胸部腫瘤課件

胸部腫瘤南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院腫瘤科孫建湘食管癌概述

食管癌是我國常見的惡性腫瘤在消化道惡性腫瘤中僅次于胃癌發(fā)生于食管粘膜上皮絕大多數(shù)為鱗癌、小局部為腺癌流行病學(xué)概況：世界每年新發(fā)食管癌病例約31萬人死亡率：男性>女性；地理分布差異：中國是食管癌死亡率最高的國家，占全球食管癌患者總數(shù)的46.6%發(fā)病年齡多在40歲以上。食管癌高發(fā)區(qū)國外:中亞一帶,非洲,法國北部和中南美洲，如：伊朗黑海地區(qū)：男：165.5/10萬女：195.3/10萬國內(nèi):太行山區(qū),秦嶺地區(qū),閩鄂交界區(qū)以及湖北、山東、江蘇、陜西、內(nèi)蒙、甘肅、新疆等。其中河南林縣居全國之最：發(fā)病率478.87/10萬病因地域、種族比較明顯烈性酒吸煙飲食習(xí)慣：食物過熱、過硬、過快食管疾病：食管炎癥、白斑、賁門失緩和癥等致癌物質(zhì)：亞硝胺〔腌制食物〕、霉菌食管的解剖食管的長度25cm男性約25—30cm女性約23—28cm食管的解剖分段頸段:食管入口至胸骨柄上沿。胸段:胸上段胸中段胸下段腹段

食管的淋巴引流食管的生理狹窄食管入口處(1.4cm)氣管分叉處(1.5-1.7cm)膈食管裂孔處(1.6-1.9cm)病理好發(fā)部位及發(fā)病率早期食管癌：局限于食管粘膜外表〔原位癌〕，未見明現(xiàn)腫塊。1.充血型：多為原位癌

2.糜爛型：原位癌早期浸潤癌各半

3.斑塊型：原位癌1/3，多為早期浸潤癌4.乳頭型：幾乎全部為早期浸潤癌中晚期食管癌髓質(zhì)型：管壁增厚，癌腫浸潤食管壁各層及全周，切面灰白色蕈傘型：向腔內(nèi)生長，如蘑菇狀潰瘍型：癌腫形成潰瘍，深入肌層，阻塞程度較輕?？s窄型〔硬化型〕：環(huán)形生長，較早出現(xiàn)阻塞。病理分型及發(fā)病率髓質(zhì)型癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白色，食管鋇餐：可見腫瘤部位管腔狹窄，粘膜破壞，有不規(guī)那么充盈缺損，近段食管擴(kuò)張蕈傘型

癌腫向腔內(nèi)生長，突出如蘑菇。食管鋇餐：可見偏心性充盈缺損。胃鏡可見突入腔內(nèi)的新生物。潰瘍型癌腫向管壁外生長形成潰瘍，梗阻病癥輕。X線鋇餐：可見龕影?？s窄型癌腫沿管壁環(huán)形生長，造成管腔明顯狹窄，梗阻病癥出現(xiàn)早，程度重，預(yù)后差。食管鋇餐見管狹窄細(xì)胞學(xué)分型鱗癌：90%腺癌：5%其他類型：腺鱗癌、粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌、小細(xì)胞癌、未分化癌、類癌、絨毛膜上皮癌、癌肉瘤。擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移

