消渴(2型糖尿病性周圍神經(jīng)病)中醫(yī)臨床路徑及入院標(biāo)準(zhǔn)2020版

PAGEPAGE11消渴（2型糖尿病性周圍神經(jīng)病）入院標(biāo)準(zhǔn)：1.明確的2型糖尿病病史；2.在診斷2型糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；3.臨床癥狀和體征與2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符。路徑說(shuō)明：本路徑適用于西醫(yī)診斷2型糖尿病性周圍神經(jīng)病的住院患者。一、消渴（2型糖尿病性周圍神經(jīng)病）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象：中醫(yī)診斷：第一診斷為消渴（TCD2019版：A06.09.）西醫(yī)診斷：第一診斷為2型糖尿病性周圍神經(jīng)?。↖CD-10編碼：E11.401+G63.2*）（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，2016年）。具體如下：①有糖尿病病史或診斷糖尿病的證據(jù)；②診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的周圍神經(jīng)病變；③排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他原因；④臨床主要表現(xiàn)為麻木、疼痛、感覺(jué)異常等癥狀。有感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙的臨床表現(xiàn)，通常為對(duì)稱性，下肢較上肢嚴(yán)重。早期先出現(xiàn)感覺(jué)神經(jīng)障礙的臨床表現(xiàn)，首先出現(xiàn)肢端感覺(jué)異常，分布如襪子或手套狀，伴麻木、針刺、灼熱、蟻?zhàn)吒?、發(fā)涼或如踏棉墊感，有時(shí)伴有痛覺(jué)過(guò)敏。隨后有肢痛，呈隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。晚期則出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙的臨床表現(xiàn):肌張力減弱，肌力減弱以至肌萎縮、癱瘓。肌萎縮多見(jiàn)于手、足小肌肉和大腿肌。無(wú)臨床癥狀者，結(jié)合體征、理化檢查進(jìn)行評(píng)價(jià)；⑤體征:腱反射減弱或消失，尤以跟腱反射為著。震動(dòng)感減弱或消失，觸覺(jué)、溫度覺(jué)、針刺痛覺(jué)、壓力覺(jué)有不同程度減退?；颊呖捎凶悴炕蚴植啃〖∪獾臒o(wú)力和萎縮，但通常出現(xiàn)較晚；⑥肌電圖檢測(cè):在臨床癥狀出現(xiàn)前，神經(jīng)電生理檢查可發(fā)現(xiàn)F波異常、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)減慢、動(dòng)作電位波幅下降、遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)［6－7］;⑦篩查量表:采用密歇根糖尿病神經(jīng)病變計(jì)分法(MDNS)［8］、多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(TCSS)［9］進(jìn)行計(jì)分，得分有一定的升高。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，2017年）。具體如下：①明確的糖尿病病史；②診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；③臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；④有臨床癥狀(疼痛、麻木、感覺(jué)異常等)者，5項(xiàng)檢查(踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué))中任1項(xiàng)異常；無(wú)臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常，臨床診斷為DPN；⑤排除以下情況：其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗死、格林-巴利綜合征；嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等；藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷，可以做神經(jīng)肌電圖檢查。2.證候診斷參照2010年國(guó)家中醫(yī)藥管理局的消渴病痹癥（糖尿病周圍神經(jīng)病變）診療方案和2016年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》。消渴（糖尿病周圍神經(jīng)病變）臨床常見(jiàn)證候：1.氣虛血瘀證：肢體麻木，如有蟻行感，肢末時(shí)痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚；氣短乏力，神疲倦怠，自汗畏風(fēng)，易于感冒，舌質(zhì)淡暗，或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。2.陰虛血瘀證：肢體麻木，腿足攣急，酸脹疼痛，或小腿抽搐，夜間為甚，或灼熱疼痛，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，皮膚干燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴；口干不欲飲，便秘，舌質(zhì)嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。