中醫(yī)辨證論治膽石癥

中醫(yī)辨證論治膽石癥

臨床上，膽石癥的發(fā)病率很高。近年來，國內(nèi)外對膽石癥的治療取得了很大進(jìn)展。從通常的外科手術(shù)到外部振動碎石，再到先進(jìn)的膽石鏡等新技術(shù)。但膽石癥的成因較復(fù)雜,故療效仍未理想。筆者根據(jù)中醫(yī)學(xué)特點,將其歸納為氣郁、濕熱、血瘀和寒濕四種證型,并以中醫(yī)學(xué)整體觀為指導(dǎo),以辨證論治為大法,辨證與辨病用藥相結(jié)合治療,獲得滿意療效。1肝疏泄受損,臟器血清性差膽石癥屬于中醫(yī)學(xué)膽脹、黃疸、胸脅痛、肝氣痛等范疇。外因多以感受寒濕熱之邪,傷于肝膽,郁阻氣機,肝膽疏泄受阻所致;內(nèi)由飲食不節(jié)、過食肥甘厚味,濕邪內(nèi)生,困阻脾胃,脾傷不運,濕邪內(nèi)停,阻于膽腑,聚濕生熱,濕熱蘊蒸,久熏膽腑,膽汁煎熬或情志失調(diào),肝失條達(dá),肝氣郁滯,氣滯血瘀,阻于膽腑,疏泄不利,膽汁瘀滯不通,積而成石。本病多為實證,與肝、膽、脾等功能失調(diào)最為密切。2辨證論治2.1肝氣郁結(jié)型2.1.1原因肝喜條達(dá),膽為中清之腑,若情志不爽,肝膽氣郁,肝失條達(dá),氣機不暢,膽失疏泄,膽汁排泄失常,瘀積而成石。2.1.2wo經(jīng)驗2.1.3疏肝疏肝功能以養(yǎng)肝活血本證以肝氣郁滯為主,兼見濕熱之征。治以疏肝理氣,兼以清熱散結(jié),予舒肝散加味為主。處方:柴胡、川芎、川楝子、延胡索、王不留行各15g,枳實、香附、郁金、姜黃各25g,白芍18g,甘草10g,金錢草30g。每天1劑,水煎,早晚空腹服。本方以金錢草、王不留行利膽排石;四逆散疏肝解郁;川芎、香附行氣活血;金玲子散行氣活血止痛;姜黃、郁金助四逆散以疏肝行氣,助金鈴子散以活血止痛。2.2濕熱積聚2.2.1濕邪氣之邪,滯滯肝本證多為膽石癥的急性發(fā)作期,多由過食辛辣、飲食不節(jié)、濕邪內(nèi)盛、郁久化熱阻于肝膽,膽失疏泄,膽汁不循常道,溢于肌膚,發(fā)為黃疸,或外感濕熱之邪,困阻氣機,郁內(nèi)化熱,久郁膽腑,膽火熾盛,煎熬膽汁而成石。2.2.2橘黃、小鼠脅痛多為持續(xù)性脹痛或灼痛,陣發(fā)性加劇,右上腹壓痛拒按,痛引肩背,周身沉重,口苦咽干,不欲飲水,畏寒怕熱,惡心嘔吐,可見目黃,皮膚呈橘黃色,小便短赤,舌紅、苔黃膩,脈弦數(shù)或弦滑。2.2.3結(jié)論下狀當(dāng)以清熱祛濕,導(dǎo)滯通腑為大法,以清熱利濕為主,佐以散結(jié)排石,利膽通腑相而投之,方以大柴胡湯加減。處方:柴胡、龍膽草各10g,大黃(后下)8g,枳實25g,黃芩、白芍、路路通、王不留行各15g,郁金20g,茵陳、金錢草各30g。服法同上。方中大黃、枳實為君以瀉下陽明熱結(jié);黃芩、茵陳、龍膽草、郁金、金錢草、路路通、王不留行清熱祛濕、利膽散結(jié)排石;柴胡、白芍疏肝緩急止痛。