慢性腎功能衰竭腹膜透析患者護(hù)理查房

慢性腎功能衰竭-

腹膜透析患者

護(hù)理查房

四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院腎內(nèi)科

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something腎臟生理功能

形成和排出尿液

內(nèi)分泌功能維持水平衡調(diào)節(jié)酸堿、電解質(zhì)清除代謝廢物EPO1-羥化酶腎素前列腺素慢性腎功能衰竭概念慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF,簡(jiǎn)稱(chēng)慢腎衰)又稱(chēng)終末期腎病（end-stagerenaldisease，ESRD)。是指各種原因引起的腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性損害，致使腎臟不能維持基本功能而出現(xiàn)的代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合癥．腹膜透析（PD）是利用人體腹膜作為半透膜，以腹腔作為交換空間，通過(guò)彌散和對(duì)流作用，規(guī)律、定時(shí)地向腹腔內(nèi)灌入透析液并將廢液排除體外，以清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡、超濾過(guò)多水分的腎臟替代治療方法。腹膜透析血液透析腎臟移植替代治療方法（三種）CRF分期分期Ccr（80-120）(ml/min)Scr（44-133）(μmol/L)臨床癥狀腎貯備能力下降期50～80133-177無(wú)癥狀氮質(zhì)血癥期25～50186-442癥狀輕微，貧血、多尿和夜尿腎衰竭期10～25451~707癥狀明顯，貧血、夜尿增多、水電解質(zhì)失調(diào)，胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尿毒癥期<10>707臨床表現(xiàn)和血生化異常已十分顯著CRF臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐（首發(fā)癥狀

）、消化道潰瘍出血神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀后期出現(xiàn)性格改變、幻覺(jué)、昏迷、癲癇等心血管系統(tǒng)：心力衰竭：最常見(jiàn)死亡原因高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化尿毒癥性心包炎CRF臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)：貧血：難以糾正的重度貧血。出血傾向：皮下出血。呼吸系統(tǒng)：肺水腫、尿毒癥肺炎皮膚表現(xiàn)：皮膚瘙癢、干燥；尿毒癥面容：貧血、色素、浮腫其它表現(xiàn)：電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鉀）、骨骼系統(tǒng)（高磷低鈣血癥）、內(nèi)分泌失調(diào)治療1.治療原發(fā)病2.治療使腎功能惡化的因素，延緩腎衰竭發(fā)展3.治療并發(fā)癥：如感染、高血鉀、高血壓、貧血4.替代治療：血液透析、腹膜透析、腎移植基本資料床號(hào)：2床姓名：袁**性別：男

年齡：75歲住院號(hào)：301587

婚姻狀況：已婚籍貫：四川.綿陽(yáng)入院時(shí)間：2019-6-14主訴：夜尿增多伴乏力、納差1+年，發(fā)熱1天現(xiàn)病史入院前1+年，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)夜尿增多伴乏力、納差，輕微惡心，已堅(jiān)持腹膜透析治療1年。1天前，患者出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，體溫38.5℃，伴心悸、胸悶、氣緊，伴咳嗽咯痰；感頭昏、乏力；腹部疼痛不適，有惡心感；無(wú)大小便失禁，急診入院。既往史

“冠心病”10+年，長(zhǎng)期口服速效救心丸及復(fù)方丹參治療。1-年前發(fā)生“腦梗塞”，在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療好轉(zhuǎn)出院。否認(rèn)糖尿病史。入院診斷1、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）2、腎性貧血3、腎性高血壓4、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎5、腦梗塞。入院體格檢查T(mén):37.9℃P:118次/分R:30次/分BP：120/58mmHg急性病容，貧血貌，神志清楚，精神差。皮膚及粘膜較蒼白，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，頸靜脈搏動(dòng)正常，雙肺呼吸音增粗，雙肺未及明顯干濕鳴音。腹軟，左下腹可見(jiàn)一根腹膜透析管。全腹輕度壓痛，無(wú)明顯反跳痛，雙下肢無(wú)明顯凹陷性水腫。右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力1級(jí)。輔助檢查尿素氮:14.13mmol/L，肌酐:684umol/L，葡萄糖:15.12mmol/L，尿酸:422umol/L（腎功能衰竭）。鉀:3.15mmol/L，鈉:133.30mmol/L，氯:91.90mmol/L，鈣:2.33mmol/L（電解質(zhì)紊亂，低鉀低鈉）；血常規(guī)：白細(xì)胞:7.6*10^9/L，紅細(xì)胞:2.02*10^12/L，血紅蛋白:69g/L，嗜中性粒細(xì)胞%:83.1%（提示感染及貧血）；頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)及左側(cè)頂葉側(cè)腦室旁腦梗塞（支持腦梗塞）。B型尿鈉肽:2416pg/ml，超敏肌鈣蛋白T:178.3pg/ml（數(shù)值升高與年齡及腎功能衰竭有關(guān)）。C-反應(yīng)蛋白:153.10mg/L（炎性反應(yīng)重）。輔助檢查

