新生兒腹膜透析

新生兒腹膜透析主要內(nèi)容定義和原理適應(yīng)癥和禁忌癥本卷須知和常見問題并發(fā)癥和處理透析液成分和配制腹膜透析流程過程監(jiān)測處理和停止指征腹膜透析是利用腹膜作為半透膜，向腹膜內(nèi)注入透析液，借助毛細(xì)血管內(nèi)血漿及腹膜腔內(nèi)的透析液中的溶質(zhì)濃度梯度和滲透梯度，通過彌散〔diffusion)和滲透〔osmosis)原理以去除體內(nèi)代謝廢物及儲留過多的水份。腹透液去除水是依賴葡萄糖濃度，毒素去除是靠腹透液在人體的存留時間腹膜透析定義和原理：腹膜上有許多微小孔洞，象是一個天然的濾網(wǎng)腹透液血液腹膜

代謝廢物由血液中離開并進(jìn)入透析液內(nèi)此作用稱為彌散代謝廢物從濃度高的血液中彌散至濃度低的透析液內(nèi)。彌散作用與保存時間呈正相關(guān)。

透析液中含有葡萄糖，所以血液中多余的水分會通過腹膜進(jìn)入到腹透液中此過程稱為滲透葡萄糖可以吸引出液體(象磁鐵一樣)，所以多余的水分會流進(jìn)透析液中。滲透作用與葡萄糖濃度呈正相關(guān)。透析適應(yīng)癥嚴(yán)重液體負(fù)荷，有肺水腫、腦水腫的傾向血鉀≥7.0mmol／L，心電圖有高鉀表現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒，動脈血pH<7.15持續(xù)加重氮質(zhì)血癥，血尿素氮>35.7mmol／L，其他1、絕對禁忌證〔1〕腹膜廣泛粘連或纖維化。〔2〕腹部或腹膜后手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜缺損?！?〕外科無法修補(bǔ)的疝。2、相對禁忌證〔1〕腹部手術(shù)三天內(nèi)，腹腔置有外科引流管。〔2〕腹腔有局限性炎性病灶?！?〕腸梗阻?！?〕嚴(yán)重炎癥性或缺血性腸病。〔5〕嚴(yán)重肺功能不全。〔6〕嚴(yán)重腹部皮膚感染。〔7〕長期蛋白質(zhì)及熱量攝入缺乏所致嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。腹膜透析的禁忌癥禁忌癥腹透液配制根本原那么電解質(zhì)的成分和濃度與正常血漿相似滲透壓不應(yīng)低于血漿滲透壓根據(jù)患兒具體情況參加適當(dāng)藥物如抗生素、肝素、鈣、胰島素等，不能加堿性液腹透液根本成分透析液的調(diào)整鉀根據(jù)血鉀調(diào)節(jié)，無鉀、2mmol/L、4mmol/L葡萄糖提高滲透壓、供給能量10g/L葡萄糖，升高滲透壓55.5mOsml/L1.5% 4.5% 交替使用提高血糖引起腹痛和蛋白質(zhì)喪失腹膜增厚，通透率降低透析液的調(diào)整參加抗生素指征導(dǎo)管插入初期，手術(shù)整復(fù)或重置透析管后疑有腹膜炎氨芐西林 50mg/L透析液頭孢唑林鈉 50mg/L透析液透析液的調(diào)整參加肝素指征插管后最初2周每周透析日數(shù)在2天以下者有腹膜炎或其他腹膜刺激表現(xiàn)者透析液中有纖維素條或血塊或血性透出液者糾正導(dǎo)管移位或手術(shù)整復(fù)后，為防止導(dǎo)管阻塞肝素用量