3.寒凝血瘀證：肢體麻木不仁，四末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮腫，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)，苔白滑，脈沉細(xì)澀。4.痰瘀阻絡(luò)證：肢體麻木不止，常有定處，足如踩棉，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口黏乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便黏滯。舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。5.肝腎虧虛證：肢體痿軟無(wú)力，肌肉萎縮，甚者痿廢不用，腰膝酸軟，陽(yáng)痿不舉，骨松齒搖，頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡，少苔或無(wú)苔，脈沉細(xì)無(wú)力。（三）治療方案的選擇1.診斷明確，第一診斷為消渴（2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變）2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合消渴（2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變）。2.在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。3.臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符。4.以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變：溫度覺(jué)異常；尼龍絲檢查，足部感覺(jué)減退或消失；振動(dòng)覺(jué)異常；踝反射消失；神經(jīng)傳導(dǎo)速度有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢。5.排除其他病變?nèi)珙i腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗塞、格林——巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。6.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病，但在治療期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。7.其它因素導(dǎo)致的各種神經(jīng)損傷者，不進(jìn)入本路徑。（五）中醫(yī)癥候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主證、次證、舌脈特點(diǎn)，注意證候的動(dòng)態(tài)變化。住院檢查項(xiàng)目1.必查項(xiàng)目（1）身高、體重、BMI（2）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)（3）血糖（空腹、餐后）、糖化血紅蛋白（4）生化（肝功能、腎功能、血尿酸、血脂）（5）胰島素或C肽（空腹、餐后）（6）心電圖、胸片或者肺部CT（7）全腹彩超2.診斷和鑒別診斷項(xiàng)目：胰島細(xì)胞抗體、垂體功能、甲狀腺功能、全段甲狀旁腺激素、腎上腺功能、血漿醛固酮、血管緊張素、性激素。3.其它可選擇檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如肌電圖、尿微量白蛋白、24小時(shí)尿蛋白定量、血液流變學(xué)、腫瘤標(biāo)志物、血凝四項(xiàng)、D-二聚體、肌鈣蛋白、B型鈉尿肽、ABI、PWV、動(dòng)態(tài)血壓、動(dòng)態(tài)心電圖、骨密度檢查、內(nèi)臟脂肪檢測(cè)、心臟超聲、血管彩超（頸動(dòng)脈、下肢血管）、眼底檢查、彩色眼底照相、顱腦MRI、電子胃腸鏡等。（七）治療方法1.辨證選擇口服中藥湯劑（1）氣虛血瘀證：以補(bǔ)氣活血、化瘀通痹為主，可選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。（2）陰虛血瘀證：以滋陰活血、柔筋緩急為主，可選芍藥甘草湯合桃紅四物湯加減。（3）寒凝血瘀證：以溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛為主，可選當(dāng)歸四逆湯加減。（4）痰瘀阻絡(luò)證：以化痰活血、宣痹通絡(luò)為主，可選指迷茯苓丸合活絡(luò)效靈丹或丹瓜方加減。（5）肝腎虧虛證：以滋補(bǔ)肝腎、填髓充肉為主，可選獨(dú)活寄生湯加減。2.中成藥（1）活血通脈膠囊/燈盞生脈/復(fù)方地龍/通脈降糖膠囊,適用于瘀血內(nèi)阻證患者。（2）氣陰兩虛證：參芪降糖顆粒，適用于氣陰兩虛證患者。3.非藥物中醫(yī)療法：（1）穴位注射，穴位選擇：足三里。（2）耳穴敷貼治療（3）穴位帖敷（4）熏洗（蒸）法（5）針灸療法1）體針氣虛血瘀證：取穴內(nèi)關(guān)、氣海、合谷、足三里、三陰交；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補(bǔ)平瀉法。陰虛血瘀證：取穴肝俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補(bǔ)平瀉法。陽(yáng)虛寒凝證：取穴外關(guān)、曲池、腎穴、命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、絕骨、照海、足臨泣；手法：施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，出針后加灸。