直接浸潤：最早浸潤粘膜下層，繼而向上下全層浸潤，侵襲臨近器官。淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑，粘膜下淋巴管—區(qū)域淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移：較晚。臨床表現(xiàn)早期病癥：不明顯，無吞咽困難，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感2.食物通過停滯感3.食管內(nèi)異物感一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛中、晚期病癥1.吞咽困難：進(jìn)行性吞咽困難是食管癌的主要病癥。初起時(shí)進(jìn)食固體食物有梗噎感，以后逐漸呈進(jìn)行性加重，甚至流質(zhì)飲食亦不能咽下。2.疼痛和嘔吐：見于嚴(yán)重吞咽困難病例，多將剛進(jìn)食之食物伴同唾液嘔出呈粘液狀。疼痛亦為常見病癥，多位于胸骨后，肩胛間區(qū)，早期多呈間歇性，出現(xiàn)持續(xù)而嚴(yán)重的胸痛或背痛、需用止痛劑止痛者，為晚期腫瘤外侵的征象。3.賁門癌患者可出現(xiàn)便血、貧血。4.體重下降及惡病質(zhì)：因長期吞咽困難，引起營養(yǎng)障礙，體重明顯下降，消瘦明顯。出現(xiàn)惡液質(zhì)是腫瘤晚期的表現(xiàn)。5.鄰近器官受累的病癥：腫瘤侵及鄰近器官可引起相應(yīng)的病癥。外侵病癥：1.侵犯食管外組織－持續(xù)胸背痛2.侵犯喉返神經(jīng)－聲音嘶啞3.壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)－Horner綜合征4.侵入主動(dòng)脈－大嘔血5.侵入氣管－食管氣管瘺診斷臨床表現(xiàn)體檢：一般無陽性體征注意鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大，肝有無腫塊，有無腹水、胸水等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。Ｘ線檢查食管脫落細(xì)胞檢查食管鏡檢查ＣT檢查淋巴結(jié)活檢

對(duì)年齡40歲以上，有吞咽不適和(或)異物感，尤其是進(jìn)行性吞咽困難者，應(yīng)想到本病之可能，必須作食管造影檢查及食管鏡或胃鏡檢查。食管癌和賁門癌的診斷1.局限性粘膜皺襞增粗、斷裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺損4.小的龕影早期X線表現(xiàn)食管癌和賁門癌的診斷1.管腔明顯狹窄，粘膜中斷、破壞2.管壁僵硬，蠕動(dòng)波消失3.較大的充盈缺損4.較大的龕影進(jìn)展期X線表現(xiàn)髓質(zhì)型食管癌潰瘍性食管癌食管癌髓質(zhì)型和狹窄型食管癌腔內(nèi)型食管拉網(wǎng)特點(diǎn)：a.簡便〔可用于普查〕b.早期癌陽性率高90%c.分段拉網(wǎng)●上段〔23-25cm〕●中段〔31-35〕●下段〔40-45cm〕食管鏡檢查目的：了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點(diǎn)：a.直觀b.可以活檢c.早期癌陽性率高80%食管癌CT食管內(nèi)鏡超聲的價(jià)值

是近幾年比較推薦的檢查方法。判斷食管癌侵犯深度的準(zhǔn)確率高〔89%~100%〕。對(duì)食管旁淋已結(jié)腫大的陽性率大于CT和MRI。早期(無吞咽困難者)1.食管炎2.食管憩室3.食管靜脈曲張鑒別診斷進(jìn)展期(有吞咽困難者)賁門失緩和癥食管良性狹窄食管良性腫瘤鑒別診斷最新出版的食管癌的國際TNM分期標(biāo)準(zhǔn)〔2021第七版〕

原發(fā)腫瘤〔T〕分期

Tx原發(fā)腫瘤不能確定

T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis原位癌或高度不典型增生

T腫瘤侵及粘膜固有層及黏膜下層

T1a腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜肌層

T1b腫瘤侵及粘膜下層

T2腫瘤侵及固有肌層

T3腫瘤侵及纖維膜

T腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)

T4a腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌、鄰近腹膜

T4b腫瘤侵及其他鄰近器官，如：主動(dòng)脈、椎體、氣管

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔N〕分期*

Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法確定

N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N11~2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N23~6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3>6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〔M〕分期#

Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法確定

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

食管癌TNM分期〔UICC2021版〕

0期

TisN0M0

Ia期

T1N0M0

Ib期

T2N0M0

IIa期

T3N0M0

IIb期

T1-2N1M0

IIIa期

T4aN0M0,T3N1M0,T1-2N2M0

IIIb期

T3-N2M0

IIIc期

T4aN1-2M0，T4bNanyM0,TanyN3M0

IV期

TanyNanyM1

治療

手術(shù)治療Operativetherapy放射治療Radiotherapy化學(xué)治療Chemotherapy其他Others手術(shù)適應(yīng)證經(jīng)確診為較早期的食管或賁門癌，及局部三期食管下段癌，病變長長在5cm之內(nèi)，一般情況尚好，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并無心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害或其他的手術(shù)禁忌癥者，應(yīng)積極爭取手術(shù)治療，對(duì)70歲以上高齡者那么更應(yīng)嚴(yán)格選擇。根治性放療姑息性放療放射治療體外照射腔內(nèi)照射術(shù)前放療術(shù)后放療放射治療照射方法放射治療術(shù)前照射：提高手術(shù)切除率，減少術(shù)中癌的播散，放療后2~3周再作手術(shù)。術(shù)后照射：術(shù)中切除不完全病變，術(shù)后3~6周開始。單純放療：禁忌手術(shù)而癌病變不長，一般情況尚好。頸段、胸上段食管癌：多采用放射治療。輔助化療食管癌和賁門的新輔助化療術(shù)后化療同期放化療術(shù)后化療常用方案

DF方案DDP30mg/mivpd1-25-FU500mg/mivpd1-5

BVD方案NP方案DDP30mg/mivpd1-2NVB30mg/mivd1,5同期放化療

放化療同時(shí)進(jìn)行理論上可以兼顧腫瘤局部和可能存在的微轉(zhuǎn)移灶；

具有增加腫瘤細(xì)胞對(duì)放療之敏感性的作用，同期使用可加強(qiáng)局部控制的力度，減少放療劑量以降低毒副反響，提高治療的依從性和療效。

其他治療1.食管癌的內(nèi)鏡治療2.食管癌的介入治療

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)食管球囊成形術(shù)食管內(nèi)支架置入術(shù)治療展望

綜上所述，對(duì)食管癌的治療已由原先單純依賴手術(shù)或放療的傳統(tǒng)模式逐步演變?yōu)楦鶕?jù)患者的全身狀況和腫瘤分期選擇最為適宜的治療手段，并依靠多種方式的綜合治療以加強(qiáng)對(duì)腫瘤局部的控制，減少復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量，并爭取使患者的長期生存獲得改善。原發(fā)性支氣管肺癌【概述】原發(fā)性支氣管肺癌Primarybronchogeniccarcinoma〔簡稱肺癌Lungcarcinoma〕是指起源于支氣管粘膜上皮和腺上皮和肺泡上皮的惡性腫瘤。其發(fā)病率在很多國家都呈上升趨勢(shì)。WHO2000年報(bào)告1997年全世界死于肺癌的占惡性腫瘤死亡原因的第一位，城市和礦區(qū)高于農(nóng)村。早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療是提高治愈率的關(guān)鍵。肺的形態(tài)及分葉肺的位置和形態(tài)肺裂及肺的分葉肺裂的體表投影斜裂(第3、4胸椎棘突外測(cè)2.5cm稍下方至鎖骨中線和第6肋相交點(diǎn)的連線)水平裂(右肺前緣與第四肋軟骨交界處的水平線至腋中線,相當(dāng)于與第四肋前半走向一致)肺的解剖肺內(nèi)管道及肺段支氣管肺動(dòng)脈肺靜脈主支氣管及其分支肺葉支氣管肺段支氣管其它分支【病因和發(fā)病機(jī)制】一、吸煙：二、環(huán)境污染三、電離幅射四、其他因素【病理和分類】一、按解剖部位分類〔一〕中央型肺癌段支氣管至主支氣管的癌腫，約占3/4，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌較多見。〔二〕周圍型肺癌段支氣管以下肺癌的生長方式:一向管腔內(nèi)生長二沿管壁生長三向管腔外生長生長方式：正常支氣管向管腔內(nèi)生長