4~6.25mg/L腹膜透析流程置入導(dǎo)管透析前準(zhǔn)備透析透析護(hù)理透析管置入膀胱直腸窩透析前準(zhǔn)備測量體溫、脈搏、血壓及體重，并記錄按醫(yī)囑配好腹透液〔肝素、抗生素、葡萄糖、胰島素〕，稱量并記錄透析液預(yù)熱透析方法透析原那么嚴(yán)格無菌操作每次入量15~20ml/kg,周期逐漸延長觀察并記錄透出液性狀，定期檢量、培養(yǎng)記錄每次出入量透析過程灌入---勻速用輸液泵15-30min內(nèi)泵入保存---30min以上放液---30min以上重復(fù)以上步驟透析護(hù)理接觸管路前洗手，嚴(yán)格無菌操作切口護(hù)理，有無紅、腫、熱、痛管路護(hù)理，注意有無移位滲出液觀察，及時送檢1、任何三通管操作前要事先想好，在心中演練后再操作，否那么容易造成污染，在翻開三通前要確認(rèn)關(guān)閉廢液通道；2、泵入液體過程要水浴加熱，延長管放近端加熱，保持近腹腔透析管處溫度適宜；3、三通管短端對應(yīng)通道關(guān)閉，抽取透析液后隨手關(guān)閉透析管路，防止腹腔液體或廢液倒流污染；4、放液時10-15min監(jiān)測血壓，必要時液體復(fù)蘇；5、如果發(fā)生堵管或者引流不暢，不要用負(fù)壓抽吸，以免網(wǎng)膜等組織吸入。本卷須知細(xì)節(jié)決定成敗---要想時針走的準(zhǔn)，秒針必須走的準(zhǔn)導(dǎo)管常見問題導(dǎo)管堵塞纖維蛋白塊堵塞，肝素液沖洗，置管術(shù)后或腹膜炎時預(yù)防性使用肝素導(dǎo)管移位入液可、出液難，X線助診，手術(shù)復(fù)位或重新置管大網(wǎng)膜包裹入液可、出液難，X線導(dǎo)管位置正常，手術(shù)透析管扭曲X線助診，變換體位、輕揉腹部腹透并發(fā)癥——腹膜炎危害感染危及生命；蛋白丟失增多；纖維素堵塞導(dǎo)管；腹膜粘連、增厚、分隔致透析面積減少臨床表現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、腹脹癥狀透析液混濁、有凝塊、白細(xì)胞增多G+60%，G-40%，真菌3%，化學(xué)2%治療沖洗透析，3~6次，停留30min透析液加肝素4.0~6.25mg/L透析液加抗生素：氨芐西林、頭孢唑林過程監(jiān)測：那些指標(biāo)？血糖—至少q12h可以調(diào)整透析液或靜脈糖成分或加胰島素血?dú)狻辽賟12h不管有無酸中毒，每日均需補(bǔ)充堿性液生化—前三日每日兩次，穩(wěn)定后每日清晨檢查一次決定透析是否終止和透析速度、量引流液—有性狀改變，及時送檢尿常規(guī)—監(jiān)測腎損害指標(biāo)處理原那么：每天的液體量如何？量出為入入量=前一天尿量+異常喪失量+不顯性失水量-內(nèi)生水量不顯性失水量： 20~30ml/(kgd) 內(nèi)生水量： 10~20ml/(kgd)異常喪失量： 吐、瀉、胃腸引流、透析引流液以5%葡萄糖為主，體重不增或每日下降10~20g，血鈉維持130mmol/L，臨床無脫水征或水腫。熱卡：100kcal/(kgd)熱卡組成：葡萄糖：3g/(kgd)，一般不推薦3g/(kgd)以上 脂肪：占30%，脂肪乳劑0.5~2.0g/(kgd) 蛋白質(zhì)： 每日腹透液喪失2-6g，根據(jù)血生化指標(biāo)及腹透液蛋白漏出結(jié)果及時補(bǔ)充，補(bǔ)充為生理需要量加上12小時喪失量。 處理原那么：每天的熱卡需要量？處理原那么：積極控制感染約70%病人合并感染，可促組織分解，加重氮質(zhì)血癥、高鉀、酸中毒。其中1/3死于感染選擇有效無腎毒性抗生素，根據(jù)GFR調(diào)整劑量、給藥間隔CCr40~60ml/min藥量為正常量75~100%CCr10~40ml/min為正常量50~75%CCr<10ml/min為正常量25~50%給藥量= 正常人量×病人