日期項(xiàng)目6月22日6月26日7月13日7月28日HB（g/L）69728288BUN(mmol/L)14.1316.5512.2311.26CREA(umol/L)684724548484K(mmol/L)3.152.713.423.55病情變化過(guò)程患病以來(lái)，精神、食欲變差，大小便失禁，體力明顯有下降。6月19日

患者突發(fā)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，牙關(guān)緊閉，左側(cè)肢體抽搐，經(jīng)搶救后，患者病情危重，轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室治療。于6月21日由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回病房治療，患者病情反復(fù)，失語(yǔ)，對(duì)親屬辨認(rèn)不能，左上肢不自主運(yùn)動(dòng)。于6月24日，患者再次突發(fā)意識(shí)障礙，牙關(guān)緊閉，右側(cè)肢體抽動(dòng)，呈淺昏迷狀，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后考慮為繼發(fā)性癲癇，予以安定靜脈注射鎮(zhèn)靜，但有痰栓形成，有窒息的風(fēng)險(xiǎn)?；颊呒覍倬芙^氣管插管、氣管切開(kāi)及留置胃管。病情變化過(guò)程6月26日，檢驗(yàn)科危急值報(bào)告，患者血鉀：2.71mmol/L，考慮低鉀血癥。患者呈淺昏迷狀，面部持續(xù)抽搐，偶爾全身抽搐，血壓低80/40mmHg，予以多巴胺維持血壓，血壓維持在80-140/50-80mmHg。7月13日出現(xiàn)低熱，呈昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm，光反射遲鈍。多巴胺20ug/kg.min持續(xù)靜脈泵入，維持血壓；每日仍進(jìn)行持續(xù)腹膜透析。7月31日，因患者病情復(fù)雜，持續(xù)加重，家屬也拒絕繼續(xù)搶救治療，患者臨床死亡。死亡原因：心力衰竭、呼吸衰竭。治療1、慢性腎功能不全護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，病危2、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧，間斷吸痰，口腔護(hù)理bid，會(huì)陰護(hù)理bid，氣墊床防壓瘡護(hù)理。3、規(guī)律腹膜透析，頭孢他啶、頭孢唑林腹腔給藥，抗腹膜感染。4、哌拉西林他唑巴坦鈉、氟康唑、克林霉素抗感染治療；乙酰谷酰胺營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)；血塞通改善循環(huán)；輸血、重組人促紅素改善貧血；左卡尼丁營(yíng)養(yǎng)心?。话被?、葡萄糖、脂肪乳營(yíng)養(yǎng)支持；氯化鉀補(bǔ)鉀；鹽酸多巴胺維持血壓；地西泮鎮(zhèn)靜抗癲癇。護(hù)理診斷氣體交換受損有感染的危險(xiǎn)有出血的危險(xiǎn)體液過(guò)多活動(dòng)無(wú)耐力意外傷潛在并發(fā)癥：心力衰竭、猝死氣體交換受損

相關(guān)因素：與肺部感染、長(zhǎng)期臥床、呼吸道分泌物增多、氣道阻塞有關(guān)

目標(biāo)：患者口唇紅潤(rùn)、呼吸平穩(wěn)、能平臥。

護(hù)理措施：臥位的管理、肢體被動(dòng)活動(dòng)面罩吸氧10L/min,保持吸氧的有效性氣道管理：震動(dòng)排痰+吸痰

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸頻率稍快，口唇無(wú)紫紺，較紅潤(rùn)，能平臥。有感染的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：與腹膜透析，營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)

