腹膜透析-科內(nèi)小講課

腹膜透析

16-1

認識腹膜透析16-2腹膜透析的根本原理彌散濃度梯度差分子量保存時間透析液流速彌散功能16-2腹膜透析的根本原理彌散16-2腹膜透析的根本原理超濾超濾--去除水分的主要機理滲透超濾---參加葡萄糖以提高滲透壓〔濃度有1.5%2.5%4.25%〕靜水壓超濾淋巴回流與超濾滲透劑濃度保存時間透析液劑量腹膜效能超濾功能腹腔重吸收對流功能16-2腹膜透析的根本原理超濾新疆首屆腹膜透析適宜技術推廣學習班腹膜透析的裝置腹膜透析管連接系統(tǒng)及消毒系統(tǒng)腹膜透析機腹透液----不含鉀滲透壓稍高于血漿成分易于調(diào)整電解質成分及濃度與人相似高壓消毒，不含致熱源，細菌腹膜透析液成分腹透方式間歇性腹膜透析(IPD)每次灌入1-2L，停留30-45min，每個透析日8-10h，每周4-5個透析日持續(xù)性不臥床腹膜透析〔CAPD〕每天交換3-5次，每次1.5-2L，白天保存4-6h，夜間保存10-12h持續(xù)循環(huán)式腹膜透析〔CCPD〕夜間入睡前與機器相連，將透析液引流干凈，進行透析液交換〔2-3L/次，留置2.5-3h，最末袋灌入后關閉透析機〕夜間間歇腹膜透析〔NIPD〕夜間進行的一種IPD模式潮式腹膜透析〔TPD〕灌入一定量的透析液后，每次引流出局部1、急性腎衰竭或急性腎損傷2、終末期腎臟病〔ESRD〕3、急性藥物與毒物中毒4、水電解質和酸堿平衡失調(diào)5、其它內(nèi)科或藥物治療難以糾正的以下情況：〔1〕充血性心力衰竭〔2〕急性重癥胰腺炎〔3〕嚴重高膽紅素血癥〔4〕高尿酸血癥等16-3腹膜透析的適應癥和禁忌癥適應癥1、絕對禁忌證〔1〕腹膜廣泛粘連或纖維化?！?〕腹部或腹膜后手術導致嚴重腹膜缺損?！?〕外科無法修補的疝。2、相對禁忌證〔1〕腹部手術三天內(nèi)，腹腔置有外科引流管?！?〕腹腔有局限性炎性病灶?！?〕腸梗阻?！?〕腹部疝未修補?！?〕嚴重炎癥性或缺血性腸病?！?〕晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎。〔7〕嚴重肺功能不全?！?〕嚴重腹部皮膚感染?！?〕長期蛋白質及熱量攝入缺乏所致嚴重營養(yǎng)不良者?！?0〕嚴重高分解代謝者。〔11〕硬化性腹膜炎?！?2〕不合作或精神病患者?！?3〕過度肥胖。16-3腹膜透析的適應癥和禁忌癥禁忌癥

腹膜透析導管主要類型及選擇1、慢性腹膜透析導管

Tenckhoff管

Swan-neck管(Missouric管)16-4腹膜透析導管選擇2、急性腹膜透析導管16-5腹膜透析導管的植入術前準備手術法植管操作步驟常用腹膜透析導管植入方式：手術法穿刺法腹腔鏡法16-8腹膜透析的操作程序操作前準備自身準備：心理、知識、衛(wèi)生環(huán)境準備：明亮、清潔、消毒物品準備：透析液，夾子、碘伏帽操作步驟操作后用物處理本卷須知16-10腹膜透析處方的制定及調(diào)整影響腹膜透析充分性的因素

腹膜轉運特性腹膜平衡試驗〔peritonealequilibrationtest,PET〕體外表積剩余腎功能透析方式16-10腹膜透析處方的制定及調(diào)整PET體外表積影響患者所需的透析劑量。一般來說，體外表積大的患者需要較大的透析劑量以充分去除小分子物質16-10腹膜透析處方的制定及調(diào)整體外表積

