中醫(yī)對掌跖膿皰病病因病機(jī)和治療方法的探索

中醫(yī)對掌跖膿皰病病因病機(jī)和治療方法的探索

張志立（1930-2000）是中國著名的中西醫(yī)結(jié)合皮膚科專家。他從事皮膚疾病的臨床和研究工作40多年，對各種皮膚疾病的診斷和治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者曾有幸跟隨張志禮教授學(xué)習(xí),現(xiàn)將其治療掌跖膿皰病的的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。1“髓”—病因病機(jī)掌跖膿皰病是一種發(fā)生在掌跖的慢性復(fù)發(fā)性無菌性膿皰性皮膚病,病因不明,遷延不愈,是皮科頑癥之一。其臨床特點(diǎn)與中醫(yī)古代文獻(xiàn)所載“瘑瘡”大致相符。如《諸病源候論·瘑瘡候》載:“瘑瘡者,由膚腠虛,風(fēng)濕之氣,折于血?dú)?結(jié)聚所生。多著手足間,遞相對,如新生茱萸子。痛癢抓搔成瘡,黃汁出,浸淫生長,拆裂,時(shí)瘥時(shí)劇,變化生蟲,故名瘑瘡?！庇挚杉?xì)分為燥瘑瘡候、濕瘑瘡候、久瘑瘡候3型。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·瘑瘡》云:“此證生于指掌之中,形如茱萸,兩手相對而生,亦有成攢者,起黃白膿皰,癢痛無時(shí),破津黃汁水,時(shí)好時(shí)發(fā),極其疲頑,由風(fēng)濕客于肌腠而成……若日久不愈,其癢倍增。”以上描述的癥狀與掌跖膿皰病非常相似。本病臨床表現(xiàn)為掌跖部位紅斑或正常皮膚上反復(fù)出現(xiàn)數(shù)量不等的、針尖至針頭大小深在水皰或膿皰。水皰、膿皰在約1周后吸收、干燥、結(jié)痂,形成片狀鱗屑。鱗屑脫落后,可遺留紅色嫩薄的表皮,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)糜爛、滲出。根據(jù)其臨床特點(diǎn)及古代醫(yī)家對本病的認(rèn)識,張教授認(rèn)為本病的病因病機(jī)乃素體熱盛,或外感毒邪,致毒熱熾盛,氣血兩燔;或飲食不節(jié),脾失健運(yùn),濕熱內(nèi)蘊(yùn),日久化毒,發(fā)為本病。因此臨床常將本病分為血熱、濕毒2型對證施治。2辨證分型2.1血熱陽火之病—血熱證主癥:皮疹紅斑明顯,其上水皰、膿皰,可有燒灼感。舌常見裂紋(溝紋舌),質(zhì)紅赤或絳,舌苔白或黃,脈滑數(shù)。治法:清熱解毒涼血,以解毒涼血湯加減,方藥組成:板藍(lán)根、大青葉、生地、紫草、茜草、槐花、白茅根、金銀花、連翹,熱重者加羚羊粉,溝紋舌加元參、麥冬,膿皰明顯者加魚腥草、蒲公英。張教授根據(jù)紅斑皮疹,舌質(zhì)紅赤或絳,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病為“限局性膿皰型銀屑病”中“掌跖膿皰型銀屑病”的觀點(diǎn),同時(shí)借鑒銀屑病血熱為主的辨證特點(diǎn),從“血熱”論治本病?！鹅`樞·痛疽》云:“熱勝則肉腐,肉腐則為膿”,故見膿皰;熱盛則陰傷,故舌見裂紋。在治療中張志禮教授指出本病“血熱證”中的“血熱”雖不同于溫病的“熱入營血”,但溫?zé)岵　巴笭I轉(zhuǎn)氣”的治療原則對本病血熱證有著很好的指導(dǎo)意義。即在使用生地、白茅根等清熱涼血藥物的同時(shí),選用銀花、連翹等具有透熱達(dá)表作用的清瀉氣分毒熱的藥物,能夠更好地驅(qū)除熱邪。涼血注意活血,以免寒涼成瘀。另外,“熱”邪易耗傷陰液,故治療中應(yīng)注意選擇生地、白茅根等既能清熱,又具有養(yǎng)陰、護(hù)陰作用的藥物。2.2下服以熱毒之病主癥:掌跖水皰、膿皰密集,甚則滲出、糜爛,瘙癢較重。舌質(zhì)紅,舌苔黃膩,脈弦滑。治法:清熱解毒除濕,以土槐飲和龍膽瀉肝湯加減,方藥組成:土茯苓、龍膽草、馬齒莧、薏苡仁、黃芩、澤瀉、茵陳、連翹、白鮮皮、敗醬草、生地、車前子,掌跖腫脹者加生白術(shù)、冬瓜皮,瘙癢重者加苦參、地膚子,手掌重者加片姜黃,足跖重者加木瓜、牛膝。