痰瘀阻絡(luò)證：取穴合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三陰交、豐隆、解溪、太沖，手法：施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，出針后加灸。肝腎虧虛證：取穴肝俞、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、承山、伏兔；手法：中等刺激，用補(bǔ)法，出針后加灸。2）耳針：取穴：肝、脾、腎、臀、坐骨神經(jīng)、膝、神門(mén)、交感。每次選2～3穴。3）電針：取穴：髀關(guān)透伏兔、風(fēng)市透中瀆，風(fēng)市透伏兔，陽(yáng)陵泉。（6）其他療法：離子導(dǎo)入治療離子導(dǎo)入液：川烏、草烏各、透骨草、白芥子、雞血藤、赤芍、川牛膝、元胡、紅花、水煎濃縮，取藥液行中頻離子導(dǎo)入治療。（7）推拿療法上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，點(diǎn)肩髃、曲池等穴，搓揉肩肌來(lái)回?cái)?shù)遍。下肢麻痛：拿陰廉、承山、昆侖肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷門(mén)部肌筋，點(diǎn)腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳、足三里、委中、承山、解溪、三陰交、涌泉等穴，搓揉腓腸肌數(shù)十遍，手勁剛?cè)嵯酀?jì)，以深透為度。4.西醫(yī)療法:根據(jù)病情需要，可參考《中國(guó)糖尿病防治指南》（2017年）規(guī)范應(yīng)用神經(jīng)修復(fù)藥物，以及針對(duì)神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制的抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)、改善代謝紊亂等治療，對(duì)于痛性神經(jīng)病變患者可進(jìn)行疼痛管理。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.主要癥狀有所改善；2.血糖控制達(dá)標(biāo)；（九）變異及原因分析1.治療期間，空腹血糖大于11.1mmol/l或餐后血糖大于16.7mmol/l，退出本路徑；2.治療期間合并其他疾病，需要特殊治療時(shí)，退出本路徑。3.治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥，退出本路徑。4.由于患者自身原因無(wú)法完成路徑時(shí)，退出本路徑。（十）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤21天（十一）標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用：8900-11000元。二、消渴（2型糖尿病性周圍神經(jīng)病）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：消渴（2型糖尿病性周圍神經(jīng)?。═CD2019版：A06.09.；ICD-10編碼：E11.401+G63.2*）患者姓名： 性別：□男□女年：歲院號(hào)：入院期：日住院日期：年月日出院日期：年月日是否完成路徑：□是□否標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤21天實(shí)際住院日天住院日數(shù)入院第1天治療方案標(biāo)準(zhǔn)化長(zhǎng)期醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化臨時(shí)醫(yī)囑□內(nèi)分泌科中醫(yī)護(hù)理常規(guī)□糖尿病飲食；□中藥日1劑□中醫(yī)非藥物療法□降糖治療；□改善循環(huán)□營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)□抗氧化應(yīng)激□血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)＋OB□生化全套□糖基化血紅蛋白□餐后血糖□尿微量白蛋白/腎臟早期損害指標(biāo)□全腹彩超/腹部CT□常規(guī)心電圖□胸部正位片/肺部CT□C肽測(cè)定/胰島素測(cè)定□糖尿病自身抗體□血液流變學(xué)□急診全套2□C反應(yīng)蛋白□纖維蛋白原□腫瘤標(biāo)志物□甲狀腺功能□下肢血管彩超□頸動(dòng)脈彩超□ABI指數(shù)測(cè)定□肌電圖□24小時(shí)尿蛋白定量□24小時(shí)尿肌酐□內(nèi)生肌酐清除率□辨證口服中藥飲片□靜脈穿刺置管1次□BD留置針1支□一般專項(xiàng)護(hù)理選擇性長(zhǎng)期醫(yī)囑選擇性臨時(shí)醫(yī)囑□降壓治療□降脂治療□抗凝、抗血小板聚集治療□合并冠心病治療□合并高尿酸血癥治療□合并水腫治療□對(duì)癥治療口服中成藥□皮質(zhì)醇□B超殘余尿測(cè)定□請(qǐng)眼科會(huì)診□PWV指數(shù)測(cè)定□內(nèi)臟脂肪測(cè)定合并肥胖、脂肪肝□肝纖維化指標(biāo)合并冠心病□運(yùn)動(dòng)平板□心臟彩超□動(dòng)態(tài)心電圖□肌鈣蛋白□BNP□血栓前狀態(tài)/出凝血時(shí)間合并高血壓□動(dòng)態(tài)血壓□頭顱CT或MRI□腎動(dòng)脈彩超合并感染□血培養(yǎng)□尿培養(yǎng)□痰培養(yǎng)□穴位貼敷（□涌泉