沿管壁生長向管腔外生長按組織學(xué)分類(一)鱗狀上皮細(xì)胞癌(簡稱鱗癌)(二)小細(xì)胞未分化癌(簡稱小細(xì)胞癌)(三)大細(xì)胞未分化癌(大細(xì)胞癌)(四)腺癌〔五〕腺鱗癌〔六〕類癌〔七〕支氣管唾液腺癌〔八〕多形性癌〔一〕鱗狀上皮細(xì)胞癌(簡稱鱗癌)

是最常見的類型.多見于老年男性，與吸煙關(guān)系密切。以中央型多見，多向管腔內(nèi)生長。癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫。鱗癌生長緩慢，轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)切除的時(shí)機(jī)相對(duì)多；但對(duì)放射治療、化學(xué)藥物治療不敏感。

(二)小細(xì)胞未分化癌(簡稱小細(xì)胞癌)

是肺癌中惡性程度最高的一種，患者年齡較輕，多在40-50歲左右，多有吸煙史。多發(fā)生于肺門附近的大支氣管，癌細(xì)胞生長快，侵襲力強(qiáng)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早.放療化療均敏感。具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，可引起副癌綜合征。(三)大細(xì)胞未分化癌(大細(xì)胞癌)

可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。大細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚，手術(shù)切除時(shí)機(jī)較大。

(四)腺癌

女性多見，與吸煙關(guān)系不大，多生長在肺邊緣，多呈周圍型。傾向于管外生長，常在肺邊緣部形成直徑2一4cm的腫塊。

腺癌血管豐富，故局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早。易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。

細(xì)支氣管-肺泡癌(簡稱肺泡癌)是腺癌的--個(gè)亞型.表現(xiàn)有結(jié)節(jié)型與彌漫型【臨床表現(xiàn)】一、由原發(fā)腫瘤引起的病癥二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的病癥三、由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的病癥四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)一、由原發(fā)腫瘤引起的病癥(一)咳嗽(二)咯血持續(xù)痰中帶血(三)喘鳴(四)胸悶、氣急(五)體重下降(六)發(fā)熱肺癌患者痰中帶血二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的病癥(一)胸痛侵犯胸膜、肋骨和胸壁(二)呼吸困難(三)咽下困難癌腫侵犯或壓迫食管(四)聲音嘶啞癌腫直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)腫大后壓迫喉返神經(jīng)(五)上腔靜脈阻塞綜合征癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈。(六)Horner綜合征

位于肺尖部的肺癌稱肺上溝癌，壓迫頸部交感神經(jīng)。引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗，感覺異常。上腔靜脈阻塞綜合征Horner綜合征病側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部胸壁出汗少。三、癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的病癥〔一〕肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)〔二〕轉(zhuǎn)移至骨骼〔三〕轉(zhuǎn)移至肝〔四〕肺癌轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)肺癌腦轉(zhuǎn)移肺癌胸壁轉(zhuǎn)移四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)〔副癌綜合征〕。1.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病杵狀指(趾)2·男性乳房發(fā)育促性腺激素3.Cushing綜合征促腎上腺皮質(zhì)激素樣物4·稀釋性低鈉血癥抗利尿激素5·神經(jīng)肌肉綜合征6·高血鈣癥肺癌的肺外表現(xiàn)：分泌促性腺激素引起男性乳房發(fā)育Cushing綜合征【診斷】

肺癌的治療效果取決于肺癌的早期診斷。【影像學(xué)及其他檢查】一、胸部X線檢查二、電子計(jì)算機(jī)體層掃描CT的優(yōu)點(diǎn)在于能發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能顯示的解剖結(jié)構(gòu)；

(一)中央型肺癌以下圖右上葉不張上圖阻塞性肺炎(二)周圍型肺癌

周圍型肺癌并肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔三〕細(xì)支氣管-肺泡癌

有兩種類型的表現(xiàn)。結(jié)節(jié)型與彌漫型結(jié)節(jié)型與周圍型肺癌的圓型病灶不易鑒別。三、磁共振四、痰脫落細(xì)胞檢查五、纖維支氣管鏡檢查六、開胸手術(shù)探查七、轉(zhuǎn)移灶活檢對(duì)轉(zhuǎn)移病灶施行活檢，如肝、淋巴結(jié)、骨骼或骨髓等。腫瘤累及胸膜時(shí)胸腔穿刺結(jié)合胸膜活檢可提高臨床確診率。七、其他檢查癌相關(guān)抗原，如癌胚抗原〔CEA〕腫瘤細(xì)胞生長因子〔TSGF〕八、胸水化驗(yàn)胸水中查到癌細(xì)胞可確診?！捐b別診斷】

