月對臨床醫(yī)生開具的不合格申請單進行登記，每月30日前報醫(yī)教科進行處分，若隱匿不報者，一經(jīng)查出，除對當事醫(yī)生進行處分外，對當事的醫(yī)技科室主任做同等處分；③處方質(zhì)量重要由藥劑科負責監(jiān)督檢查，每月對不合格處方進行統(tǒng)計，每月30日前報人事科進行處分，若隱匿不報者，一經(jīng)查出，除對當事醫(yī)生進行處分外，對藥劑科主任做同等處分；④醫(yī)技科室若不推行職責，不進行檢查，每月另扣該科室獎金100--200元。（2）醫(yī)教科督查工作：①在業(yè)務院長組織下，醫(yī)教科每月對臨床、醫(yī)技科室做一次質(zhì)量檢查，不定時進行抽查；②根據(jù)臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量檢查狀況和醫(yī)教科檢查的成果每月做一次質(zhì)量通報；③對在檢查中出現(xiàn)的問題提出對策，做出解決意見。10、嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》（）。若違規(guī)者，按《醫(yī)院有關(guān)印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理實施細則的告知》及《有關(guān)加強病歷書寫質(zhì)量管理的告知》《有關(guān)加強病歷書寫質(zhì)量管理的補充告知》《病歷質(zhì)量考核獎懲細則》執(zhí)行。11、嚴格按照醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程、護理規(guī)章