張教授強(qiáng)調(diào),雖脾喜燥惡濕,但除濕忌溫燥,以防助熱生毒,故除濕須配合清熱;而清熱又忌苦寒,恐脾胃被傷,濕邪難化。故清熱要配合健脾,以防苦寒直折,更傷脾土,加重濕邪之產(chǎn)生。清熱除濕尚需注意濕與熱的關(guān)系,分清熱重、濕重或是濕熱并重。另外,除濕之藥、熱毒之邪,又都可傷陰,特別是病情遷延者,故本證型亦須固護(hù)陰液。掌跖膿皰病的辨證,從“膿”作為切入點(diǎn),強(qiáng)調(diào)血熱和濕毒,張教授指出這是因?yàn)槠つw損害是所有患者的共同表現(xiàn)。但在臨床使用時(shí),還因患者體質(zhì)的不同,疾病演變的不同,辨證治療也應(yīng)有所不同,應(yīng)特別注意處理好局部辨證與整體辨證的關(guān)系,血熱或濕毒絕非疾病的全部。外用治療要考慮到本病所在掌跖部位表皮較厚,可配合清熱解毒中藥煎水泡洗,選用蒼耳子、地膚子、黃柏、百部、明礬等,水煎浸泡手足,每次10～15min,每日2次,然后外涂軟膏(強(qiáng)調(diào)劑型選擇的重要性)。張教授習(xí)慣將具有不同治療作用的復(fù)方化毒膏、去炎松尿素軟膏、5%～10%黑豆餾油軟膏、5%～10%水楊酸軟膏等配合或混合使用以加強(qiáng)療效。此外,目前認(rèn)為本病的發(fā)病可能與各種感染及金屬致敏有關(guān),因此尋找并去除各種致病因素也十分重要。3以小魚肉消肉湯治療魚充血例1.患者,女,35歲,1996年8月3日初診。1年前雙手掌側(cè),雙足弓處起膿皰,約1周左右膿皰干涸后結(jié)褐色痂,輕度瘙癢且不斷出現(xiàn)新疹,反復(fù)發(fā)作。組織病理檢查診為掌跖膿皰病。曾在外院口服強(qiáng)的松及外用激素軟膏、黑豆餾油軟膏1個月而愈,3個月后病情復(fù)發(fā),又繼續(xù)前法并交替服用激素及雷公藤多甙片等藥物,效果不明顯,病情時(shí)輕時(shí)重,皮疹不斷發(fā)作。來診時(shí)雙手大小魚際、雙足弓處皮膚增厚、角化、脫屑,有多發(fā)性潛在性小膿皰,基底潮紅,瘙癢,口干;舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。診斷:掌跖膿皰病、瘡。辨證:濕毒蘊(yùn)結(jié)肌膚,郁久化熱;立法:除濕,解毒,清熱;處方:銀花10g,連翹10g,白花蛇舌草10g,大青葉30g,板蘭根30g,白茅根30g,生地30g,土茯苓20g,六一散10g(包煎),豬苓10g,薏苡仁20g,白鮮皮20g,苦參10g。7劑,水煎服,每日2次。局部以普連膏加10%黑豆餾油軟膏加恩膚霜等份混合外用,每日2次。二診:膿皰停發(fā),基底潮紅消退,口干及瘙癢緩解,但脫屑較多。原方去銀花、連翹、六一散,加丹參20g、雞血藤20g。服藥14劑后病情已愈,跟蹤追訪1年,未見復(fù)發(fā)。例2.患者,男,64歲,1999年12月30日初診。約1年前雙手掌大小魚際,雙足弓處出現(xiàn)紅斑,其上較密集粟粒大膿皰,可逐漸干涸結(jié)痂,但反復(fù)發(fā)作。曾在外院口服復(fù)方青黛膠囊、雷公藤多甙片等藥物,外用激素軟膏、維生素A霜等,皮疹可以短期改善,不能完全消退。既往身體基本健康。皮科檢查情況:雙手掌大小魚際、雙足弓見炎性紅斑,伴角化、脫屑,紅斑處多發(fā)粟粒大小膿皰,部分干涸,伴輕度瘙癢,心煩急躁,口干苦,小便黃,大便不爽,舌紅,苔黃膩,略有剝脫,脈滑數(shù)。診斷:掌跖膿皰病、瘡。辨證:濕熱毒邪,蘊(yùn)結(jié)肌膚。立法:清熱除濕,解毒涼血,兼以養(yǎng)陰;處方:白茅根30g,板蘭根30g,大青葉30g,生地15g,紫草15g,茜草15g,天花粉15g,元參15g,土茯苓30g,薏苡仁30g,槐花30g,白鮮皮30g,白花蛇舌草30g,龍葵15g,莪術(shù)10g。14劑,水煎服,每日1次。局部外用黃連膏加10%黑豆餾油軟膏加10%水楊酸軟膏等分混合外用,每日2次。服藥14劑后二診膿皰個別新發(fā),炎性紅斑減輕,瘙癢緩解,二便基本正常,舌紅,苔淡黃微膩,略有剝脫,脈滑。原方去