在膽石癥急性發(fā)作期以濕熱郁結(jié)為主,但濕熱之邪亦可相互轉(zhuǎn)化,故應(yīng)根據(jù)濕熱二者輕重不同的臨床表現(xiàn),在治療中抓住主要證候,酌情掌握用藥劑量的輕重以提高療效。2.3氣滯血瘀型2.3.1氣陰陰氣,瘀血上濕《臨證指南醫(yī)案·郁證》云:“郁則氣滯,氣滯久則必化熱,熱郁則津液耗而不流,升降之機失度,初傷氣分,久延血分,延及郁勞沉疴。”氣行則血行,氣滯則血瘀。《瘟疫論》云:“邪熱……無由以泄,其血必凝。”肝氣郁結(jié),氣滯血瘀,瘀血內(nèi)停,阻礙氣機。郁久化熱或血熱內(nèi)盛,壅而不通,熱與血結(jié),血與熱博,瘀血不泄,久則瘀積成石。2.3.2wo經(jīng)驗右上腹刺痛,痛有定處,固定不移,按之痛甚,痛引肩背,口苦咽干,面色黧黑,舌紫暗、有瘀點或瘀斑,脈弦澀。2.3.3金鈴子加味承氣湯當(dāng)以活血祛瘀為主,清熱散結(jié)為輔。給予行滯化瘀,活血通絡(luò),利膽排石,方用桃仁承氣湯加味。處方:桃仁、姜黃各25g,郁金20g,金錢草30g,桂枝、川楝子、延胡索、王不留行各15g,大黃、芒硝、甘草各10g。服法同前。本方以桃仁承氣湯活血化瘀、瀉熱導(dǎo)滯;姜黃、郁金行氣活血;金鈴子散活血行氣止痛;金錢草、王不留行利膽排石。2.4耐寒、防潮2.4.1原因2.4.2氣陰消形,消滯市場右上腹鈍痛或脹痛,病程較長,纏綿不愈,喜按喜溫,按之痛減,胸悶納呆,四肢乏力,面色萎黃,便溏薄,舌淡、苔白膩,脈沉緩無力。2.4.3養(yǎng)薏加味方以溫陽化濕,散寒通滯為主,投溫中化濕通滯湯加減。處方:白術(shù)30g,附子(先煎)、路路通、烏藥、高良姜、雞內(nèi)金、茯苓各15g,炒薏苡仁25g,柴胡(醋炙)、郁金、金錢草各12g,枳殼、山楂、大黃各10g,蒲黃(生炒各半)18g。服法同前。方中白術(shù)、茯苓、附子、炒薏苡仁溫通脾陽,健脾化濕;烏藥、高良姜、附子溫中散寒,行氣止痛;柴胡、郁金、枳殼、金錢草疏肝利膽;山楂、雞內(nèi)金、路路通、蒲黃、大黃行瘀通滯,散結(jié)排石。3膽石癥氣調(diào)治聯(lián)合方由臨床觀察可知,膽石癥形成緣于肝膽疏泄失常,氣機阻滯,升降失司,郁結(jié)成石。治法宜疏,膽為腑,六腑以通為順,膽石癥的治療尤以通為重,疏通可使氣機暢行,升降有序,膽汁循其常道,結(jié)石即可排出。因此,在膽石癥的治療中,應(yīng)根據(jù)寒濕熱邪及氣滯血瘀輕重不同的臨床表現(xiàn),以疏泄通導(dǎo)為大法,以大黃、枳實通腑為主藥,注重調(diào)理臟腑功能,靈活運用清熱利濕、祛寒行滯、活血行瘀、通腑散結(jié)之法,密切結(jié)合臟腑之間的相互關(guān)系,以機體的整體觀念為主導(dǎo),正確辨證和靈活掌握、施治、遣方、用藥,方能提高膽石癥的臨床療效。右脅串痛,痛時拒按,心煩,口苦咽干,食欲不振,胸悶噯氣,舌淡、苔薄黃,脈弦或弦數(shù)。本型多是膽石癥的慢性反復(fù)發(fā)作期,一是素體脾陽不