1、周圍型肺癌與肺結(jié)核球的鑒別2、中心型肺癌與肺門淋巴結(jié)結(jié)核3、急性粟粒性肺結(jié)核與彌漫性肺泡癌4、細(xì)菌性肺炎與癌性阻塞性肺炎5、肺膿腫與癌性空洞繼發(fā)感染

肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)隱性肺癌TxNoMo0期Tis原位癌I期T1N0M0T2N0H0Ⅱ期T1N1MoT2N1N0Ⅲa期T3N0M0T3N1M0T1～3N2M0Ⅲb期任何TN3M0；T4任何N，M。Ⅳ期任何T任何NM1

小細(xì)胞肺癌分期目前多采用美國退伍軍人醫(yī)院制定的分期法：1.局限期：2.廣泛期：【治療】一、手術(shù)治療二、化學(xué)藥物治療〔化療〕三、放射治療〔放療〕四、局部治療五、生物治療六、中醫(yī)中藥治療非小細(xì)胞肺癌治療原那么：

1，早期患者以手術(shù)為主

2，可切除的局部晚期〔Ⅲa〕患者可采取新輔助化療+手術(shù)治療±放療

3，不可切除的局部晚期〔Ⅲb〕患者可采取化療與放療聯(lián)合治療

4，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者以姑息治療為主

小細(xì)胞肺癌的治療原那么：

以化療為主，輔以手術(shù)和〔或〕放療；

化療指征:1.小細(xì)胞肺癌;2.非小細(xì)胞肺癌失去手術(shù)放療時(shí)機(jī)的緩解化療;3.手術(shù)后的輔助化療或播散性非小細(xì)胞肺癌的聯(lián)合化療。肺癌的放射治療

一)治療原那么放療對(duì)小細(xì)胞癌最正確，鱗狀細(xì)胞癌次之，腺癌最差。但小細(xì)胞癌容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，故多采用大面積不規(guī)那么野照射，照射區(qū)應(yīng)包括原發(fā)灶、縱隔雙側(cè)鎖骨上區(qū)、甚至肝腦等部位，同時(shí)要輔以藥物治療。鱗狀細(xì)胞癌對(duì)射線有中等度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉(zhuǎn)移相對(duì)較慢，故多用根治治療。腺癌對(duì)射線敏感性差，且容易血道轉(zhuǎn)移，故較少采用單純放射治療。腫瘤對(duì)射線的敏感性除受病理類型的影響外，尚受腫瘤的大小、瘤細(xì)胞分化程度、瘤體細(xì)胞群的構(gòu)成比例、腫瘤床的情況等多種因素的影響，所以制訂放療方案前應(yīng)仔細(xì)分析，全面權(quán)衡利弊，不能輕易下結(jié)論。

〔二)放射并發(fā)癥較多，甚至引起局部功能喪失；對(duì)于晚期腫瘤患者，放射治療效果并不完好。同時(shí)病人體質(zhì)較差，年齡偏大不適合放療。

(三)放療的適應(yīng)征根據(jù)治療的目的分為根治治療、姑息治療、術(shù)前放療、術(shù)后放療及腔內(nèi)放療等。

放射治療〔放療〕1.根治性放療:病灶局限因解剖原因不便手術(shù)或病人不愿手術(shù)者;假設(shè)輔以化療那么可提高療效.2.姑息性放療:抑制腫瘤開展,延遲腫瘤擴(kuò)散和緩解病癥,對(duì)控制骨轉(zhuǎn)移性疼痛.脊髓壓迫.上腔