16-10腹膜透析處方的制定及調(diào)整殘腎功能相對于腹膜去除能力：以70kg男性為例剩余腎功能Ccr1ml/min=10L/wk/1.73m2剩余腎功能Ccr1ml/min=0.25KT/V/wk評估患者參數(shù)體外表積臨床狀態(tài)剩余腎功能制定第1個月處方4周后進行腹膜平衡試驗透析充分性的評估和處方調(diào)整臨床評估營養(yǎng)評估去除率評估治療目標到達，繼續(xù)治療，無需調(diào)整處方未到達，根據(jù)PET調(diào)整處方再次評估，確保透析充分性常規(guī)隨訪，評估透析充分性16-10腹膜透析處方的制定及調(diào)整步驟1〕殘腎GFR>2ml/minCAPD：BSA<1.7m2→2－4×2.0L/天BSA≧1.7m2→3－5×2.0L/天2〕殘腎GFR≤2ml/minCAPD：BSA<1.7m2→3－5×2.0L/天BSA≧1.7m2→4－6×2.0－3.0L/天

初始處方的劑量

2L3-4/天適用大多數(shù)人群16-10腹膜透析處方的制定及調(diào)整步驟1〕每次交換量與留置時間交換量取決于患者的體外表積，腹腔耐受程度留置時間取決于水分與溶質的去除目標

2〕透析液的糖濃度與鈣濃度糖濃度取決于患者的容量狀態(tài)與尿量，盡量以1.5％開始調(diào)整，長期的大劑量高糖透析有一系列副作用鈣濃度取決于患者鈣磷，甲狀旁腺素水平具體透析方法16-10腹膜透析處方的制定及調(diào)整步驟1〕增加腹透液每次交換的留腹劑量2〕增加腹透液每次交換的留腹時間3〕增加腹透液交換次數(shù)4〕增加腹膜透析超濾量增加溶質去除的方法:16-10腹膜透析處方的制定及調(diào)整

通過腹透處方增加水分去除縮短腹透液的留腹時間,需要兼顧溶質去除的充分性，許多溶質特別是大中分子溶質的去除與腹透液的留腹時間是呈正比的。增加腹透交換次數(shù)增加高滲透析液或艾考糊精透析液的應用對于高轉運的腹膜透析患者，可以改用DAPD治療。通過非腹透處方：加強利尿，限水，限鹽16-10腹膜透析處方的制定及調(diào)整

1)密切觀察殘腎功能的下降溶質去除的下降:尿毒癥病癥的出現(xiàn)(乏力,消化道病癥,搔癢,貧血,甲旁亢加重,營養(yǎng)不良等)水分去除的下降:容量負荷過多的表現(xiàn)溶質與水分去除的下降程度不一定同步!及時處方調(diào)整以補充殘腎功能下降處方調(diào)整本卷須知16-10腹膜透析處方的制定及調(diào)整

16-10腹膜透析處方的制定及調(diào)整

處方調(diào)整本卷須知2)目前處方中需要解決的問題溶質的平衡?容量的平衡?兩者兼有?3)處方調(diào)整后可能帶來的問題溶質去除的下降?(大中分子,小分子溶質?)容量失衡?(浮腫或過度脫水?)16-12腹膜透析并發(fā)癥及處理導管出口處及隧道感染腹膜透析相關感染性腹膜炎腹膜透析導管功能障礙透析液滲漏疝出血性并發(fā)癥腹膜衰竭16-14腹膜透析治療的優(yōu)點1.

對心血管及血壓的影響較小。2.

貧血程度較不嚴重。3.

剩余腎功能可維持較久。4.自主性較高，尤其適于居家偏遠，或需正常學習、工作者。5.相對血液透析，較少發(fā)生血液傳播的疾病。