目標(biāo)：現(xiàn)有感染控制，無(wú)肺部感染及身體其它部位感染。

護(hù)理措施：每日進(jìn)行病房消毒2小時(shí)，保持清潔、減少探視加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理（口腔、皮膚、會(huì)陰）協(xié)助肢體被動(dòng)活動(dòng)，改善四肢循環(huán)；觀察腹膜透析液的顏色、性質(zhì)及量，有無(wú)腹痛等不適，觀察導(dǎo)管出口處皮膚有無(wú)紅腫、膿液及皮下隧道有無(wú)壓痛；遵醫(yī)囑使用抗生素（腹腔+靜脈），嚴(yán)格腹膜透析無(wú)菌操作，正確腹腔給藥，

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者腹膜炎控制，腹膜透析液清亮，骶尾部無(wú)壓瘡，但后期患者出現(xiàn)低熱，雙側(cè)肺部聞及痰鳴音，痰培養(yǎng)（+）。腹膜透析室

恒溫箱恒溫暖液袋腹膜透析液感染后正常的腹膜透析液有出血的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：與導(dǎo)管牽拉、重度貧血，血小板偏低及毒素刺激胃腸道道粘膜有關(guān)

目標(biāo)：患者無(wú)出血情況發(fā)生。

護(hù)理措施：腹膜透析導(dǎo)管避免牽拉，引起導(dǎo)管出口處出血；嚴(yán)密觀察口腔，鼻腔及皮膚黏膜有無(wú)出血；密切監(jiān)測(cè)血壓變化，觀察大便及嘔吐物的顏色、性質(zhì)及量，防止消化道出血；定期復(fù)查血常規(guī)以及凝血常規(guī)；

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間，未出現(xiàn)皮膚瘀斑、黑便、血便及嘔血等情況。腹膜透析液血性腹膜透析液體液過(guò)多

相關(guān)因素：與尿量及腹膜透析感染超濾量明顯減少，水鈉潴留有關(guān)

目標(biāo)：患者皮膚無(wú)水腫，腹膜透析超濾量上升。

護(hù)理措施：使病人及家屬了解控制水鈉攝入的必要性和重要性，記錄24小時(shí)出入量（尿量、腹膜透析超濾量、治療量、飲入量）；腸外營(yíng)養(yǎng)，需控制患者的入量，每日入量=前一日出量+500ml（較血液透析相比，腹膜透析患者可適當(dāng)放寬攝入量）；根據(jù)患者的腹膜透析超濾量，遵醫(yī)囑適當(dāng)調(diào)整腹膜透析的濃度（1.5%、2.5%、4.25%）和留腹時(shí)間（CAPD）（白天4-6h、夜間長(zhǎng)留腹8-12h），使超濾量在感染控制后上升，維持良好的規(guī)律透析；適當(dāng)抬高雙下肢，減輕下肢水腫。

護(hù)理評(píng)價(jià)：嚴(yán)格執(zhí)行入液量的控制要求，雙下肢浮腫減輕，腹膜透析超濾量上升到1000ml左右。量杯活動(dòng)無(wú)耐力

相關(guān)因素：與心功能不全，重度貧血，水電解質(zhì)紊亂，右側(cè)肢體肌力下降有關(guān)

目標(biāo)：患者貧血改善，電解質(zhì)正常，能在協(xié)助下保持舒適臥位。

護(hù)理措施：嚴(yán)格臥床休息，保持肢體功能位，謹(jǐn)防墜床，保證睡眠，以減少機(jī)體耗氧量；指導(dǎo)患者合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（腸外營(yíng)養(yǎng)）；定期監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞，血紅蛋白，肌酐，鉀，鈉等指標(biāo)；遵醫(yī)囑補(bǔ)充紅細(xì)胞生成素，輸血，糾正貧血；患者因長(zhǎng)期未進(jìn)食，有低鉀血癥，故遵醫(yī)囑常規(guī)補(bǔ)鉀；

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者貧血有所改善，電解質(zhì)紊亂糾正。有受傷及窒息的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：與患者意識(shí)不清、抽搐導(dǎo)致舌咬傷、舌后墜堵塞呼吸道有關(guān)

目標(biāo)：住院期間，患者無(wú)舌咬傷、窒息等意外事件發(fā)生。

護(hù)理措施：密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，生命體征，以及有無(wú)抽搐、嘔吐等情況；予適當(dāng)?shù)呐P位，平臥位時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止患者抽搐、嘔吐后誤吸床旁備壓舌板、安定、口咽通氣管，必要時(shí)備氣切包，防止患者抽搐致的舌咬傷以及誤吸等情況